人工流產后計劃生育服務對避孕措施的影響研究

楊瑾　李丹　周汝琳　金峰

(1. 上海市徐匯區婦幼保健所，上海　200235； 2. 上海市徐匯區衛生與計劃生育委員會，上海　200030)

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人工流產后計劃生育服務對避孕措施的影響研究

楊瑾1李丹1周汝琳2金峰2

(1. 上海市徐匯區婦幼保健所，上海200235； 2. 上海市徐匯區衛生與計劃生育委員會，上海200030)

摘要目的：了解人工流產后計劃生育服務對避孕措施的近期及遠期影響，為形成優質、持久的服務模式提供依據。方法：對2013年7—11月在上海市徐匯區4家綜合醫院行人工流產的937名婦女進行問卷調查，配對分成干預組和對照組。干預組提供流產后計劃生育服務，對照組提供常規流產后服務。隨訪所有對象流產后1個月及1年避孕措施的使用情況。結果：干預組與對照組流產后1個月避孕措施使用率分別為88.0%、65.5%(P<0.001)；流產后1個月有效避孕措施使用率分別為 88.0%、40.4%(P<0.001)；流產后1年有效避孕措施使用率分別為64.3%、26.4%(P<0.001)。干預組流產后1年內有效避孕措施使用依從性最好的是避孕套，其次是宮內節育器，依從性較差的是復方口服避孕藥。結論：流產后計劃生育服務能提高流產后避孕措施的使用率及有效避孕措施使用率，但流產后1年有效避孕措施使用率有所下降。接受流產后計劃生育服務對象流產后1年避孕套的持續使用率較高，復方口服避孕藥的持續使用率較低。

關鍵詞人工流產；流產后計劃生育服務；避孕措施；持續使用率

自2011年中華醫學會計劃生育學分會發布《人工流產后計劃生育服務指南》[1]以來，相繼有較多關于人工流產后計劃生育服務效果的研究問世。研究結果皆表明，施加流產后服務干預能提高有效避孕措施使用率、降低重復流產率[2-4]。為了解有效避孕措施的長期使用情況和依從性，本研究在上海市徐匯區4家綜合性醫院進行流產后計劃生育服務干預研究，隨訪1年，比較干預組、對照組流產前后避孕措施使用率的差異及干預組與對照組流產后1個月、1年有效避孕措施使用率的差異，分析影響有效避孕措施使用的因素，為保證流產后服務的長效性提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料采用投幣方法隨機選擇上海市徐匯區兩家綜合性醫院，分別作為流產后計劃生育服務干預機構和對照機構。選擇2013年7—11月在所選的4家綜合性醫院婦產科門診因早孕行流產并自愿參加本研究的婦女，共937人，根據機構流產門診基本情況及流產婦女的人口學特征進行配對分組，其中干預機構467人(干預組)，對照機構470人(對照組)。

1.2問卷調查術前采用統一的問卷對研究對象進行問卷調查，內容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、流產次數、上次流產時間、本次妊娠原因及以往采取的避孕措施等情況。所有問卷均由統一培訓的婦產科醫師或護士進行一對一調查。

1.3流產后計劃生育服務干預組按照《人工流產后計劃生育服務指南》[1]提供人工流產后計劃生育服務。流產前由經過培訓的咨詢員對流產婦女分組進行流產危害及避孕知識的宣教。流產當日進行一對一單獨咨詢，免費提供合適的避孕藥具，并教授正確的使用方式。對照組提供常規流產后醫療服務。術后1個月及1年對所有研究對象進行復診/電話隨訪，調查流產后1個月及1年避孕措施的使用、更換等情況。

1.4統計學處理采用Epidata 3.0軟件建立數據庫，設置邏輯檢錯，同時對調查結果進行平行雙錄入，保證數據錄入的準確性。采用SPSS 17.0軟件對問卷進行分析，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料兩組的人口學與基本特征見表1。兩組間人群的年齡、文化程度、職業、婚姻狀況及流產史等構成差異均無統計學意義。

2.2流產后計劃生育服務對流產后1年內避孕措施使用的影響

2.2.1流產后計劃生育服務對流產后1個月落實避孕措施的影響流產后1個月復診，了解避孕措施的落實情況。干預組與對照組流產后1個月避孕措施使用率分別為88.0%(411/467)、65.5%(308/470)；流產前避孕措施使用率分別為48.8%(228/467)、46.2%(217/470)。干預組和對照組流產后1個月避孕措施使用率均較流產前高(χ2分別為 165.93、35.73，P<0.001)；同期比較，干預組流產后1個月避孕措施使用率較對照組高(χ2=66.29，P<0.001)，兩組流產前避孕措施使用率差異無統計學意義(χ2=0.66，P=0.416)。

