后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)對不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折的療效

白曉軍

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安716000)

?

后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)對不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折的療效

白曉軍

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安716000)

摘要：目的探討后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)對不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折的治療效果。方法回顧性分析2012年2月至2013年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的57例不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中22例采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，設(shè)為對照組，35例采用后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療，設(shè)為觀察組。比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組的術(shù)中出血量較對照組少[(580±212) mL比(920±385) mL]，手術(shù)時(shí)間較對照組短[(190±54) min比(234±56) min]，Cobb角矯正丟失較對照組大[(5.5±1.9)°比(2.8±1.2)°]，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低[2.9%(1/35)比18.2%(4/22)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)、傷椎內(nèi)占位情況、脊髓神經(jīng)功能和術(shù)后植骨融合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后療效與前路手術(shù)相當(dāng)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：胸腰椎爆裂性骨折；后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；不穩(wěn)定性；療效

隨著現(xiàn)代交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，胸腰椎爆裂性骨折的患者越來越多。該骨折常累及中、后柱結(jié)構(gòu)，20%～40%的患者伴有神經(jīng)損傷[1]，骨折情況較為復(fù)雜。手術(shù)是治療胸腰椎暴力性骨折的有效手段，目前對于神經(jīng)功能不穩(wěn)定的骨折應(yīng)盡早進(jìn)行切開復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。治療胸腰椎爆裂性骨折采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定可在較短時(shí)間內(nèi)取得解剖復(fù)位、消除神經(jīng)壓迫以及重建力學(xué)系統(tǒng)的效果，爭取神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)[1]。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定確保了脊柱早期的穩(wěn)定性，且脊柱融合是手術(shù)成功的重點(diǎn)。前路手術(shù)和后路手術(shù)均是比較常用的手術(shù)方式。本研究旨在探討后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)對不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折的治療效果，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年2月至2013年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的57例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料。其中22例采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，設(shè)為對照組，35例采用后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療，設(shè)為觀察組。對照組中男14例、女8例，年齡19～55歲，平均(36±5)歲；致傷原因：高處墜落6例，車禍14例，砸傷2例；T12骨折7例，L1骨折10例，L2骨折5例；神經(jīng)損傷采用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)1例，C級(jí) 3例，D級(jí)5例，E級(jí)12例。觀察組中男23例、女12例，年齡20～58歲，平均(38±6)歲；致傷原因：高處墜落9例，車禍14例，砸傷12例；T12骨折10例，L1骨折14例，L2骨折11例；神經(jīng)損傷采用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)0例，C級(jí)4例，D級(jí) 6例，E級(jí)24例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有完整的臨床及影像學(xué)資料；③為高能量所致單節(jié)段的胸腰椎爆裂性骨折；④椎管占位來自前方，椎管后方無壓迫或無骨折塊侵占；⑤傷椎至少有一側(cè)椎弓根相對完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損；②伴發(fā)有顱腦及胸腔內(nèi)重要器官損傷者；③胸腰椎腫瘤引起的病理性骨折。

