呼吸機聯合烏司他丁在急性呼吸窘迫綜合征中的應用研究

劉英勛，滕曉輝，宋　蕾

(青島市城陽區人民醫院重癥醫學科，山東 青島266109)

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呼吸機聯合烏司他丁在急性呼吸窘迫綜合征中的應用研究

劉英勛，滕曉輝，宋蕾※

(青島市城陽區人民醫院重癥醫學科，山東 青島266109)

摘要：目的探討呼吸機聯合烏司他丁治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床效果。方法選擇2013年12月至2014年12月青島市城陽區人民醫院確診的100例ARDS患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組采取呼吸機進行機械通氣治療，觀察組采取呼吸機聯合烏司他丁進行治療(烏司他丁20萬U溶于500 mL 5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注每日2次，連續治療7 d)。對比兩組患者治療前后肺功能[呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/吸入氧濃度(FiO2)]、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分以及呼吸機相關性肺炎(VAP)發生以及死亡情況。結果治療后，與對照組比較觀察組肺功能情況顯著改善[呼吸頻率：(21±3)次/min比 (25±3) 次/min；PaO2:(89±10) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)比(75±4) mmHg；PaCO2:(43±4) mmHg比(51±4) mmHg；PaO2/FiO2:(336±30) mmHg比(279±24) mmHg，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01]。治療后觀察組患者APACHEⅡ評分顯著低于對照組[(12±3)分比(17±3)分]，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組VAP發生率和病死率低于對照(18.0%比36.0%；4.0%比6.0%)，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論呼吸機聯合烏司他丁治療對ARDS患者具有一定的療效，對于肺功能具有明顯改善作用，可提高患者的生存質量，值得在臨床上進一步推廣應用。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；呼吸機；烏司他丁；效果分析

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的臨床特點是起病急、發展迅速等，具有較高的發病率和病死率，而且大多數均可以誘發多臟器功能障礙等并發癥的發生[1-2]。急性肺損傷是ARDS患者早期階段的臨床表現，由于患者機體的正常呼吸受到限制，需要改變患者的自主呼吸運動而采用機械通氣進行控制，從而維持全身氧氣的輸送[3-4]。在臨床上ARDS采用呼吸機進行輔助治療已得到了廣泛應用。作為一種水解酶抑制劑，烏司他丁具有降低機體氧自由基以及炎性介質釋放的功能，因此針對ARDS患者應用該藥物可改善患者肺功能，促進其呼吸，同時改善其氧合情況，提供患者生存質量。本研究旨在研究呼吸機聯合烏司他丁治療ARDS的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年12月青島市城陽區人民醫院確診的100例ARDS患者。納入標準：①所有患者均具有起病急以及高危的發病因素；②經胸部CT或X線顯示兩肺呈現浸潤陰影；③動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：通過詢問患者的病史，或者通過心電圖檢查等臨床資料以排除心源性肺水腫[5-6]。上述患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男30例、女20例，年齡20～67歲，平均(57±4)歲；對照組中男31例、女19例，年齡22～66歲，平均(58±4)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法治療前，所有患者需要禁食6 h，調節機體的水、電解質以及酸堿平衡。對照組采用機械通氣進行治療，呼吸機(德國產西門子Servo[6])，呼吸模式：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓，呼吸頻率：12～18次/min，呼吸參數:潮氣量為6～10 mL/kg，FiO2調整為0.40～0.60，吸氣呼氣比例(I∶E)調整為1∶1.5～2.0, 壓力支持通氣調整為5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓調整為5～12 cm。觀察組：除應用呼吸機進行機械通氣外，還將20萬U烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，批號：20120516)與5%葡萄糖500 mL 配置成滴注液進行靜脈滴注，每日2次，治療7 d。

1.3觀察指標觀察對比兩組患者治療前后肺功能的情況、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分，并比較兩組患者治療后呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發生以及死亡情況。其中肺功能的情況包括呼吸頻率、PaO2、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、PaO2/FiO2；APACHEⅡ評分即患者的急性生理改變與慢性健康水平的問卷調查情況。

