微創(chuàng)手術治療基底節(jié)腦出血患者效果觀察

陳寶友，李強，劉愛彬

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微創(chuàng)手術治療基底節(jié)腦出血患者效果觀察

陳寶友，李強，劉愛彬

目的 探討基底節(jié)腦出血患者采用微創(chuàng)手術治療的臨床療效。方法 基底節(jié)腦出血患者110例采取隨機分組法分為微創(chuàng)組(A組)和開顱組(B組)各55例，A組采用立體定向微創(chuàng)技術治療，B組采用常規(guī)治療，對2組患者ADL分級、SSS評分、手術時間、手術費用及并發(fā)癥等進行比較。結果 治療后ADL分級A組患者IV型4例(7.3%)，B組17例(30.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.45，P<0.05)；與治療前比較，治療后SSS評分A、B組分別為(13.1±7.9)分、(20.5±9.2)分，2組均低于治療前(A組t=3.842，B組t=1.742，P均<0.05)，且A組低于B組(t=4.723，P<0.01)；A組患者血腫大小、水腫體積、手術時間及費用等均優(yōu)于B組(t=7.629、6.931、32.752、51.293，P均<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(41.82%vs. 65.45%，χ2=6.17，P<0.05)。結論 微創(chuàng)手術治療基底節(jié)腦出血療效好、并發(fā)癥少，有助于患者術后生活狀況的改善，且住院費用低，值得臨床推廣應用。

微創(chuàng)；腦出血，基底節(jié)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.023

高血壓腦出血是神經科較常見的一類疾病，其發(fā)病主要是由于腦部動脈發(fā)生粥樣硬化，致使動脈發(fā)生破裂出血，致死致殘率極高?；坠?jié)腦出血在高血壓腦出血的患者中占60%左右，手術治療已成共識，但具體采用何種手術仍存在爭議[1]。傳統(tǒng)的開顱手術清除血腫，可以有效達到減壓的目的，但對患者造成的傷害較大，且術后可能會出現(xiàn)較嚴重的水腫，對手術的療效會產生嚴重的影響；而近年來微創(chuàng)手術方法則可以有效地避免這些弊端。現(xiàn)對2種手術治療的臨床療效進行比對分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月—2014年10月我院收治基底節(jié)腦出血患者110例，診斷標準：患者均經CT證實為自發(fā)性腦出血；均未發(fā)生腦疝，且血管功能等均未受損； GCS評分[2]均大于5分。排除標準：(1)有腦萎縮和精神障礙等；(2)患有其他系統(tǒng)性疾病，包括肝腎功能異常、糖尿病、甲狀旁腺功能異常、胃腸功能異常等。110例按隨機數(shù)字表法隨機均分為A組(微創(chuàng)組)和B組(開顱組)。A組55例患者中，男33例，女22例，年齡41～78(62.1±12.7)歲，血腫量21～54(46.7±6.3)ml；高血壓病史3～27(12.1±6.8)年，SSS評分20.6～36.4(26.8±3.7)分。B組55例患者中，男28例，女27例，年齡43～77(63.4±13.1)歲，血腫量22～55(45.9±6.8)ml；高血壓病史2～27(12.9±7.2)年，SSS評分21.8～35.9(27.2±4.0)分。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。患者家屬愿意參與研究且于知情書上簽字。

1.2 治療方法A組：首先行頭顱CT檢查，取血腫最大層面血腫中心為靶點，采用立體定向技術。腦立體定向儀(型號MD2000C，南京麥迪柯科技有限公司)計算坐標，在局麻+強化下，于前額部行縱形切口，鉆孔后，根據(jù)靶點坐標置入引流管，對血性腦積液、液態(tài)水腫進行抽取(血腫液量10～20ml)。術畢于血腫腔中注射尿激酶2.5萬U和生理鹽水3ml，每天注射2次，注射完成則夾閉引流管4h左右，而后再開放引流。CT復查血腫清除90%以上則去除引流管。B組：患者在全身麻醉下行小骨窗開顱血腫清除術，于顳部行4cm左右小切口后進行鉆孔，直徑約4cm的骨窗，探明血腫位置并盡量清除血腫，止血并放置引流管。術后1d若經CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫超過14ml，則通過引流管注入尿激酶1萬U后夾閉引流管4h左右，而后再開放引流，CT復查血腫清除90%以上則去除引流管。

1.3 觀測指標 對患者進行3個月的隨訪?；颊叩念A后狀況使用日常生活能力量表(ADL)分級[3](I級恢復日常生活，II級日常生活可自理，III級生活需他人料理，IV級有意識但臥床不起，V級植物人狀態(tài)或死亡) 以及斯堪的納維亞卒中量表(scandinaviastrokescale，SSS)評分[4](共58分，內容包括意識、定向力、語言、眼球運動、面癱、步行能力、上下肢肌力和手部肌力，得分越高病情越嚴重)進行評定，同時觀察術后血腫和水腫大小、手術時間、并發(fā)癥(電解質紊亂、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等)、手術費用。

