一種新型微沖洗管在食管癌術后瘺伴膿胸中的應用

盧春來　胥豐愷　袁云鋒　歐玉鳳　丁建勇　古杰　葛棣

(復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海　200032)

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·論著·

一種新型微沖洗管在食管癌術后瘺伴膿胸中的應用

盧春來胥豐愷袁云鋒歐玉鳳丁建勇古杰葛棣

(復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海200032)

摘要目的：研制新型微沖洗管，探討其在食管癌術后瘺伴膿胸中應用的可行性。方法： 2012年1月—2014年12月復旦大學附屬中山醫院收治的5例食管癌術后瘺伴膿胸患者接受了新型微沖洗管治療，其中男性4例，女性1例；左進胸食管癌根治術3例，右胸腹兩切口食管癌根治術2例；4例為吻合口瘺，1例為殘端瘺。將麻醉用硬膜外導管、雙套管接頭以及水封瓶接頭組裝成微沖洗管。沿胸腔引流管置入微沖洗管，達膿腔。結果：在沖洗過程中，2例患者出現與沖洗相關的咳嗽及返酸，未發生嚴重不良反應。5例患者的瘺口痊愈，拔管后順利出院。結論：新型微沖洗管在食管癌術后瘺伴膿胸中應用是安全可行的。

關鍵詞食管癌；瘺；膿胸；微沖洗管

食管癌在我國的發病率較高，手術是非進展期食管癌的首選治療方法，食管切除后常用胃、結腸和小腸替代。由于胃組織血供良好且易于操作，多數外科醫師選擇胃代食管手術。然而，食管癌手術的創傷較大，術后可能發生吻合口瘺。吻合口瘺是一種嚴重的并發癥，胸腔內吻合的患者一旦發生吻合口瘺，病死率極高。吻合口瘺通常采用禁食、營養支持及抗感染治療，同時應保持胸腔引流通暢。吻合瘺發生后，消化液的刺激和污染可導致胸腔嚴重感染，短期內可以滋生耐藥菌，感染的控制非常棘手。因此，在胸腔引流的同時，有效的胸腔沖洗也至關重要。但是，由于手術區局部膿腔較深，且伴分隔，放置沖洗管非常困難。為此，本研究設計了一種新型的微沖洗管并探討其在臨床應用中的安全性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2014年12月，復旦大學附屬中山醫院采用新型微沖洗管治療食管癌術后伴膿胸患者5例，年齡53～81歲，中位年齡63.6歲；其中男性4例，女性1例；左進胸食管癌根治術3例，右胸腹兩切口食管癌根治術2例；4例為吻合口瘺，1例為胸腔胃殘端瘺。5例患者術后出現瘺的平均時間為7.4 d(3～12 d)；其中1例患者術后出現乳糜胸，術后8 d行胸導管結扎手術，第2次手術后3 d出現吻合口瘺伴膿胸。患者術后瘺伴膿胸的臨床表現主要包括高熱、呼吸困難，白細胞數升高，胸腔引流管引流液渾濁，經胃鏡及CT檢查確診(圖1)。

圖1　食管癌術后吻合口瘺的胃鏡及CT表現

1.2微沖洗管的設計麻醉用硬膜外導管(上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司)；水封瓶接頭(浙江寧波康宏醫療器械有限公司)；雙套管外套管(上海祥盛醫療器械廠)，見圖2。組裝方法和步驟：(1)選取28 F雙套管一根，截取外套管中帶有沖洗口的一段，見圖3；(2)將硬膜外導管從雙套管的沖洗口置入，用水封瓶中的接頭將該沖洗裝置和胸腔引流管連接，將硬膜外導管置入胸腔引流管內，直至到達膿腔，見圖4。

A：硬膜外導管；B：水封瓶接頭C：雙套管外套管

圖2微沖洗管連接材料

圖3　截取雙套管外套管中一段，組裝微沖洗管

1.3微沖洗管的放置在發現瘺伴膿胸1周左右時放置微沖洗管，將沖洗管置入膿腔內，用0.9%氯化鈉液持續沖洗，1000 mL/d，沖洗速度約為0.7 mL/min，見圖5~6。

圖4　微沖洗管組裝后效果圖

圖5　微沖洗管連接示意圖

圖6　連接微沖洗管進行沖洗

2結果

5例患者放置微沖洗管后，平均沖洗時間為 34.6 d(30～43 d)。經過沖洗，患者臨床癥狀明顯好轉，胸腔引流液變清。在沖洗過程中，2例患者出現與沖洗相關的咳嗽及返酸，但未出現嚴重不良反應。5例患者瘺口痊愈，均于拔管后順利出院。

3討論

食管癌術后吻合口瘺的發生率為8%～13%，病死率為21%～35%[1-2]。從吻合口的位置來看，胸內瘺的發生率相對較低(0～7%)，而頸部瘺的發生率為8%～15%[1]。

