鼻內窺鏡下鼻中隔嵴狀突、棘狀突局部矯正術療效分析

陳春霞 霍秀紅

鼻內窺鏡下鼻中隔嵴狀突、棘狀突局部矯正術療效分析

陳春霞 霍秀紅

目的探討鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術的臨床療效和應用價值。方法106例鼻中隔單純嵴狀突、棘狀突的局部偏曲患者隨機分為兩組, A組為局部矯正組, B組為傳統手術組, 分別施行鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術和傳統的鼻中隔黏膜下切除術, 觀察其療效、并發癥及術中、術后情況,隨訪6～18個月。結果全部病例切口一期愈合, 鼻中隔恢復平直, 無一例出現鼻中隔血腫、膿腫、穿孔等并發癥, 但局部矯正組在出血量、手術時間、術后疼痛方面優于傳統手術組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。結論鼻中隔局部矯正術在出血量、手術時間、術后疼痛方面具有優勢。

鼻中隔偏曲；內窺鏡；矯正術

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一側或兩側, 或局部有突起,并引起鼻腔功能障礙和鼻塞、鼻出血和頭痛等癥狀。鼻中隔偏曲的臨床類型多變, 常見的有“C”型, “S”型, 棘狀突、嵴狀突等。針對鼻中隔偏曲, 臨床有很多種術式, 傳統的手術方式是鼻中隔黏膜下切除術, 自從鼻內窺鏡問世后, 出現了鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術, 鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術, 鼻中隔成形術, 鼻中隔三線減張術等, 對于單純的鼻中隔棘狀突、嵴狀突, 以上術式都可以將之矯正平直。從本院2008～2012年來診的患者中, 篩選出鼻中隔偏曲類型為單純嵴狀突、棘狀突的局部偏曲患者106例, 隨機分為兩組, 分別施行鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術和傳統的鼻中隔黏膜下切除術, 比較其手術效果及術中和術后情況, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料106例患者中, 男70例, 女36例, 接受手術時年齡18～48歲, 平均年齡32.6歲, 病史6個月～8年, 癥狀主要為頭痛、反復鼻出血, 部分患者有鼻塞、流涕癥狀。106例患者中, 均為鼻中隔整體居中、平直, 而局部有突起,形成嵴狀突、棘狀突, 并壓迫中鼻甲或下鼻甲。其中嵴狀突50例, 棘狀突56例,3例同時有嵴狀突伴有棘狀突。術前常規CT檢查, 排除鼻竇炎, 合并肥厚性鼻炎者43例, 泡狀中鼻甲5例, 同期分別行下鼻甲部分切除術和泡狀中鼻甲外側壁切除術。106例患者隨機分為兩組, A組為局部矯正組, B組為傳統手術組, 兩組手術均在鼻內鏡直視下完成。A組64例, 男38例, 女26例, 年齡18～47歲, 平均年齡33.5歲, 病程1～8年, 平均病程5.2 年, B組42例, 男24例, 女18例, 年齡19～48歲, 平均年齡34.5歲, 病程19～48年, 平均病程5.1年。

1.2 手術方法 所有患者均在局部麻醉下完成手術。A組(局部矯正組)：采用鼻中隔嵴(棘)狀突局部矯正術, 步驟如下：充分收縮鼻腔黏膜, 沿嵴狀突、棘狀突之尖峰處由后向前切開黏骨膜或黏軟骨膜, 并超過嵴(棘)狀突少許, 分別向上、向下剝離黏骨膜或黏軟骨膜, 充分暴露嵴(棘)狀突黏骨膜或黏軟骨膜, 不分離對側黏骨膜或黏軟骨膜, 嵴(棘)狀突的軟骨部分用軟骨刀或燕尾鑿由前向后切除突出部分直至平直, 骨性部分用咬骨鉗咬除, 或平鑿、燕尾鑿鑿除、修平,有時在鑿除嵴(棘)狀突時嵴(棘)狀突會與對側黏骨膜或黏軟骨膜分離, 則用剝離子順勢將嵴(棘)狀突向偏曲側撥動,使之與對側黏骨膜或黏軟骨膜完全分離后將之取出。矯正滿意后復位黏骨膜或黏軟骨膜, 重疊的部分做適當修整, 明膠海綿貼敷切口處, 適當填塞術側鼻腔, 對側鼻腔不做填塞。

B組(傳統手術組)：采用鼻中隔黏膜下切除術, 步驟如下：在鼻中隔左側鼻閾處做“L”型切口, 切開同側的黏軟骨膜和上頜骨鼻嵴及鼻腔底的黏軟骨膜, 剝離子分離黏軟骨膜及黏骨膜, 軟骨刀在原切口之后約2 mm處縱形切開鼻中隔軟骨, 經軟骨切口分離對側黏軟骨膜及黏骨膜, 旋轉刀沿軟骨切口上端與鼻梁平行推向后上達篩骨垂直板處向后下達犁骨再向前拉回, 將鼻中隔軟骨大部分切除, 用鼻中隔咬骨鉗或燕尾鑿將剩余的偏曲軟骨、犁骨、上頜骨鼻嵴、篩骨垂直板的骨嵴去除。矯正滿意后復位黏軟骨膜、黏骨膜, 雙側鼻腔均勻填塞。

兩組均在在術后1、2周復查清理鼻腔, 發現有粘連給予及時分離處理。

1.3 統計學方法 所有數據應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均一次手術成功, 切口一期愈合, 鼻中隔基本恢復平直, 對中、下鼻甲的壓迫解除, 頭痛、鼻出血等癥狀消失。無一例出現鼻中隔血腫、膿腫、鼻中隔穿孔及外鼻畸形。兩組在出血量、術后疼痛、手術平均時間方面進行比較,差異均有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

