聶惠民教授治療抑郁癥的臨證經驗

張秋霞 楊亦龍 王雅麗 路廣林 郭 華 趙 暉

(1首都醫科大學中醫藥學院，北京，100069;2北京中醫藥大學期刊中心，北京，100029;3北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

抑郁癥是嚴重的情感障礙性精神疾病。女性發病率是男性的2～4倍。生活、工作壓力的不斷增加，在一定程度上又促進了抑郁癥發病率的提升[1]。世界衛生組織估計全球約有抑郁癥患者3.4億，抑郁癥終生患病率高達6.1%～9.5%。到2020年將僅次于缺血性心臟病居第二位，占全部疾病總負擔的5.7%[2]。根據在北京召開的世界精神病協會年會上發表的數字，抑郁癥已成為“二十一世紀的流行病”。

中醫藥在抑郁癥的防治，特別是在抑郁癥的癥狀改善方面具有療效穩定、作用持久、不良反應小等優勢[3]。聶惠民教授是國家級名老中醫，國家第二、三、四批名老中醫學術繼承人指導老師，曾任北京中醫藥大學傷寒教研室主任，享受國務院特殊津貼。聶老現承擔北京市中醫藥管理局“3+3”名醫傳承工作站及國家中醫藥管理局聶惠民名老中醫傳承工作室的工作。聶老從醫50余年來，治學嚴謹，醫理純熟，醫術精湛，醫德高尚。聶老臨床上善于治療抑郁癥，作為全國老中醫藥專家聶惠民教授的學術繼承人，我們對聶老從2008年9月至2011年9月期間在北京市朝陽區國醫堂中醫院治療的30例抑郁癥(其他醫院明確診斷)患者的用藥規律進行統計分析，結果發現30例抑郁患者聶老使用的中藥有69味。

30例患者中用藥頻次在15次以上的中藥有12味，結果見表1。

30例患者中用藥頻次在10次以上的中藥有12味，結果見表2。

表1 用藥15次以上的中藥及頻次

表2 用藥10次以上的中藥及頻次

30例患者中用藥頻次在10次以下的中藥有45味，結果見表3。

表3 用藥10次以下的中藥及頻次

說明:聶老臨床善于運用經方治療疑難雜病，藥物少而用量輕，療效顯著。此統計結果涉及的藥物多達100味，原因在于到聶老處就診的患者病情復雜，往往不是單一的疾病。很多的抑郁癥患者，往往有慢性胃炎、胃潰瘍、結節性甲狀腺腫大、冠心病等疾病，且大多服用過抗抑郁癥的西藥如瑞美隆、百憂解等。很多外地患者慕名前來就診，聶老考慮到其路途辛苦，所以盡可能在一個方子中解決患者的所有痛苦。為了實事求是的反映聶老的學術思想，本次統計的30例抑郁癥患者的用藥都為初診處方，方中的藥物未作任何的加減處理。很多的抑郁癥患者避諱醫生給自己診斷為抑郁癥，往往以其他癥狀作為主訴，我們統計的30例患者病歷記載明確診斷為抑郁癥。

按語:聶老根據多年的臨床經驗創立的解郁安神湯對抑郁癥有較好的療效。解郁安神湯是以柴胡加龍骨牡蠣湯與酸棗仁湯合方進行加減化裁而成的。柴胡加龍骨牡蠣湯中的柴胡辛苦微寒，疏利肝膽經之邪熱，黃芩苦寒，清瀉少陽膽腑之邪熱。臨床上大部分抑郁患者和情志因素關系密切。肝的生理特性是喜條達而惡抑郁。情志內傷，最易傷肝，導致肝氣郁滯，所以疏肝是治療抑郁、失眠不可缺少的一個環節。肝與膽互為表里，治療肝郁的同時，應考慮到肝郁最易化火，導致與它相表里的膽腑邪熱內盛，治療時就應肝膽并治，經腑并治，使氣郁條達，樞機和暢。柴胡、黃芩配伍就完美地履行了這一使命。半夏辛溫，燥濕化痰。肝為風木之臟，主疏泄，調暢氣機。肝氣郁結，氣機不利，氣不行則津液停滯，痰濁飲邪內生，所以方中用半夏意義深遠。柯韻伯認為半夏在柴胡加龍骨牡蠣湯中具有“引陽入陰，能治目不瞑，亦安神之品，故少用為佐。”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，炙甘草甘溫補脾，防邪深入，并可以抑制柴胡、黃芩的苦寒之性。龍骨、牡蠣益陰斂陽，鎮驚安神。《黃帝內經》云:“肝藏魂，人臥則血歸于肝。”肝血不足，則魂不藏則不得眠，酸棗仁湯具有養血清熱安神之功，方中用酸棗仁補肝血安神。尤在涇“魂既不歸，容必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎，行氣除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。”柴胡加龍骨牡蠣湯和酸棗仁湯二方合方，功效累加，對于失眠多夢，抑郁等患者療效顯著。聶老師臨床上善于運用合方治療疑難雜病[4－5]，尤其對于經方合方的原則、依據、優勢，聶老都有詳盡系統的論述[6]。肝體陰而用陽。肝氣易于郁的患者，往往是肝血虧損以及肝火較旺的患者，酸棗仁湯補肝血，清肝熱治其本，柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝治其標，標本兼治，療效顯著。文獻報道柴胡加龍骨牡蠣湯對艾滋病、腫瘤及圍絕經期伴發抑郁癥患者具有良好的治療效果[7－8]。實驗研究也表明柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用確切可靠[9]。

