STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊106例臨床分析

葉晉生　李恒爽　楊維國　韓鋼　問明亞　申英末　陳杰

·論著·

STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊106例臨床分析

葉晉生李恒爽楊維國韓鋼問明亞申英末陳杰

【摘要】目的評價吻合器經肛門直腸切除術(STARR手術)結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊的臨床療效。方法回顧分析我院自2010年1月至2013年1月106例STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊的療效。結果106例手術完成順利，術后6個月痊愈39例(37.74%)，顯效49例(45.28%)，有效17例(16.04%)，無效1例(0.94%)。排便頻率、排便時間、肛門墜脹、便感等癥狀手術后較術前有明顯改善。術后恢復順利，無嚴重并發癥。結論在嚴格掌握適應證的基礎上，STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸黏膜內套疊引起的排便梗阻綜合征(ODS)具有顯著的臨床療效，且無明顯不良并發癥。

【關鍵詞】治療,臨床研究性；STARR；直腸瓣膜結扎術；直腸粘膜內套疊

作者單位：100043北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西區普外科

直腸粘膜內套疊是排便梗阻綜合癥(obstructed defecation syndrome，ODS)患者中最常見的解剖學異常，近年來大家對其認識逐漸深入，臨床上治療方式也是多種多樣。我院從2010年1月至2013年1月，針對排便困難的患者開展排糞造影和結腸傳輸試驗檢查，選擇了106例直腸黏膜內套疊的患者實施吻合器經肛門直腸切除術(stapled transanal rectal resection，STARR)結合直腸瓣膜結扎術治療，術后獲得了明顯的療效，報告如下：

資料和方法

一、一般資料

自2010年1月至2013年1月共106例直腸黏膜內套疊患者施行STARR結合直腸瓣膜結扎術。其中男性15例(14.15%)，女性91例(85.85%)，其中經產婦80例(87.91%)；年齡17至72歲，平均年齡47.5歲；病程1~30年。排糞造影均提示直腸黏膜內套疊超過10 mm，其中合并有直腸前突81例(76.42%)(表1)。

二、方法

(一)納入標準

1.臨床癥狀：符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準[1]。

表1　106例患者的一般資料情況表

2.解剖異常：(1)排糞造影發現直腸肛管內套疊范圍超過10 mm。(2)直腸指診：捫及直腸黏膜松弛、堆積、直腸前突，陷凹突入陰道薄弱區，用力排便或咳嗽時更加明顯。(3)直腸鏡檢查(胸膝位)：腸腔內有大便儲留，直腸粘膜松弛，直腸瓣膜肥厚。

3.病史：在手術前經過嚴格的保守治療效果不佳，包括：飲食纖維量35 g/d，大于4周；內科治療和生物反饋訓練大于8周臨床癥狀不能緩解。

(二)排除標準

應排除任何引起器質性便秘的疾病，如腸腫瘤，炎性腸病、神經系統疾病、腸易激綜合征、高位肛瘺、肛周膿腫、肛門失禁等。

(三)癥狀積分標準

(1)排便頻率：>72 h為3分，24～72 h為2分，<24 h為1分。(2)排便時間：>30 min為3分，10～30 min為2分，<10 min為1分。(3)排便方式：排便困難，常服用瀉藥或使用開塞露為3分；大便困難，偶爾服用瀉藥或使用開塞露為2分；大便順暢，不用瀉藥或開塞露為1分。(4)肛門墜脹：常出現為3分，偶爾出現為2分，消失為1分。(5)便感：大便不暢，需2次以上排空為3分；需2次排空為2分，一次排空為1分。

(四)療效標準

治愈：排便通暢，自覺癥狀消失，不需藥物幫助，排糞造影顯示正常。顯效：排便通暢自覺癥狀有明顯好轉，偶爾需藥物幫助，排糞造影顯示直腸粘膜內套疊變小。有效：排便通暢癥狀有所改善，排糞造影顯示異常。無效：自覺癥狀無好轉，臨床體征及客觀檢查指標無改善。