表1　2組研究對象的各項資料比較　(n,%)

2.2.2流產后計劃生育服務對流產后1年有效避孕措施的影響流產后1年通過電話隨訪有效避孕措施的使用情況及其依從性，干預組345人得到隨訪，隨訪率73.9%；對照組288人得到隨訪，隨訪率61.3%。有效避孕措施是指除緊急避孕藥、安全期和體外排精以外的避孕方式。干預組與對照組流產前有效避孕措施使用率分別為19.3%(90/467)、21.7%(102/470)；流產后1個月有效避孕措施使用率分別為88.0%(411/467)、40.4%(190/470)；流產后1年有效避孕措施使用率分別為64.3%(222/345)、26.4%(76/288)。干預組流產后1個月及1年有效避孕措施使用率均高于流產前(χ2分別為443.64、170.40，P<0.001)，流產后1年較流產后1個月有效避孕措施使用率降低(χ2=64.64，P<0.001)。對照組流產后1個月有效避孕措施使用率較流產前提高(χ2=38.47，P<0.001)，流產后1年有效避孕措施使用率與流產前比較差異無統計學意義(χ2=2.18，P=0.140)。同期比較，干預組流產后1個月及1年的有效避孕措施使用率均高于對照組(χ2分別為415.70、90.78，P<0.001)。

2.2.3干預組流產后1個月及1年的前三位有效避孕措施依從性情況因對照組失訪率近40%，故未分析對照組的依從性。干預組流產后1個月使用率前三位的有效避孕措施分別是：避孕套33.6%(157/467)、復方口服避孕藥31.5%(147/467)和宮內節育器20.8%(97/467)。

流產后1年，干預組有26.1%(122/467)的研究對象失訪。獲得隨訪的345例對象，避孕措施的持續使用率前三位分別是：避孕套29.6%(102/345)、宮內節育器24.3%(84/345)和復方口服避孕藥9.6%(33/345)。見表2。

表2　干預組流產后1年內有效避孕措施使用的構成情況　(n,%)

2.2.4干預組流產后1年未能堅持使用復方口服避孕藥、避孕套的原因在隨訪到的345人中， 24.9% 未能堅持使用復方口服避孕藥；6.7%的人未能堅持使用避孕套。未堅持服用避孕藥者中，有 38.4%(33/86)是由于“服藥麻煩”；30.2%(26/86)“擔心長期服藥對身體有害”；22.1%(19/86)“出于對費用的考慮”；9.3%(8/86)因為“點滴出血等不良反應”。而未堅持使用避孕套者中，52.2%(12/23)是由于男方不配合；26.1%(6/23)“出于對費用的考慮”，21.7%(5/23)由于“對避孕套過敏或有妊娠計劃”。

3討論

人工流產作為避孕失敗和終止非意愿妊娠的補救措施發揮了積極作用。但是，人工流產尤其是重復人工流產對婦女身心健康的影響日益引起生殖健康領域的重視。我國人工流產除了總人數居高不下，還具有人工流產婦女年輕、未婚比例高、重復流產率高等特點[5]。本次調查發現，人工流產婦女中，24歲及以下占31.5%，未婚者占 37.6%，重復流產率高達59.9%，與程怡民等[6]的報告相符。

匯總文獻數據顯示，因未采取避孕措施所致的人工流產比例高達50.3%；因避孕失敗而進行補救性人工流產的比例也高達43.9%。因此，提高有效避孕措施的使用率是降低人工流產率的關鍵環節。

2002 年國際流產后服務聯盟(post-abortion care consortium) 提出的廣義的流產后服務(post-abortion care，PAC) 包括5 個核心成分，即流產并發癥的醫療服務、流產后計劃生育服務、流產后咨詢服務、流產后社區服務、流產后生殖健康綜合服務。流產后計劃生育服務是其中的重要組成部分，其目標是在讓流產婦女充分了解避孕方法的基礎上，自主選擇使用避孕措施，以降低非意愿妊娠率。許多國家的實施經驗表明，推廣和實施流產后服務可增加有效避孕率，降低重復流產率[7-8]。

中華醫學會計劃生育分會在2011年發布的“人工流產后計劃生育服務指南”里強調，除了告知人工流產的危害及流產后再次妊娠的風險外，還要求流產后立即落實避孕措施，并堅持正確使用。本研究也證明，通過在流產前后提供計劃生育服務，不僅能降低未避孕率，還能提高有效避孕措施使用率。