表1 不同術式鼻中隔偏曲患者術中及術后情況分析(±s, n)

表1 不同術式鼻中隔偏曲患者術中及術后情況分析(±s, n)

組別 例數 出血量(ml) 手術時間(min) 術后疼痛A組(局部矯正組) 64 33.8±3.75 33.8±7.39 28 B組(傳統手術組) 42 42.1±6.26 43.8±9.87 28 t/χ2 8.550 5.948 5.344 P <0.0001 <0.0001 0.029

3 討論

從骨的生長發育角度來看, 顱骨完成發育較早, 而鼻中隔軟骨發育完成較晚, 當額骨、上頜骨、顎骨發育完成時, 鼻中隔軟骨還在生長, 組成鼻中隔的軟骨與骨質因發育不均衡而形成鼻中隔偏曲[1］。鼻中隔偏曲可表現為多種形式：“C”型偏曲, “S”型偏曲, 棘狀突、嵴狀突等。在臨床中有許多患者鼻中隔偏曲類型為單純的嵴狀突或棘狀突局部偏曲, 而整體平直, 其棘狀突或嵴狀突與中鼻甲或下鼻甲接觸而引起黏膜接觸點頭痛[2］。有研究表明, 在正常結構中, 鼻腔50％～77％的氣流主要由總鼻道流過, 鼻閾處產生的阻力占鼻腔總鼻阻力的50％～65％[3］, 鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大均可通過改變鼻腔體積及橫截面積而影響鼻阻力, 通過矯正偏曲的鼻中隔, 狹窄側的鼻阻力降低, 寬敞側鼻阻力雖然增高但患者主觀感覺較術前好轉[4］。鼻中隔矯正有傳統的鼻中隔黏膜下切除術,鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術, 鼻中隔成形術及鼻中隔三線減張術, 與傳統的鼻中隔黏膜下切除術相比, 鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術有以下優點:①傳統的鼻中隔黏膜下切除術[5］, 因鼻腔孔小洞深, 無法清除直視, 手術有一定的盲目性, 鼻內鏡直視下手術, 視野清晰, 操作方便, 能充分暴露棘狀突或嵴狀突, 有利于手術操作, 傳統的鼻中隔黏膜下切除術, 切除的鼻中隔支架過多, 易造成鼻中隔擺動、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等,而單純的鼻中隔棘狀突或嵴狀突, 鼻中隔整體平直的患者, 其鼻中隔只是局部偏曲, 傳統的鼻中隔矯正術切除過多的軟骨支架實為可惜, 針對單純的鼻中隔棘狀突或嵴狀突, 在鼻內鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正術, 即僅在局部偏曲前做切口,或在棘(嵴)狀突表面做自前向后切口, 去除偏曲的中隔支架,對側黏骨膜保留完整, 可以達到矯正鼻中隔局部異常(偏曲)的目的[6］, 經觀察其術后鼻中隔矯正情況與傳統的鼻中隔矯正術無差別, 鼻中隔都可以恢復平直。鼻中隔局部矯正術在鼻內鏡直視下操作, 直觀、精細、視野清晰, 僅對棘(嵴)狀突處進行鑿除、削平, 最大限度保留了鼻中隔支架。②鼻內鏡下鼻中隔局部矯正術, 由于多數情況下不需分離對側黏軟骨膜及黏骨膜, 節省了手術時間, 平均時間在30 min左右, 如果減去鼻腔表面麻醉的時間, 手術時間大多少于30 min, 患者易于耐受, 局麻下就可以完成手術。③鼻內鏡直視下視野清晰, 手術操作精確, 避免了傳統手術操作時的盲目性, 術中出血量明顯少于傳統手術, 經檢驗兩種手術出血量差異具有統計學意義(P＜0.05)。④鼻內鏡下鼻中隔局部矯正術, 由于多數情況下不需分離對側黏骨膜, 減少了對側黏骨膜的損傷, 而且多數情況下不需填塞對側鼻腔, 切口側鼻腔可以僅做微填塞,手術后患者頭痛發生率比傳統的鼻中隔黏膜下切除術有明顯下降, 頭痛程度亦明顯減輕, 經檢驗兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術手術效果同傳統的鼻中隔黏膜下切除術無差別, 與傳統手術相比, 鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術視野清晰, 手術操作精確, 出血量少, 手術時間縮短, 術后頭痛反應輕。

綜上所述, 針對單純鼻中隔棘(嵴)狀突的鼻中隔偏曲患者, 鼻內窺鏡下鼻中隔局部矯正術是可取的, 具有較好的臨床價值。但是, 對于鼻中隔整體弧形偏曲的患者, 不適宜做局部矯正, 可以選擇鼻中隔成形術、鼻中隔三線減張術等術式。

[1]韓德民, 王彤, 臧洪瑞. 三線減張鼻中隔矯正手術.中國醫學文摘：耳鼻咽喉科學,2009(24):103-105.

[2]樓正才, 樓放毅, 吳亦, 等. 黏膜接觸點頭痛與鼻解剖變異的關系分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，45(1):68-70.

[3]劉迎曦, 于申, 孫秀珍, 等.鼻腔結構形態對鼻腔氣流的影響.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11):846-849.

[4]馬赟, 劉翔, 鄒華, 等.鼻中隔偏曲患者術后鼻阻力變化的研究.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,12(20):639-641.

[5]趙守琴, 周兵, 劉華超.鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術.耳鼻咽喉頭頸外科,1995(1):18-20.

[6]韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社,2001:140-144.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.031

2014-10-21］

455000 安陽市第二人民醫院耳鼻喉科(陳春霞)；安陽市職業技術學院醫藥衛生學院(霍秀紅)