不同血液凈化模式治療糖尿病性乳酸性酸中毒的臨床觀察

郭軼男

不同血液凈化模式治療糖尿病性乳酸性酸中毒的臨床觀察

郭軼男

目的評價不同血液凈化模式治療糖尿病性乳酸性酸中毒的療效。方法對36例糖尿病乳酸性酸中毒的患者在常規治療的基礎上, 應用三種不同的血液凈化模式(間歇性血液透析、連續性血液濾過、連續性血液濾過+血液灌流)進行治療, 隨機將患者分成三組：血液透析(IHD)組、連續性血液濾過(CVVH)組、連續性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組。觀察治療前后血乳酸、pH值、血色素情況。結果連續性血液濾過(CVVH)組、連續性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組較間歇性血液透析(IHD)組的血乳酸下降明顯、pH值改善更迅速(12 h即達正常), 但CVVH+HP組較IHD組和CVVH組24 h時血色素下降明顯, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論三種血液凈化模式中, 連續性血液濾過治療糖尿病性乳酸性酸中毒療效最佳。

糖尿病乳酸性酸中毒；血液透析；連續性血液濾過；血液灌流

糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)是不同原因引起血乳酸持續增高達5 mmol/L以上和pH減低的異常生化改變所致的臨床綜合癥, 而血液凈化療法已成為治療重癥乳酸酸中毒患者的有效方法, 作者分別應用間歇性血液透析、連續性血液濾過、連續性血液濾過+血液灌流三種方法治療糖尿病乳酸性酸中毒, 觀察其療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU于2009年6月～2014年5月收治的36例糖尿病性乳酸性酸中毒患者, 基礎病均為2型糖尿病, 病程6個月～20年, 發病前均曾口服雙胍類降糖藥或中藥(成分不詳), 隨機將患者分成三組：血液透析(IHD)組、連續性血液濾過(CVVH)組、連續性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組。三組性別、年齡及APACHEⅡ評分及GCS評分兩兩相比差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。三組臨床資料見表1。本研究經醫院倫理委員會審查批準, 入選患者或其家屬知曉病情并已簽署知情同意書。

表1 三組患者臨床資料(n,±s)

表1 三組患者臨床資料(n,±s)

注：三組比較, P＞0.05

項目 IHD(n=12) CVVH(n=12) CVVH+HP(n=12)性別(男/女) 8/4 7/5 8/4年齡(歲) 71.0±10.5 72.0±12.5 73.0±8.6 APACHEⅡ評分 20.6±3.5 22.5±2.4 23.1±3.2 GCS評分 8.3±3.5 7.5±2.8 7.3±3.8

1.2 臨床表現36例患者以精神萎靡、嗜睡、昏迷、惡心、嘔吐為臨床表現, 有的出現換氣過度、脫水、少尿、休克。深昏迷8例, 淺昏迷14例, 余14例表現為煩躁或淡漠；10例患者出現休克；14例出現呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸；9例出現急性腎損傷或慢性腎功能不全急性加重。

1.3 實驗室檢查 糖尿病性乳酸性酸中毒診斷標準: 血乳酸≥5 mmol/L, 動脈血pH≤7.35, HCO3-≤10 mmol/L, 有糖尿病史或符合糖尿病診斷標準, 血酮體一般不升高[1］。36例患者血乳酸5～10 mmol/L8例,10～15 mmol/L18例, >15 mmol/L10例, 所有患者動脈血pH6.72～7.21,9例血pH在7.0以下；陰離子間隙28～46 mmol/L。

1.4 治療方法 一般治療：心電監護、維持水電解質平衡、應用5％ 碳酸氫鈉糾正酸中毒等,14例需要氣管插管并機械通氣。所有患者接受血液凈化治療, 分為IHD組、CVVH組、CVVH+HP組。①使用設備：透析機：德國費森尤斯公司生產的4008B透析機, 德國GAMBRO公司生產的Polyflux6LR透析器。血濾機：百特公司生產的Aquarius血液凈化治療儀,濾器為Renaflo Ⅱ血液濾過器、型號HF1200。灌流器為愛爾一次性使用血液灌流器、型號YTS-180。②使用方法：IHD：每日行床旁常規間歇性血液透析治療4 h, 應用碳酸氫鹽透析液, 透析液流速500 ml/min, 血流量180～250 ml/min。CVVH：每日行連續性靜脈-靜脈血液濾過治療24 h/d, 應用置換液參考季大璽等配方, 并根據患者的實際情況調整電解質, 置換液速度2 L/h, 血流速度160～200 ml/min。CVVH+HP：將血濾器與灌流器串聯使用, 每日聯合使用2 h后撤除灌流器,繼續CVVH治療至24 h/d。③血管通路及抗凝方式：所有患者均采取股靜脈置管、靜脈肝素抗凝, 監測ACT, 根據目標ACT(180-250 S)調整肝素劑量。