1.3手術(shù)方法術(shù)前積極處理合并傷，確定脊髓損傷后給予脫水、激素治療。觀察組：采取后路經(jīng)傷椎椎弓根椎內(nèi)植骨治療，患者均予以氣管插管，全身麻醉，取俯臥位，避免腹部受壓，以骨折椎為中心作后正中入路，依次剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露關(guān)節(jié)突、橫突、上下正常椎體以及傷椎，腰椎骨折行人字嵴進(jìn)針法，胸椎骨折行Roy-camille進(jìn)針法，在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測下，保證進(jìn)針深度和準(zhǔn)確性。根據(jù)影像學(xué)資料提示暴露正常椎體，有神經(jīng)壓迫的減壓并取出椎管內(nèi)游離骨塊，椎管壓迫一般以上、無神經(jīng)壓迫的不進(jìn)行椎板減壓。清理干凈上下椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突上軟組織，剝離纖維軟骨組織，盡可能達(dá)到骨性終板，采取L型打擊器對傷椎椎管前方突入骨折碎塊予以復(fù)位[2]。C型臂X線機(jī)核查植骨量，骨質(zhì)部分制成骨粒，植于橫突與關(guān)節(jié)突之間。根據(jù)椎間隙空間大小，一般植入 5～8 mL顆粒骨，植骨塊擠壓緊密無縫隙，壓實(shí)后撐開復(fù)位，之后安裝連接棒與橫連棒，置入引流管后，縫合切口。對照組：行前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，氣管插管全身麻醉，患者取右側(cè)臥位，背部與手術(shù)手術(shù)臺(tái)呈90 °角，根據(jù)骨折階段水平選擇相應(yīng)的切口，進(jìn)入胸腹膜后，暴露傷椎、上下正常椎體、橫突及關(guān)節(jié)突。行傷椎次全切除，清理干凈上下椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突上軟組織，椎管前方做到充分減壓。取3層皮質(zhì)骨髂骨備用。復(fù)位上下椎體后，進(jìn)行植骨，之后處理方法基本同觀察組。術(shù)后均臥床休息，常規(guī)抗生素抗感染3 d，48 h引流量<50 mL即可拔出引流管，視患者的具體情況進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月，平均(12.5±1.5)個(gè)月。隨訪時(shí)行X線檢查，正側(cè)位、動(dòng)力位片，進(jìn)行以下指標(biāo)的比較。Cobb角矯正丟失、傷椎內(nèi)占位情況、融合情況、胸腰椎的功能和脊髓神經(jīng)功能。①Cobb 角為傷椎上鄰椎的上終板至下鄰椎的下終板作直線的交角。②Cobb角丟失采用X線檢查觀察。③傷椎內(nèi)占位情況采用CT檢查來評(píng)估。④脊髓神經(jīng)功能依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，A級(jí)：完全性損傷，運(yùn)動(dòng)功能保留，骶段無任何感覺；B級(jí)：不完全性損傷，骶段無運(yùn)動(dòng)功能，有感覺；C級(jí)：神經(jīng)平面以下一半以上關(guān)健肌肌力3級(jí)以下的不完全損傷；D級(jí)：神經(jīng)平面以下一半以上關(guān)健肌肌力3級(jí)以上的不完全損傷；E級(jí)：感覺功能與運(yùn)動(dòng)功能正常。⑤胸腰椎功能采取Oswestry功能障礙指數(shù)[4]評(píng)分評(píng)價(jià)患者的胸腰椎功能，主要包含以下10個(gè)方面：疼痛強(qiáng)度、提物、步行、生活自理、坐位、站立、性生活、睡眠、社會(huì)生活以及旅游。分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。⑥植骨融合分作，不融合：節(jié)段間存在明顯間隙，相對活動(dòng)4 mm以上；可能融合：融合節(jié)段間未見骨小梁，動(dòng)態(tài)片上節(jié)段間相對活動(dòng)<4 mm； 堅(jiān)強(qiáng)融合：有連續(xù)骨小梁通過融合節(jié)段間，動(dòng)態(tài)片上節(jié)段間相對活動(dòng)

<4 mm[5]。植骨融合率=堅(jiān)強(qiáng)融合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及Cobb角情況比較兩組Cobb角矯正比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量少于對照組、手術(shù)時(shí)間短于對照組，Cobb角矯正丟失大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。對照組中有2例切口淺層裂開，1例單側(cè)肺不張，1例深靜脈血栓。觀察組1例出現(xiàn)腦脊液漏，對癥處理后未出現(xiàn)感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)中出血量、

觀察組：采用后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療；對照組：采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療

2.2兩組患者手術(shù)效果比較術(shù)前和隨訪時(shí)，兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)、傷椎內(nèi)占位、脊髓神經(jīng)功能和術(shù)后植骨融合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，隨訪時(shí)兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)、傷椎內(nèi)占位、植骨融合率均降低，脊髓功能E級(jí)比例均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)效果比較

觀察組：采用后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療；對照組：采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療

3討論

脊柱骨折常見于胸腰段，危害性較大。胸腰椎骨折占脊柱損傷的75%，多由組合性暴力所致，致殘率較高。不穩(wěn)定性爆裂性骨折，特別是伴隨神經(jīng)功能障礙的患者常需要手術(shù)治療。盡早手術(shù)可解除神經(jīng)壓迫，為恢復(fù)神經(jīng)功能提供有利條件，改善脊柱力線，重獲脊柱的穩(wěn)定性，而且在牢靠的內(nèi)固定下，患者可盡快下床活動(dòng)，降低長時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率。選取合理的手術(shù)方式是獲得手術(shù)成功，減少并發(fā)癥，確保治療效果的基礎(chǔ)[3]。前路和后路手術(shù)是治療胸腰椎骨折常用的方法。本研究將前路手術(shù)和后路手術(shù)的治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式胸腰椎功能、脊髓神經(jīng)功能、植骨融合等方面效果相當(dāng)。但采用后路手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，而且術(shù)后并發(fā)癥少。