2結果

2.1兩組患者治療前后肺功能情況的比較治療前，兩組患者呼吸頻率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的呼吸頻率以及PaCO2顯著低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組患者的PaO2以及PaO2/FiO2顯著高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　兩組ARDS患者患者治療前后肺功能的情況比較　±s)

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；FiO2：吸入氧濃度；對照組：采取呼吸機進行機械通氣治療；觀察組：采取呼吸機聯合烏司他丁進行治療

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分的比較治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組ARDS患者治療前后

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；APACHEⅡ:急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ；對照組：采取呼吸機進行機械通氣治療；觀察組：采取呼吸機聯合烏司他丁進行治療

2.3兩組患者VAP發生以及死亡情況的比較觀察組VAP發生率和病死率均低于對照，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3　兩組ARDS患者VAP發生

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；VAP:呼吸機相關性肺炎；對照組：采取呼吸機進行機械通氣治療；觀察組：采取呼吸機聯合烏司他丁進行治療

3討論

ARDS是由于多種致病因素所致連續性肺部彌漫性損害的一個過程，其是在感染、中毒、嚴重創傷、體克等各種炎癥反應作用下而形成的，而不是一個單一的疾病[7]。目前ARDS的發病機制尚不完全清楚，其病理生理過程較為復雜，導致其發生的原因主要是肺泡內毛細血管損傷，進一步形成肺水腫，并伴有肺間質的纖維化，接著炎癥級聯也隨著放大，從而肺泡出現塌陷，肺部容積也隨之減小，繼而出現一系列呼吸循環系統的病例改變，如通氣/血流比例失調等[8-9]。

ARDS主要以呼吸窘迫、非心源性肺水腫以及頑固性低氧血癥等一系列的癥狀為臨床表現，如果沒有及時發現或者治療，嚴重情況下有可能導致患者死亡[10]。治療ARDS的關鍵是早期控制并糾正ARDS的病因，即低氧血癥和通氣換氣功能的障礙[11]。近年來，針對ARDS的治療，臨床上主要采取以下幾個方面的措施：①對原發性疾病進行積極診斷并治療；②通過氧療及機械通氣措施，改善缺氧癥狀(在進行機械通氣時，適合使用小潮氣量等)；③行液體管理措施，即在保證血壓穩定以及組織器官灌注的前提條件下，使液體出入量維持在輕度負平衡狀態；④對患者進行營養支持與全面生命體征監護。因此，ARDS的主要治療原則為積極控制原發病，同時在抑制炎癥誘導的基礎上，給予患者呼吸支持。盡可能早期通過呼吸機給予患者通氣治療，使患者部分肺功能由呼吸機來執行，有利于改善患者的缺氧癥狀，避免肺泡發生萎縮，最終促進通氣/血流比例，使其心肌耗氧量大大降低，肺功能明顯提高，平穩生命體征得以維持。烏司他丁抑制炎性介質過度釋放的方式是通過組織細胞炎性因子以及白細胞之間的相互作用，進一步改善組織間的灌注量以及微循環，而這對患者肺部等器官的功能起到良好的保護作用，該藥物屬于一種廣譜類高效的蛋白水解酶抑制劑[5]。在體外循環中，烏司他丁減輕各種因素對肺的損害，主要表現在以下幾個方面：①降低炎性細胞的聚集和遷移作用；②通過抑制血小板的聚集和中性粒細胞趨化作用，同時減少腫瘤壞死因子α的合成，最終達到穩定溶酶體膜的目的。因此，應用足量的烏司他丁治療ARDS，不僅有利于患者血氣指標的改善，同時也有利于生化指標趨于正常水平，從而縮短患者機械通氣及在ICU病房的治療時間，提高患者生命質量，降低患者病死率。另外，烏司他丁能改善體外循環術后患者肺水腫，促進其術后肺氣體的正常交換，避免肺功能的進一步惡化，同時該藥物也能避免腎小管發生功能障礙，從而改善其腎血流情況。