影響食管癌術后吻合口愈合的因素眾多。局部因素主要為食管切除后替代臟器(胃、結腸或小腸)的血供不足；全身因素為圍手術期的低蛋白血癥、低血壓，缺氧，術前誘導治療(包括新輔助放化療)，合并糖尿病、心血管疾病等。除此之外，術者吻合技術和經驗也是影響吻合口愈合的重要因素[1]。

X線透視下口服造影劑是診斷食管癌術后瘺的重要方法。口服造影劑一般選擇水溶性造影劑，X線下目標區域見造影劑外漏，則可診斷。對于術后發生胸腔感染、懷疑有吻合口瘺的患者，也可以選擇口服造影劑后行CT檢查，或口服亞甲藍。內鏡檢查是診斷食管癌術后瘺的最可靠的方法，但是，在術后早期行內鏡檢查時，需要經驗豐富的醫師進行操作，以防止損傷吻合口、導致瘺口擴大[3-4]。

食管癌術后胸內瘺的主要臨床表現為高熱、胸悶氣急、呼吸困難、心率加快，部分患者伴有氣喘、氧飽和度下降，胸腔引流管內引流出膿性液體，嚴重者可發生食管主動脈瘺，病死率極高[5]。

食管癌術后瘺的主要治療措施為禁食、充分的營養支持以及抗感染治療，而保持胸腔引流管引流通暢則是治療中的重中之重[4]。發生瘺后，消化液引發胸腔嚴重感染，使引流管內積聚黏稠的膿性液體，導致引流不暢，此時有效的胸腔沖洗顯得非常必要。食管癌術后胸腔內易形成粘連，膿腔有時位于胸腔深部，故很難在影像學定位下放置沖洗管。本研究根據雙套管的沖洗原理設計了微沖洗管，利用相關連接頭將麻醉用的硬膜外導管作為沖洗管沿胸腔引流管置入胸腔內達膿腔；硬膜外導管的另一頭連接輸液皮條，用0.9%氯化鈉液進行沖洗。由于硬膜外導管的管徑較細，沖洗速度較慢且穩定，沖洗最大量為1000 mL/d，平均0.7 mL/min左右。在本研究中，接受微沖洗管沖洗的5例患者均未出現嚴重不良反應，痊愈出院。因此，我們設計的微沖洗管用于食管癌術后瘺伴膿胸的治療是安全有效的，與一般的沖洗方法相比，其主要優點如下：(1)微沖洗管是沿術中放置的胸腔引流管放置，不需要另外穿刺置管，故操作中無創傷；(2)微沖洗管的管徑較細，可以置入多種引流管，包括胸腔引流管、乳膠管以及負壓球；(3)微沖洗管便于控制流量，可以做到膿腔的微量沖洗，避免了一般沖洗方法可能導致的胸腔感染擴散。當然，微沖洗管在放置和應用過程中也存在著一些問題，例如：組裝比較復雜；長時間應用有時會出現連接處漏水；更換時操作比較復雜。以上不足有待改進，爭取做到一體化設計，以利于推廣。

參考文獻

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[2]Ruteg?rd M,Lagergren P,Rouvelas I,et al.Intrathoracic anastomotic leakage and mortality after esophageal cancer resection:a population-based study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(1):99-103.

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[4]Low DE.Diagnosis and management of anastomotic leaks after esophagectomy[J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1319-1322.

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Application of a New Type of Micro-Irrigation Tube in Fistula Complicated with Empyema after Esophagectomy

LUChunlaiXUFengkaiYUANYunfengOUYufengDINGJianyongGUJieGEDi

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the feasibility of the newly developed micro-irrigation tube in the application to fistula complicated with empyema after esophagectomy. Methods:From Jan 2012 to Dec 2014,5 patients with fistula complicated with empyema after esophagectomy, admitted in Zhongshan Hospital, Fudan University, accepted the therapy with a new type of micro-irrigation tube. Among them, 4 patients were male and the other 1 was female. Three patients accepted left transthoracic esophagectomy and the other 2 underwent right thoracoabdominal esophagectom. Four patients got anastomotic stoma fistula,and the other 1 patient got stump fistula. The micro-irrigation tube was composed of anesthesia epidural catheter,double pipe joint and bottle water seal joint.Along the chest drainage tube,the micro-irrigation tube was placed into the empyema cavity. Results: There was no serious adverse reaction except for the symptoms of cough and acid reflux in 2 patients.All the 5 patients were discharged smoothly with fistula healed and chest tube drawn. Conclusions: The application of micro-irrigation tube in fistula complicated with empyema after esophagectomy is safe and feasible.

Key WordsEsophageal cancer；Fistula；Empyema；Micro-irrigation tube

中圖分類號R655.4

文獻標識碼A

通訊作者葛棣，E-mail：gedi6902@sina.com

基本項目：復旦大學附屬中山醫院科技創新基金資助項目(2014年)