(五)觀察指標

術前術后均行排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感等癥狀進行分級積分。

(六)手術方法

患者取胸膝位術中換折刀位，骶管阻滯，采用蘇州法蘭克曼一次性使用痔上粘膜環切吻合器。麻醉成功后取胸膝位術野消毒鋪巾，在喇叭口肛門鏡下充分暴露需要處理的直腸瓣膜，用組織鉗提起，以圓針穿“0號”絲線，靠近腸壁穿過直腸瓣，掛線結扎，每個瓣膜結扎3個點，通常需要結扎3至5個瓣膜，用縫合線的壓力慢慢將瓣膜切開；術中換折刀位，置擴肛器座并結扎固定，用擋板遮擋直腸后壁，以可吸收縫合線(W9215)于折刀位3點位距齒線上約4 cm處進針，深至肌層，呈“z”字形向前壁行半荷包縫合，寬約4～5 cm，于折刀位9點位出針，置吻合器全層切除前半圈直腸(女性擊發前更換手套探查陰道后壁未嵌入吻合器)；拔出擋板再用擋板遮擋直腸前壁，同法于折刀位9點位進針，深達黏膜下層或肌層，呈“z”字形向后壁行半荷包縫合，寬約4～5 cm，折位刀3點位出針，吻合器全層切除后半圈直腸。拔除雙吻合口橋接處殘余釘，用3-0可吸收縫合線處理貓耳，如有出血則3-0可吸收線行“8”字縫扎止血處理。術畢吻合口填塞可吸收止血海綿和肛管，標本送病檢。術后給予靜脈補液和抗生素治療3 d，半流食，控制排大便，術后第3 d拔肛門管并改為普通飲食，避免粗纖維以及辛辣刺激性食物。

三、隨訪與統計

結　　果

106例患者手術均順利，術中無大出血發生。手術時間55～100 min，平均65 min。住院3～9 d，平均住院7 d。術后無嚴重的并發癥，無死亡病例。本組患者臨床痊愈40例(37.74%)，顯效48例(45.28%)，有效17例(16.04%)，無效1例，總有效率(以臨床痊愈+顯效+有效計算)99.06%，僅1例無效，0.94%。治療前后排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感積分比較詳見表2。

表2　106例患者治療前后排便頻率等癥狀積分比較表

討　　論

便秘的原因極其復雜，但從臨床便秘的診治過程中發現便秘患者多有腸道結構和功能性方面的異常改變，造成直腸管腔狹窄的原因是多因素綜合作用的結果，其中直腸粘膜和直腸瓣膜的改變是主要因素。直腸瓣膜的改變使直腸管腔狹窄，增加排糞阻力，改變了糞便正常地流出方向，其結果造成直腸粘膜松弛形成內套疊，使出口梗阻型便秘逐漸加重[2]。因而此類患者單純行內科保守治療效果欠佳。STARR結合直腸瓣膜結扎術可以同時修復直腸內套疊和直腸前突，使直腸管腔獲得矯正，直腸排糞的功能得以恢復。

從治療前后癥狀改善的情況來看，該術式對患者的排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感均有改善，治療后與治療前的癥狀積分比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中排便時間和肛門墜脹感改變較為顯著(P<0.01)，可能與STARR結合直腸瓣膜結扎術能夠矯正直腸通道，增強直腸通道的順應性，使腸腔通道較為順暢，減少排便阻力，從而避免腸腔內的糞便潴留有關。

術后6個月隨訪本組臨床痊愈40例，顯效48例，有效17例，無效1例，總有效率(以臨床痊愈+顯效+有效計算)99.04%，僅1例無效，0.94%。因此只要手術的適應癥合適，采用STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸黏膜內套疊引起的ODS具有顯著的臨床療效，可以幫助患者擺脫長期口服藥物的困擾，提高生活質量。

本組106例中，1例無效，從該病例來看，患者女性，65歲，病程30年，排糞造影顯示，橫結腸下垂，乙狀結腸冗長，直腸前突大于3.0 cm，直腸黏膜內套疊大于4.0 cm。長期便秘的患者由于大便正常地流出方向以及腹壓發生改變，從而加重大腸形態的病變，兩者相互影響形成惡性循環，因此早期診斷，早期行外科治療在便秘患者尤其是ODS患者中尤為重要，可以避免病情的加重，獲得好的療效。