后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療的應(yīng)用較前路手術(shù)相對廣泛，其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：固定節(jié)段少、可減少相鄰節(jié)段脊柱不穩(wěn)定率的發(fā)生；解剖學(xué)構(gòu)造簡單，手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中出血量少，切口小，給椎體前方胸腹內(nèi)臟器官帶來的損傷小；損傷神經(jīng)的概率低；能控制脊柱的“三柱”復(fù)合結(jié)構(gòu)及固定堅(jiān)強(qiáng)；可進(jìn)行椎板減壓及后外側(cè)植骨融合[4]。而在前路手術(shù)過程中，靜脈叢可能會(huì)破裂，且在減壓的過程中，松質(zhì)骨骨面會(huì)出血，也有文獻(xiàn)報(bào)道，前路手術(shù)的出血量多于后路手術(shù)[5]。同時(shí)前路手術(shù)為了更簡便地進(jìn)行操作，需要作較大的切口，一般會(huì)切除肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷勢必會(huì)加大，還有可能損傷到肺部組織，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。有研究認(rèn)為，內(nèi)固定與植骨融合聯(lián)合是避免術(shù)后內(nèi)固定不成功、矯正指標(biāo)丟失的常用手段，借助植骨融合后柱力學(xué)系統(tǒng)，憑借“張力帶”作用提高脊柱的穩(wěn)定性[6]。采用后路手術(shù)，在減壓過程中咬除的椎板和棘突均為優(yōu)質(zhì)植骨材料，可完全滿足植骨所需求的數(shù)目，后柱的穩(wěn)定性對保障術(shù)后固定效果極其關(guān)鍵，且一些患者術(shù)中需切除椎板予以減壓，這會(huì)對后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性造成進(jìn)一步的影響，而植骨融合可重新構(gòu)建與獲取后柱的力學(xué)穩(wěn)定性[7]。

綜上所述，后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對胸腹臟器基本無干擾，并發(fā)癥少，后凸畸形矯正丟失角度雖然較大，但術(shù)后效果與前路手術(shù)相當(dāng)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]黃剛，陳海云，劉卓勛．經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定并椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(4)：806-808.

[2]林冬銘，宋舟鋒．胸腰椎爆裂骨折后路傷椎椎弓根釘固定的治療進(jìn)展[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(6)：752-754.

[3]王飛，何軒，楊博文．后路經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療腰椎骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(12)：1066-1067.

[4]李金生，謝學(xué)義，吉趙勇，等．經(jīng)椎弓根植骨后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折25例[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(1)：36-37.

[5]嚴(yán)偉．經(jīng)傷椎椎弓根自體骨植骨結(jié)合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(8)：922-921.

[6]徐杰，陳建偉，黃立新．植骨融合復(fù)位固定在胸腰椎爆裂性骨折中的應(yīng)用[J]．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(21)：35-37.

[7]謝學(xué)義，李金生，吉趙勇，等．后路短節(jié)段固定結(jié)合椎弓根植骨治療胸腰段骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(4)：357-358.

Curative Effect of Posterior Pedicle and Interbody Fusion Internal Fixation on the Unstable Thoracolumbar Burst FractureBAIXiao-jun.(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of the posterior pedicle and interbody fusion internal fixation in treatment of unstable thoracolumbar burst fracture.MethodsClinical data of 57 cases of unstable thoracolumbar burst fracture was retrospectively analyzed in Yan′an University Affiliated Hospital from Feb. 2012 to Dec. 2013,including 22 patients treated with anterior decompression,bone graft fusion and internal fixation treatment as control group,35 cases treated by posterior pedicle and interbody fusion internal fixation as observation group.The clinical curative effect of the two groups was compared.ResultsIntraoperative blood loss of the observation group was less than the control group[(580±212) mL vs (920±385) mL],operation time was shorter than the control group[(190±54) min vs (234±56) min],Cobb angle correction loss was greater than the control group[(5.5±1.9)° vs (2.8±1.2)°],the incidence of complications was lower than the control group[2.9%(1/35) vs 18.2%(4/22)],the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).Postoperative follow-up found that the Oswestry disability index,the injury vertebral body occupation,spinal cord function and postoperative bone graft fusion rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionPosterior pedicle and interbody fusion internal fixation to treat unstable thoracolumbar burst fracture is featured with shorter operation time,less bleeding and equivalent postoperative effect to anterior surgery,thus is worth promotion.

Key words:Thoracolumbar burst fracture; Posterior decompression and interbody fusion internal fixation; Instability; Curative effect

收稿日期：2015-05-06修回日期:2015-06-29編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.062

中圖分類號(hào)：R687

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3427-03