1.5 觀察指標 治療前后定期復查患者血氣, 每日化驗血常規及生化等, 連續治療至患者指標恢復正常。

1.6 統計學方法 所有數據應用SPSS13.0醫用統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療前三組患者的血乳酸、pH值、血紅蛋白的水平兩兩間相比差異無統計學意義(P＞0.05)。治療期間, 三組患者血乳酸水平均呈下降趨勢, 其中CVVH組和CVVH+HP組在治療12、24、48、72 h時均較IHD組明顯下降(P＜0.05)。治療期間, 三組患者pH值均改善, 其中CVVH組和CVVH+HP組改善更迅速,12 h即達到pH值正常范圍, 且與IHD組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。治療期間, 三組患者血紅蛋白呈下降趨勢, 其中以CVVH+HP組下降明顯,24 h時較IHD組和CVVH組明顯下降(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間點血乳酸、pH值、血紅蛋白變化情況(±s)

表2 三組患者不同時間點血乳酸、pH值、血紅蛋白變化情況(±s)

注：治療12、24、48、72 h時CVVH組和CVVH+HP組分別與IHD組比較,aP＜0.05；治療24 h時CVVH+HP組分別與IHD組和CVVH組比較,bP＜0.05

時間 組別 例數 Lac(mmol/L) pH Hb(g/L) 0 h IHD組 12 10.68±1.32 7.06±1.69 107±4.6 CVVH組 12 10.87±1.37 7.04±1.38 106±5.1 CVVH+HP組 12 10.56±1.32 7.09±0.79 106±5.712 h IHD組 12 10.13±1.16 7.21±0.11 105±4.3 CVVH組 12 8.64±1.07a 7.35±0.07a 101±6.5 CVVH+HP組 12 8.68±1.12a 7.35±0.08a 101±4.524 h IHD組 12 9.25±0.93 7.36±0.07 103±3.6 CVVH組 12 6.41±0.87a 7.40±0.03 98±6.6 CVVH+HP組 12 6.30±0.96a 7.40±0.04 93±5.8b48 h IHD組 12 7.69±0.84 7.37±0.05 102±3.3 CVVH組 12 4.99±0.76a 7.39±0.04 96±5.5 CVVH+HP組 12 5.18±0.78a 7.40±0.02 90±5.372 h IHD組 12 6.67±1.05 7.39±0.05 100±2.6 CVVH組 12 3.52±0.39a 7.39±0.04 94±4.8 CVVH+HP組 12 3.91±0.71a 7.39±0.02 87±5.7

3 討論

DLA的發病原因有兩種：①產生乳酸過多：糖尿病合并心、肺、肝、腎臟疾病或存在糖代謝障礙造成組織器官缺氧, 引起乳酸生成增加。②乳酸清除不足：糖尿病性合并感染等急性并發癥, 造成乳酸堆積, 誘發乳酸性酸中毒；肝腎功能障礙影響乳酸清除；雙胍類降糖藥使用不當抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸, 使乳酸清除障礙。乳酸是一種相對分子質量在90以下的小分子物質[2］, 生理狀態下在機體內主要以離子狀態存在, 易通過血濾器而被有效清除。而有許多臨床研究證實：無論是普通的血液透析還是連續性床旁血液濾過, 已經成為常用的治療重度乳酸性酸中毒的方法[3］。而本研究結果顯示：CVVH較IHD治療使血乳酸下降、血pH升高的速度快而平穩, 與國內外研究結果一致：發現在搶救乳酸酸中毒患者時, 連續性血液濾過的搶救效果最好, 改善患者預后方面優于間斷血液透析[4］。分析其機理包括兩個方面：①直接清除機體內蓄積的乳酸, 減輕乳酸酸中毒的程度。②通過對流交換, 排出體內過多的葡萄糖、電解質、H+, 盡快穩定患者的內環境[5,6］, 同時清除體內的炎癥介質,改善微循環, 糾正組織缺氧[7］。組織缺氧糾正, 乳酸生成減少, 并使肝臟清除乳酸的能力增強, 有利于病情的恢復。因此, 連續性血液濾過能更符合生理特性, 快速而平穩改善內環境, 并能直接清除血乳酸, 是值得作為首選的搶救治療措施。眾所周知, 血液灌流在藥物中毒方面顯示出重要的作用,糖尿病乳酸酸中毒的患者許多都服用雙胍類降糖藥或其他不明中藥, 藥物過量或不當也會造成乳酸清除障礙, 是否能在血液濾過的同時加用血液灌流協助清除乳酸及藥物是聯合治療的初衷。但結果顯示：聯合治療在乳酸清除及內環境改善方面比單獨CVVH治療并無明顯優勢, 相反, 由于每日同時使用血濾器和灌流器, 造成紅細胞損失增加, 患者貧血明顯,差異有統計學意義(P<0.05), 因此聯合治療不予推薦。盡早在常規治療基礎上采取持續床旁血液濾過治療糖尿病乳酸酸中毒, 提高患者的救治率、改善預后, 值得推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.101

2014-10-20］

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