米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊手術中維持肌肉松弛作用的對比

鄭方坤，程智剛

(中南大學湘雅醫院麻醉科，長沙 410008)

米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊手術中維持肌肉松弛作用的對比

鄭方坤，程智剛※

(中南大學湘雅醫院麻醉科，長沙 410008)

摘要：目的比較米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊手術中維持肌肉松弛的作用。方法將2011年8月至2014年2月中南大學湘雅醫院擇期行腹腔鏡膽囊手術的320例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各160例。術前采用咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚以及琥珀膽堿進行麻醉誘導，術中泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，并對觀察組和對照組患者分別泵注1000 μg/mL的米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨。兩組患者均常規不使用肌肉松弛拮抗藥，以觀察肌肉松弛自主恢復情況。結果觀察組恢復指數(4.0±1.8)明顯短于對照組(9.3±4.8)，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組拔管時間亦明顯短于對照組[(19±5)min比(32±7) min]，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組和觀察組患者在肌肉松弛恢復過程中，各監測時點的脈搏血氧飽和度、心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡膽囊切除術中應用米庫氯銨具有肌肉松弛效果好、不良反應小、恢復時間短、拔管時間短等特點，可在臨床推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；肌肉松弛；順苯磺酸阿曲庫銨；米庫氯銨

膽囊疾病是常見的消化系統疾病之一，近年來其發病率逐漸上升。腹腔鏡膽囊手術在臨床上已廣泛應用，具有創傷小、術后恢復快等優點，但是該手術術中需維持滿意的肌肉松弛狀態，對麻醉方式要求較高，因此尋找一種能達到滿意肌肉松弛效果的肌肉松弛藥具有重要的臨床意義。臨床上，腹腔鏡膽囊手術期間多選用中、短時效肌肉松弛藥，目的是更好地調節肌肉松弛程度以及促進神經-肌肉傳導功能的恢復。米庫氯銨(美維松)作為一種新型短效芐異喹啉類的非去極化肌肉松弛藥，具有誘導快速、肌肉松弛效果好、術后恢復時間短等優點[1-3]，其在血漿中主要被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶水解。然而芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥會引起組胺釋放效應，從而導致機體出現心血管不良反應。本研究主要比較米庫氯銨與傳統肌肉松弛藥順苯磺酸阿曲庫銨在術中維持肌肉松弛作用，以評估米庫氯銨在腹腔鏡膽囊手術的臨床效果及其安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月至2014年2月中南大學湘雅醫院擇期行腹腔鏡膽囊手術的患者共320例。納入標準：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能檢查均正常，均無酸堿平衡失調及水電解質代謝紊亂，無神經、肌肉系統疾病史，無1個月內服用可能影響神經肌肉功能的藥物史。排除標準：具有神經肌肉傳導功能障礙者、水電解質代謝紊亂及酸堿平衡失調者、影響氣管插管因素者和心肺肝腎功能障礙者。上述患者依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各160 例。觀察組中男75例，女85例，年齡20～57歲，平均(36±6)歲；體質量45～64 kg，平均(54±4) kg；ASAⅠ級79例，ASAⅡ級81例。觀察組中男77例，女83例，年齡21～58歲，平均(35±7)歲；體質量45～64 kg，平均(53±3) kg；ASAⅠ級80例，ASAⅡ級80例。兩組患者的性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法患者進入手術室后均開放左側上肢外周靜脈行心電圖、血壓、心率、血氣分析等常規監測。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg對患者進行麻醉誘導，在患者靜脈誘導麻醉后提前給予琥珀膽堿(1.5 mg/kg)，在藥物的肌肉松弛作用起效后對患者行氣管插管。麻醉誘導前在左上肢安置肌肉松弛監測儀，于患者麻醉誘導入睡后以4個成串刺激(train-of-four，TOF)，刺激電流60 mA，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔時間15 s)對患者前臂尺神經進行連續刺激，通過肌肉松弛監測儀監測拇內肌顫搐反應的程度，記錄患者的肌肉松弛情況。術中持續泵注瑞芬太尼和丙泊酚進行麻醉維持，觀察組和對照組分別持續泵注米庫氯銨(葛蘭素史克公司生產，批號：20100508)和順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20140618)進行肌肉松弛維持。肌肉松弛藥米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨的濃度均為1000 μg/mL，插管后以10 μg/(kg·min)的輸注速度向觀察組和對照組患者連續泵注肌肉松弛藥，術中按肌肉松弛監測值調整肌肉松弛藥的輸注速率。術中維持麻醉深度平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP) 40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率(heart rate,HR)±20%。術畢前給予舒芬太尼0.15 μg/kg。拔管指征：手術結束后患者能聽從指令，抬臂和抬頭能持續5 s，脫氧呼吸維持脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)≥95%達5 min以上。

1.3評價指標 ①肌肉松弛藥米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨的平均輸注速度(根據兩組肌肉松弛藥的配制方法換算)。②術中并發癥和術后并發癥。③肌肉松弛恢復指數和拔管時間。④各監測時點[T1：TOF的第1個肌顫搐反應幅度恢復25%時；T2：TOF的第1個肌顫搐反應幅度恢復75%時；T3：TOF的第4個肌顫搐反應幅度與TOF的TOFR(4個成串刺激中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值)≥90%時；T4：拔管時]的MAP、HR、SpO2。

2結果

2.1兩組患者肌肉松弛藥平均泵注速度和并發癥比較觀察組肌肉松弛藥平均泵注速度為(9.0±3.4) μg/(kg·min)，對照組為(2.5±0.8) μg/(kg·min),差異有統計學意義(t=23.539，P<0.05)；對照組和觀察組患者術中均未出現支氣管痙攣、皮膚潮紅、皮疹等并發癥；術后亦均未出現低氧血癥、惡心、嘔吐、乏力、意識障礙等并發癥。