30例患者的統計結果與聶老治療抑郁癥的學術思想是一致的，反應出聶老在治療抑郁癥的立法處方思想，聶老不但重視解肝郁，而且非常重視養肝體。用藥頻次超過15次的藥物中除疏肝解郁之外的藥物，就是養肝體的藥物，如酸棗仁、當歸、丹參等。聶老治療抑郁癥患者常用天麻平肝安神，天麻的用量一般在3～8 g之間，百合養心安神，百合的用量一般在12～20 g之間。生黃芪具有益氣固表，除濕斂汗的作用，聶老用黃芪的原因可能是抑郁癥患者病程較長，往往存在著正氣虛的癥狀。

典型醫案一:某，女，52歲。2008年10月28日就診。主訴情緒低落，失眠半年余，必須服用地西洋片才能入睡，近1周服用安定無效。西醫診斷為抑郁癥，讓其服用抗抑郁藥瑞美隆治療，患者懼怕西藥的不良反應，慕名前來聶老處就診。患者刻下癥:情緒低落，失眠，健忘，對生活沒有信心，無故悲傷欲哭，現已沒有辦法工作，在家休息治療疾病。舌尖紅，苔淡黃，脈沉弦。聶老認為此患者乃肝郁血熱，神失所守。法當解郁安神為要。處方:柴胡10 g，黃芩10 g，炒酸棗仁20 g，梔子10 g，知母 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，百合 15 g，生地黃20 g，茯神10 g，川芎3 g，炙甘草5 g。服藥7劑后，患者情緒大為好轉，每晚能睡4～5 h，經過半年多的調理后痊愈。

典型醫案二:某，男，38歲，商人。2009年4月18日初診。患者主訴心中煩亂半年余，加重1個月余。由于工作原因，經常熬夜至凌晨2點左右，加之家庭矛盾，出現心煩意亂，思維不清，常常徹夜不眠。患者已經不能工作，在家休養治療。西醫診斷為抑郁癥，讓其服用抗抑郁藥，患者閱讀藥物說明書后，非常恐懼，拒絕服用。經人介紹，前來聶老處就診。刻下癥:心中煩亂，失眠多夢、兩眼干澀，頭目脹痛，兩手顫抖，神疲乏力，胃脘脹滿，納呆便溏，脈沉弦，舌質暗紅，舌苔薄白。辨證為肝郁脾虛，治療當解郁疏肝，養血安神兼以健脾益氣。處方:柴胡10 g，黃芩 10 g，炙甘草 6 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，炒酸棗仁20 g，川芎10 g，茯神20 g，知母12 g，菊花 15 g，夜交藤 20 g，浮小麥 20 g，黨參 20 g，炒白術12 g。7劑水煎服，1劑/d，分早晚服用。醫囑:注意勞逸結合，加強體能鍛煉。2009年4月25日復診:心態好轉，睡眠漸佳，頭痛痊愈，食納增加，大便1日1行，略不成形。藥已對證，守方加減。經過3個月的調理，病情痊愈。

[1]劉春林，阮克鋒，高君偉，等.抑郁癥的多機制發病[J].生理科學進展，2013，44(4):253－257.

[2]The world health report 2002－ reducing risks，promoting healthy life[J].Geneva:World Health Organization，2002.

[3]程博琳，方曉艷，苗明三.抑郁癥的分子機制及中醫藥治療抑郁癥的特點[J].中醫學報，2014，29(2):212－214.

[4]張秋霞，路廣林.聶惠民教授運用合方經驗舉要[J].山東中醫雜志，2011，30(8):579－580.

[5]韓剛，張秋霞.聶惠民教授運用“合方”法則治療冠心病的經驗[J].北京針灸骨傷學院學報，2000，7(2):28－30.

[6]聶惠民.論《傷寒雜病論》“合方”法則的優勢[J].北京中醫藥大學學報，1998，21(2):10－13.

[7]張曉偉，謝正.柴胡加龍骨牡蠣湯對艾滋病抑郁患者臨床癥狀及免疫功能的影響[J].遼寧中醫雜志，2010，37(5):877－878.

[8]王曉濱，時思毛，班艷紅.柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療圍絕經期抑郁癥的臨床觀察[J].中醫藥信息，2010，27(3):98－99.

[9]孟海彬，瞿融，馬世平.柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用研究[J].中國藥理與臨床，2003，19(1):3－5.