多發傷患者損傷嚴重程度與血清降鈣素原、C反應蛋白及血清膽堿酯酶相關性分析

賀利平，王亞平，周麗華，林靖，包龍棠

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多發傷患者損傷嚴重程度與血清降鈣素原、C反應蛋白及血清膽堿酯酶相關性分析

賀利平，王亞平，周麗華，林靖，包龍棠

目的 觀察多發傷患者血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及血清膽堿酯酶(ChE)的變化,探討其與患者傷情及出現多器官功能障礙綜合征(MODS)的關系。方法 多發傷患者62例根據有無MODS發生分為MODS組(31例)與非MODS組(31例)。測定2組傷后第1、2、3、5、7、14天的PCT及CRP水平及傷后24h內的血清ChE水平，評定損傷嚴重程度評分(ISS)值，觀察患者MODS情況。同時選擇同期健康體檢者31例為健康對照組，測定PCT、CRP及血清ChE水平。結果 多發傷患者創傷后不同時段PCT及CRP水平較健康對照組均升高，MODS組和非MODS組PCT及CRP水平于創傷后第2天達到峰值，之后隨著時間變化逐漸下降。MODS組PCT水平較非MODS組高，而CRP水平第7、14天高于非MODS組，差異均有統計學意義(P<0.01)。血清ChE含量健康對照組高于MODS組和非MODS組，非MODS組高于MODS組，差異具有統計學意義(P<0.01)。 損傷嚴重程度評分(ISS)與PCT值呈正相關(r=0.625，P=0.000)，而與CRP值無明顯的相關性(r=0.047，P=0.718)，與血清ChE值呈負相關(r=-0.935，P=0.000)。結論 多發傷患者PCT及CRP水平動態變化及血清膽堿酯酶值測定可有效判斷傷情，對預測繼發性MODS發生有一定價值。

多發傷；降鈣素原；C反應蛋白；血清膽堿酯酶；創傷嚴重程度；多器官功能障礙綜合征

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.016

多發傷是指在同一因素作用下，人體同時或相繼出現≥2個解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷。隨著現代化工業、建筑業、交通運輸業的發展，多發傷患者越來越多，正確判斷多發傷患者損傷嚴重程度及并發多器官功能障礙綜合征(MODS)情況對于危重癥領域發展將會起到積極作用。降鈣素原(PCT)是降鈣素無激素活性的前肽物質，現對多發傷患者血清PCT及C反應蛋白(CRP)的變化,進行動態監測，并測定血清膽堿酯酶(ChE)，對判斷患者傷情及早期預防MODS提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年6月收入我院ICU的多發傷患者62例，入選標準：(1)年齡>18歲；(2)有≥2個部位損傷，損傷嚴重程度評分(ISS)>15分；(3)傷后生存時間>48 h；(4)排除原有心肺等慢性疾病及免疫抑制患者；(5)排除傷前有慢性肝病、有機磷接觸及活動性肺結核患者。交通事故傷40例，擠壓傷4例，高處墜落傷6例，刀刺傷5例，其他7例。損傷嚴重程度評分參照“AIS-2005”標準，其中ISS評分：16～25分23例，26～35分13例，35～41分26例。根據治療過程中有無MODS發生將患者分為MODS組31例，其中男19例，女12例，年齡18～80歲，中位年齡52歲，ISS評分17～41分；非MODS組31例，其中男16例，女15例，ISS評分16～30分，年齡18～83歲，中位年齡49歲。2組患者均為傷后24 h內入住ICU。MODS評判依據目前國內通用的1995年全國危重病急救醫學學術討論組通過的判斷標準進行評分。另外選取31名健康體檢者作為健康對照組，其中男18例，女13例，年齡23～65歲，中位年齡43歲，排除既往有慢性肝病及心肺等疾患，及有機磷接觸史等。

1.2 觀測指標 患者分別于傷后1、2、3、5、7、14 d采集外周靜脈血，用電化學發光法測定PCT水平，免疫比濁法測定CRP水平，并用比色法測定傷后24 h內的血清ChE水平，同時觀測多發傷嚴重程度與三者的關系。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間均數的兩兩比較采用q檢驗。采用Spearman法進行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1PCT和CRP水平比較 與健康對照組比較，多發傷患者血PCT及CRP水平均升高。與非MODS組比較，MODS組PCT值在不同時點間均升高，而CRP值在第7、14天高于非MODS組，差異均有統計學意義(P<0.01)；非MODS組與MODS組患者PCT、CRP水平均于創傷后第2天達到峰值，隨后隨時間延長而呈下降趨勢(表1，圖1、2)。經Spearman相關性檢驗得出,多發傷患者損傷嚴重程度與PCT值呈正相關(r=0.625，P=0.000)，與CRP值無相關性(r=0.047，P=0.718)(圖3，4)。