經過知情選擇后，對于流產婦女是否能夠堅持繼續使用避孕措施的問題。西班牙的Lete等對3433例年齡在18~49歲的婦女進行了12個避孕周期的隨訪，發現陰道環、避孕藥和避孕貼劑的持續使用率分別為45.9%、42.3%和20.6%[9]。本研究對接受流產后計劃生育服務的婦女隨訪了1年，由于流動人口所占比例大、避孕節育涉及個人隱私及更換聯系方式等原因導致有26.1%的對象失訪。對隨訪到的對象流產后1年有效避孕措施的使用情況進行分析，顯示避孕套、宮內節育器和復方口服避孕藥的持續使用率分別為29.6%、24.3%和9.6%。本研究與前述研究結果的差異可能與本研究樣本中年輕婦女比例高、文化程度較低及對避孕藥的誤解有關。我們的研究結果同時表明，大量的婦女放棄了有效避孕措施的使用，重新暴露于非意愿妊娠的風險下。這說明，即使流產后短期內婦女進行了避孕節育的知情選擇并使用了已選擇的避孕措施，并不意味著流產后計劃生育服務的完結。

放棄使用復方口服避孕藥和避孕套的原因包括對費用的考慮、男伴的不依從、對避孕藥具使用的誤解及缺乏應對不良反應的常識。除了費用問題，其他造成放棄使用有效避孕措施的原因在于，雖然流產前后提供的指導信息有效，但隨著時間推移，缺乏專門人員定期的督促、強化以及解決在使用過程中出現的新問題。

我國社區衛生服務“六位一體”的功能中包含“計劃生育服務”，社區公共衛生人員、臨床醫師及計生人員都有義務參與到流產婦女的隨訪服務中，及時掌握轄區內育齡婦女避孕措施的使用情況，并為其解決避孕措施使用中的問題，指導更換及停用，對無法處理的并發癥告知轉診途徑。唯有將流產后計劃生育服務與流產后社區服務、流產后咨詢服務等其他4個核心成分有機結合起來，保證服務的連續性，才能真正有效、長效地控制人工流產率，維護婦女生殖健康。

參考文獻

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[4]范江諾,范江華,尚仁香.基層醫院開展人工妊娠終止術后計劃生育服務干預實施效果評價[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2012,8(4):457-460.

[5]程利南.中國人工流產的現況和思考 [J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(9):641-642.

[6]程怡民,任珊珊.中國人工流產服務現狀、問題與對策[J].中國計劃生育和婦產科,2011,3(5):5-8.

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[9]吳尚純,吉寧.優質的流產后避孕服務 [J].實用婦產科雜志,2012,28(4):251-253.

Effects of Post-Abortion Family Planning Service on Contraception

YANGJin1LIDan1ZHOURulin2JINFeng2

1.ShanghaiXuhuiMaternity&InfantHealthHospital,Shanghai200235; 2.ShanghaiXuhuiHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200030,China

AbstractObjective： To understand the recent and long-term effects of post-abortion family planning service (PAFPS) on contraception and provide a basis for a high quality and durable service mode. Methods： A total of 937 women seeking for induced abortion were recruited in four general hospitals in Xuhui District of Shanghai from July to November, 2013. All of the women were surveyed by a questionnaire and divided into intervention group and paired control group. Intervention group received PAFPS and control group received routine abortion service. A follow-up was performed on contraception 1 month and at 1 year after abortion. Results： Contraception utilization rates at 1 month after abortion in intervention group and control group were 88.0% and 65.5%, respectively(P<0.001), While effective contraception utilization rates at 1 month after abortion were 88.0% and 40.4%, respectively (P<0.001). Effective contraception utilization rates as 1 year after abortion in intervention group and control group were 64.3% and 26.4%, respectively (P<0.001). Condom was the most optimal adherence to effective contraception utilization at 1 year after abortion, second was intrauterine device and the last was compound oral contraceptives. Conclusions： PAFPS can improve the contraception usage rate and effective contraception usage rate, but effective contraception usage rate may decline at 1 year after abortion. The continuous utilization rate of condom in women received PAFPS after 1 year is the highest and that of compound contraceptives is the lowest.

Key WordsInduced abortion;Post-abortion family planning service;Contraception;Continuous utilization rate

中圖分類號R169.4

文獻標識碼A

通訊作者楊瑾，E-mail：yangjin_changsha@hotmail.com

基本項目：上海市公共衛生重點學科建設計劃 (編號：12GWZX0301)

·論著·