2.2兩組患者恢復指數和拔管時間比較觀察組恢復指數明顯低于對照組，拔管時間亦明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組擇期行腹腔鏡膽囊手術患者恢復指數和拔管時間比較 (±s)

觀察組：泵注米庫氯銨；對照組：泵注順苯磺酸阿曲庫銨

2.3兩組患者肌肉松弛恢復各時點MAP、HR、SpO2比較兩組T1、T2、T3、T4時MAP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組擇期行腹腔鏡膽囊手術患者肌肉松弛恢復各時點MAP、HR、SpO2比較　(±s)

MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa；觀察組：泵注米庫氯銨；對照組：泵注順苯磺酸阿曲庫銨；T1：TOF的第1個肌顫搐反應幅度恢復25%時；T2：TOF的第1個肌顫搐反應幅度恢復75%時；T3：TOF的第4個肌顫搐反應幅度與TOF的TOFR(4個成串刺激中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值)≥90%時；T4：拔管時

3討論

米庫氯銨作為一種新型短效芐異喹啉類的非去極化肌肉松弛藥，具有誘導快速、肌肉松弛效果好、術后恢復時間短等優點[1-3]，其在血漿中可迅速被假性膽堿酯酶水解。然而由于其劑量依賴性組胺釋放效應和構效關系的特殊性，使其具有繼發心血管不良反應的危險[4]。有研究報道[5-6]，麻醉時通過持續泵注米庫氯銨[6～16 μg/(kg·min)]或順苯磺酸阿曲庫銨[3 μg/(kg·min)]可達到滿意的肌肉松弛效果。本研究結果顯示，觀察組平均給藥速度明顯快于對照組，其原因是該劑量的肌肉松弛藥能夠維持90%～99%的肌顫束抑制效應。本研究結果與上述研究[5-6]類似。本研究結果顯示，術中觀察組和對照組均未出現支氣管痙攣、皮膚潮紅、皮疹等并發癥，其原因可能是術中并非間斷地靜脈注射肌肉松弛藥，而是持續泵注肌松藥以使患者維持較好的肌肉松弛作用，患者體內藥物濃度的峰值由此降低。另外，因術前使用琥珀膽堿誘導氣管插管，減少了較大的誘導負荷劑量。

本研究結果顯示，觀察組恢復指數和拔管時間均明顯短

于對照組，其原因可能是米庫氯銨在血漿膽堿酯酶正常的患者體內代謝十分迅速，不產生明顯的蓄積作用[7-8]。本研究亦顯示，各監測時點兩組患者的MAP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義(P<0.05)，其原因可能是在瑞芬太尼全身麻醉術后給予舒芬太尼能有效地避免拔管時出現并發癥和達到滿意的止痛效果[9]。

對于術后是否使用肌肉松弛拮抗這一問題向來持有爭議。劉力等[10]認為，使用其他非去極化肌肉松弛藥產生的肌肉松弛拮抗相關并發癥明顯多于米庫氯銨。本研究結果顯示，拔管后0.5 h內觀察患者各方面的情況(包括咳嗽、睜眼、視覺、意識、壓舌板試驗)均未見異常。術后米庫氯銨組和順苯磺酸阿曲庫銨組均未出現明顯并發癥，原因可能是術畢前使用適量的舒芬太尼有效地抑制了肌肉松弛恢復過程中的不良反應。另一方面術后未使用肌肉松弛拮抗藥物，因而避免了肌肉松弛拮抗藥物對體內血流動力學的影響和藥物自身的不良反應。芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥因組胺釋放效應引發機體不良反應的強弱與其立體異構特性密切相關，組胺釋放效應可導致患者出現皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等不良反應[11-12]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中應用米庫氯銨術具有肌肉松弛效果好、不良反應小、恢復時間短、拔管時間短、無需肌肉松弛拮抗等特點，可在一定程度上進行臨床推廣應用。

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Comparison of Mivacuriumand Cisatracurium for Muscle Relaxing Action in Laparoscopic CholecystectomyZHENGFang-kun，CHENGZhi-gang.(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410006,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the function of mivacurium and cisatracurium for muscle relaxing in laparoscopic cholecystectomy.MethodsTotal of 320 patients for laparoscopic cholecystectomy in Xiangya Hospital of Central South University from Aug.2011 to Feb.2014 were divided into observation group and control group randomly,each group 160 patients.Anesthesia induction was provided with midazolam,fentanyl,propofol and anectine before operation.During surgery,propofol and fentanyl were injected for maintenance.And 1000 μg/mL mivacurium and cisatracurium were injected through venous pump in the observation group and the control group respecitvely.Muscle relaxation antagonists were not used conventionally,so as to observe independent muscle relaxation.ResultsIndex of recovery index in the observation group(4.0±1.8) was significantly shorter than that in the control group(9.3±4.8)(P﹤0.01).And time of extubation in the observation group was significantly shorter than that in the control group [(19±5) min vs (32±7) min](P﹤0.01);in the process of muscle relaxation,there were no statistical differences in pulse oxygen saturation，heart rate，mean arterial pressure of different time points in both groups(P>0.05).ConclusionIn the laparoscopic cholecystectomy,mivacurium chloride used for anesthesia has advantages of good effect of muscle relaxation,small adverse reactions,short recovery time and short extubation time,thus is worthy of expansion and application in clinical.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy； Muscle relaxation； Cisatracurium； Mivacurium

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.053

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4171-03