2.2 血清ChE含量比較 健康對照組ChE含量(8 070.52±1 600.87)U/L>非MODS組(3 031.58±583.82)U/L>MODS組(2 162.1±645.28)U/L，差異均有統計學意義(P<0.01)。血清ChE與損傷嚴程度評分呈負相關(r=-0.935，P=0.000)，其值隨損傷評分增高而下降。見圖5。

圖1 3組不同時間點PCT變化趨勢

圖2 3組不同時間點CRP變化趨勢

組 別第1天第2天第3天第5天第7天第14天健康對照組PCT(ng/ml)0.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.01(n=31)CRP(mg/L)2.46±1.312.66±1.202.50±1.112.61±1.192.65±0.922.57±1.03非MODS組PCT(ng/ml)2.07±2.64a5.55±7.60a3.29±3.91ac1.60±1.01ac1.03±1.09ac0.43±0.68ac(n=31)CRP(mg/L)45.43±48.47a73.80±67.37a54.93±40.87a38.23±35.19ac24.49±31.24ac11.26±12.91acMODS組PCT(ng/ml)17.75±28.70ab22.80±29.33ab14.44±18.20ab6.93±7.84abc3.52±3.38abc1.54±1.54abc(n=31)CRP(mg/L)66.33±87.04ab102.28±94.18ab90.94±83.70ab73.97±74.71ab48.88±43.60ab33.11±37.41ab

注：與健康對照組比較，aP<0.01；與非MODS組比較，bP<0.01；與同組第2天比較，cP<0.01

圖3 損傷嚴重程度與PCT值關系的散點圖

圖4 損傷嚴重程度與CRP值關系的散點圖

圖5 損傷嚴重程度與血清ChE關系的散點圖

3 討 論

多發傷患者會發生一系列反應，產生許多炎性細胞因子，研究表明[1，2]，早期血清PCT及CRP水平升高。近年有研究表明[3，4]PCT在創傷后1～3d達到峰值，第5天有所下降。PCT是降鈣素前體物質，生理狀態下產生于甲狀腺，是一個全身炎性反應標志物。與其他炎性因子相比，PCT診斷全身性感染具有更高的敏感性和特異性。有學者認為[5，6]，PCT不能單獨用來鑒別膿毒癥和全身炎性反應綜合征(SIRS)，必須結合其他指標進行綜合評估。目前對于PCT的研究多集中在膿毒血癥相關的病情嚴重程度上。也有研究表明[7]，除感染性因素外，非感染性損傷如創傷也可能引起PCT水平升高，且其升高程度與多發傷嚴重程度相關聯，在預測MODS的發生中有一定臨床意義。Wojtaszek等[8]試驗證明，創傷后的時期，PCT濃度的持續升高或反復增加，對合并并發癥的判斷是一個更好的指標，比臨床表現能更早觀察到。我們發現，MODS組和非MODS組多發傷患者血PCT及CRP含量于創傷后第2天達到峰值，隨后隨時間延長而呈下降趨勢，且損傷嚴重程度與PCT值呈正相關。在嚴重多發傷患者創傷早期雖然無細菌感染病灶，但創傷可產生大量內毒素，引起SIRS，導致PCT升高。MODS組PCT高于非MODS組，考慮與器官功能障礙的發生，對PCT生產連續和系統的刺激，單核細胞激活實質細胞生產大量PCT有關。

有學者認為CRP是細菌感染診斷標志物之一，但特異度較低[9]。作為特異性抗炎因子，CRP是機體應激狀態下由肝臟合成的一種急性期蛋白，CRP水平的變化可在一定程度上反映機體應激反應水平的高低。在嚴重多發傷早期，組織損傷，非感染性炎性反應，應激反應等均可引起CRP水平升高，但一般在炎性反應發生12h后才能檢測出CRP升高[10]。本結果發現非MODS組和MODS組的CRP含量均高于健康對照組，但損傷嚴重程度與CRP值無相關性。