2 結 果

2.1ADL分級與SSS評分比較ADL分級A組I～II級患者30例(54.54%)多于B組19例(34.54%)(χ2=4.45，P<0.05)，術后A組患者預后更佳，日常生活影響更小。見表1。

SSS評分觀測，治療前SSS評分：A組20.6～36.4(26.8±3.7)分，B組21.8～35.9(27.2±4.0)分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.623，P>0.05)；治療后SSS評分，A組9.8～17.9(13.1±7.9)分，B組11.6～25.7(20.5±9.2)分，均低于治療前(A組t=3.842，B組t=1.742，P均<0.05 )，且A組顯著低于B組(t=4.723，P<0.01)，提示A組患者神經功能恢復情況更佳。

表1 2組患者術后ADL分級對比 [例(%)]

2.2 手術相關指標比較 血腫體積、水腫體積、手術時間、手術費用4項指標對比，A組均好于B組(P均<0.05)，微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開顱手術，手術創(chuàng)傷更小、時間更短、醫(yī)療費用更低。見表2。

表2 2組患者手術相關指標對比

2.3 并發(fā)癥比較 腦出血手術治療過程中常見的并發(fā)癥有電解質紊亂、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等，總發(fā)生率A組(41.82%)低于B組(65.45%)(χ2=6.17，P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況的比較 [例(%)]

3 討 論

基底節(jié)是高血壓出血中最為多見的出血位置，若不及時治療會對患者的生命安全造成極大的威脅[5]。高血壓患者由于基底節(jié)部動脈長期處在高壓的情況之下，血管壁又因為纖維化等病變更易破裂，一旦受到過勞、情緒過激等外因刺激，基底部血管所受壓力便會激增，最終促使腦出血的發(fā)生，并在腦部形成血腫塊，致使顱內壓上升[6，7]。目前的研究已經發(fā)現(xiàn)，血腫在腦出血的過程中是對患者腦部造成損傷的重要因素，它能夠產生分解物質，對周邊腦組織產生毒性反應，若不及時治療，腦組織便會出現(xiàn)海綿狀變性壞死，造成不可逆損傷，因此盡早將血腫清除，緩解腦水腫，抑制局部炎性反應的發(fā)生，對患者的預后有重要意義[8，9]。

針對急性腦出血患者的內科保守性治療原則是臥床休息、降低患者血壓、脫水降顱壓等，盡可能避免顱內再次發(fā)生出血，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，以保全患者生命，而當患者顱內壓力過高以致威脅生命時則當立即接受手術治療。傳統(tǒng)治療多采用開顱的手術方法，但該法手術操作繁雜，對患者造成傷害較大，在臨床上無法推廣使用，部分文獻研究則顯示，30%左右接受開顱手術治療的患者會因骨瓣受損、創(chuàng)面感染等問題接受二次手術[10]。最近幾年，臨床上多采用微創(chuàng)手術對該類疾病的患者進行治療，并取得了較大的成果[11，12]。文獻報道也顯示[13]，高血壓腦出血患者的治療中，急性期開顱血腫清除術231例并不比內科及微創(chuàng)血腫清除術治療效果好，其病死率為42.5%。本次研究針對微創(chuàng)技術和開顱手術2種方法的療效進行了分析。研究結果顯示，A組患者中ADL分級I～II型要明顯多于B組，2種治療方法治療后，SSS評分比較均有顯著的提高。以往有報道稱微創(chuàng)治療對患者預后的改善并無顯著影響[14]，但本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組相比，A組改善更為明顯，這證明了微創(chuàng)手術在改善患者預后方面有著重要作用，且安全性及療效更佳；在相關項目的比較中，A組患者術后血腫、水腫的大小要顯著小于B組，且手術用時更短、費用更低，這說明微創(chuàng)手術的療效更好，且對患者及其家人造成的經濟壓力更??；此外，在并發(fā)癥發(fā)生情況對比中，A組并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于B組，這與近年來相關報道結果一致[15]，因為微創(chuàng)手術對患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠有效減少對正常腦組織造成醫(yī)源性損傷，避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為微創(chuàng)手術具有操作簡便、療效更佳、費用更低等優(yōu)勢，但由于該法清除血腫的時間較長，且減壓效果較差，可能會對手術的效果產生一定影響，因此在治療基底節(jié)出血量較大的患者時，建議采用傳統(tǒng)開顱手術。

綜上所述，微創(chuàng)手術治療基底節(jié)腦出血的療效極佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術后生活狀況的改善，且手術對患者及其家屬造成的經濟壓力較小，具有在臨床上推廣的價值。

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300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院神經外一科

2014-11-18)