直腸瓣膜結扎術治療直腸內套疊引起的出口梗阻型便秘，該術式可以通過懸掛直腸瓣膜及松弛的直腸粘膜，使脫垂的黏膜與肌層固定，擴大直腸的有效通過容積，恢復直腸腸腔的通暢，從而有效地降低了排便阻力，解除梗阻癥狀[2]。Longo[3]于2004年首次報道了STARR手術用于治療直腸前突和直腸黏膜內套疊引起的出口梗阻型便秘，取得良好的療效，Lehur PA[4]等人研究顯示STARR治療出口梗阻型便秘的效果優于生物反饋治療。國內近年來丁建華[5]等人報道采用STARR手術治療排便障礙綜合征也取得較好的臨床療效。二種術式在治療ODS患者中各有優缺點，其中直腸瓣膜結扎術偏重于處理直腸近端壺腹部直腸瓣膜以及松弛的直腸粘膜，但對于直腸遠端粘膜以及直腸前突處理效果較差，而STARR手術主要是切除直腸前突以及齒線上約3～5 cm的直腸粘膜，使直腸下段黏膜繃緊，從而糾正內脫垂，同時由于吻合口周的炎癥反應及瘢痕形成，可改善直腸前突[6]，從而重構直腸中下端的直腸內解剖結構，達到恢復正常排糞功能。因而我們提出STARR結合直腸瓣膜結扎術的術式治療直腸粘膜內套疊引起的ODS，該術式結合二者的優點，可以矯正全直腸通道，恢復直腸容積及順應性、直腸感覺閾值[7]，該術式具有操作簡便、手術時間短、創傷小、恢復快，長期療效好等優點，值得臨床推廣應用。

應用STARR結合直腸瓣膜結扎術，結合二種術式的優點，治療直腸粘膜內套疊引起的ODS，總體療效滿意，對排便間隔時間、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感等常見便秘癥狀均具有明顯改善。然而便秘的原因極其復雜，該術式雖然是一種有效的治療方式，但是必須嚴格掌握其適應證，才能提高臨床療效，幫助患者解除痛苦，提高生活質量。

參考文獻

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[3]Longo A.Obstructed Defecation because of Rectal athologies.Novel Surgical Treatment：Stapled Transanal Resection(STARR)，February.Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium，Ft Lauderdale，Florida，2004：13-15.

[4]Lehur PA，Stuto A，Fantoli M，et a1.Outcomes of stapled transanal rectal resection vs.biofeedback for the treatment of out-let obstruction associated with rectal intussusception and rectocele：a multicenter，randomized，controlled tria1.Dis Colon Rectum，2008，51(11)：161l-1618.

[5]丁健華，趙克，朱軍，等.吻合器經肛直腸切除術治療出口梗阻型便秘的療效研究.中華普通外科雜志，2009，24(3)：249-250.

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(本文編輯：馬天翼)

葉晉生，李恒爽，楊維國，等.STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊106例臨床分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：50-53.

Clinical analysis of STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds report of 106 cases who had undergone

YEJin-sheng，LIHeng-shuang，YANGWei-guo，

HANGang，WENMing-ya，SHENYing-mo，CHENJie.Departmentofgeneralsurgery，BeijingChao-YangHospital，Beijing100043，China

Correspondingauthor：CHENJie，Email：chenjiejoe@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of stapled transanal rectal resection(STARR)combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds.MethodsThe data of 106 patients who had undergone STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds from January 2010 to January 2013 were collected over a 36 months follow up at the general surgery，Beijing Chao-Yang Hospital.ResultsOperations were successful in all patients.Six months after operation，functional outcome was excel-lent in 37.4%，good in 45.28%，fair in 16.04%，and no response in one patient.These symptoms as defecation frequency，defecation time，defecation mode，rectal tenesmus and defecation sense had been meliorated after the operation.Patients with postoperative recover smoothly，without serious complications.ConclusionsSTARR combining ligation of rectum valve is a effective treatment for ODS caused by the rectum mucous membrane folds and have no significant adverse complications.

【Key words】Therapies，investigational；STARR；Ligation of rectum valve；The rectum mucous membrane folds

(收稿日期：2014-12-02)

通訊作者：陳杰，Email：chenjiejoe@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.11