本研究結果顯示，治療后，觀察組在肺功能改善情況、APACHEⅡ 評分、VAP發生率以及病死率方面均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。近年來研究也證實，通過借助呼吸機的通氣，使呼吸機代替患者的部分肺功能，改善缺氧癥狀以及肺泡萎縮等現象，進一步改變通氣/血流比例與降低心肌耗氧量對于提高肺部功能以及維持患者生命體征具有良好的效果[12]。但是呼吸機的使用還存在許多問題，即患者容易產生并發癥，如患者對呼吸機的依賴以及相關性肺炎等發生。烏司他丁能抑制白細胞中的中性粒細胞彈力蛋白酶的活性，使其抗氧化的過程失去活性，從而減輕白細胞對組織的損傷，降低肺功能的損傷程度[13-14]。在臨床上，決定ARDS預后的因素有很多，對于ARDS的呼吸支持針對性治療仍然缺乏一定特異性，如果不結合使用其他的更有效治療措施，即使采用了合理的通氣治療方案，ARDS的病死率仍然可以達到較高的水平。在營養支持的基礎上并經過有效的抗感染以及激素治療后，通過插管來徹底清除呼吸道的痰液且濕化氣道,呼吸器官的阻力負荷得到明顯降低。本研究中呼吸機聯合烏司他丁可改善內皮細胞通透性以及微循環方面，炎性細胞的遷移與聚集減少，同時體外循環中各種因素造成的肺損傷也隨之減輕。本研究中的呼吸機的通氣模式在患者自主呼吸的情況下可部分保留，除此之外，對于局部肺泡的過度充氣與肺泡壓的升高的阻止也起到了一定作用。在改善PaO2的同時，還可以利用機體的氣體進行更好的分布，從而使機體氧循環得到更好的利用。

綜上所述，呼吸機聯合烏司他丁在ARDS治療中取得了一定的療效，不僅改善了患者的肺功能，提高了患者的生存質量，還在一定程度上提高了患者的生存率，因此該方法值得在臨床上進一步推廣應用。

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Study on the Application of Ventilator combined with Ulinastatin in Acute Respiratory Distress SyndromeLIUYing-xun,TENGXiao-hui,SONGLei.(DepartmentofICU,People′sHospitalofChengyangDistrict,Qingdao,Qingdao266109，China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of ventilator joint ulinastatin in acute respiratory distress syndrome(ARDS).MethodsTotal of 100 patients with ARDS admitted to Qingdao Chengyang District People′s Hospital from Dec. 2013 to Dec. 2014 were randomly divided into observation group(50 cases) and control group(50 cases);the control group received mechanical ventilation ventilator treatment,the observation group was given the ventilator joint ulinastatin treatment(200 000 U ulinastatin,dissolved in 500 mL of 5% glucose solution,was injected by intravenous drip 2 times a day,for 7 days in a row), The lung function indicators such as breath frequency,PaO2,PaCO2and PaO2/ fraction of inspired oxygen(FiO2)acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) score and ventilator associated pneumonia(VAP) occurrence and death of the two groups before and after treatment were observed and compared.ResultsThe pulmonary function of the observation group compared with control group had significantly improved[respiratory rate:(21±3) times/min vs (25±3) times /min; PaO2:(89±10) mmHg vs (75±4) mmHg;PaCO2:(43±4) mmHg vs (51±4) mmHg;PaO2/FiO2:(336±30) mmHg vs (279±24) mmHg], and there were statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01); Compared to the control group,APACHEⅡ scores in the observation group after treatment were significantly better[(12±3) vs (17±3)],and the difference was statistically significant(P<0.01);VAP incidence and mortality of the observation group were significantly lower than the control group (18.0% vs 36.0%；4.0% vs 6.0%),with statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).ConclusionCombined therapy of ventilator and ulinastatin for ARDS has a certain effect,with significant improvement on lung function and life quality,thus is worthy of further clinical application.

Key words:Acute respiratory distress syndrome; Ventilator; Ulinastatin; Effect analysis

收稿日期：2015-05-29修回日期：2015-07-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.061

中圖分類號：R782.4 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3424-03