ChE是一種羧酸酯水解酶，是一類糖蛋白，分為2類：真性膽堿酯酶(AChE)和(PChE)。以往測定ChE活性主要用于對有機磷中毒、慢性肝病等的評價，也有研究表明[11]，多發傷患者ChE降低，且與損傷嚴重度評分呈負相關。血清ChE主要為PChE，由肝臟合成。嚴重多發傷早期血清ChE降低可能與嚴重創傷后缺氧毒性物質蓄積，全身炎性反應等造成肝功能損害，肝臟合成ChE減少有關[12]。還有研究認為[13]，嚴重創傷引起全身炎性反應，機體通過膽堿能抗炎通路使乙酰膽堿代償性增加以抑制炎性反應。本結果表明，多發傷患者血清膽堿酯酶含量低于健康對照組，且MODS組低于非MOD組。血清膽堿酯酶與損傷嚴程度評分呈負相關，其值隨損傷評分增高而下降。ChE可作為嚴重多發傷早期病情嚴重程度的判斷指標之一。

MODS是多發傷患者主要并發癥和死亡原因，病死率高，早期預測MODS并干預，能夠降低病死率，研究表明[14～16]，多發傷患者早期PCT升高水平與創傷嚴重程度有一定相關性，可能為診斷MODS提供補充信息，可作為常規檢測指標，有利于對病情的全面評估[17～19]。本文對PCT、CRP及血清ChE水平與多發傷患者MODS的關系作了初步研究，關于這3個指標與MODS患者發生功能衰竭的臟器數目及嚴重程度有待進一步研究。

總之，多發傷患者常合并SIRS、膿毒血癥及MODS，測定多發傷患者PCT、CRP及血清ChE水平對判斷多發傷患者病情及預后具有一定臨床價值。

1VassiliouAG,MastoraZ,OrfanosSE,etal.Elevatedbiomarkersofendothelialdysfunction/activationatICUadmissionareassociatedwithsepsisdevelopment[J].Cytokine,2014,69(2):240-247.

2SzeDY,O'sullivanGJ,JohnsonDL,etal.Mesentericandportalvenousthrombosistreatedbytransjugularmechanicalthrombolysis[J].AJRAmJRoentgenol,2000,175(3):732-734.

3PizzolatoE,UllaM,GalluzzoC,etal.Roleofpresepsinfortheevaluationofsepsisintheemergencydepartment[J].ClinChemLabMed,2014,52(10):1395-1400.

4 謝玉剛,趙中江,孫煒,等.多發傷患者血清降鈣素原水平變化及臨床意義[J].中國醫師進修雜志,2006,29(29):22-24.

5Giamarellos-BourboulisEJ，MeqaA,GreckaP,etal.Procalcitonin:amarkertoclearlydifferentiatesystemicinflammatoryresponsesyndromeandsepsisinthecriticallyillpatient[J].IntensiveCareMed,2002,28(9):1351-1356.

6PiresFerreiraAM,SakrY.Organdysfunction:generalapproach,epidemiology,andorganfailurescores[J].SeminRespirCritCareMed,2011,32(5):543-551.

7 宋秀琴,時兢,俞亞芬,等.動態檢測血清降鈣素原水平對多發傷患者傷情判斷的臨床意義[J].中國急救醫學,2004,24(7):488-489.

8WojtaszekM,StakiewiczG,TorresK,etal.Changesofprocalcitoninlevelinmultipletraumapatients[J].AnaesthesiolIntensiveTher,2014,46(2):78-82.

9 邢豫賓,戴路明,趙芝煥,等.血清降鈣素原和常用炎癥指標結合SOFA評分對膿毒癥早期診斷和預后價值的評價[J].中國危重病急救醫學,2008,20(1):23-28.

10 郭衛紅,宋宏先,安艷芳.血清降鈣素原的測定及在臨床中的應用[J].國際檢驗醫學雜志,2010,31(2):123-124.

11 巴立,張茂,干建新,等.嚴重多發傷患者早期血清膽堿酯酶活性檢測的意義[J].中華創傷雜志,2006,22(8):624-625.

12KamolzLP,AndelH,GreherM,etal.Serumcholinesteraseactivityreflectsmorbidityinburnedpatients[J].Burns,2002,28(2):147-150.

13BorovikovaLV,IvanovaS,ZhangM,etal.Vagusnervestimulationattenuatesthesystemicinflammatoryresponsetoendotoxin[J].Nature,2000,405(6785):458-462.

14 朱捷,丁寧,陳曉雄.降鈣素原及C反應蛋白動態變化與嚴重多發傷后MODS的相關性研究[J].創傷外科雜志,2009,11(3):253-255.

15RedlH,SchlagG,TogelE.Procalcitoninreleasepatternsinabarboonmodeloftraumaandsepsisrelationshiptocytokinesandneopterin[J].CritCareMed,2000,28(11):3659-3663.

16ReljaB,LustenbergerT,PuttkammerB,etal.Thrombin-activatablefibrinolysisinhibitor(TAFI)isenhancedinmajortraumapatientswithoutinfectiouscomplications[J].Immunobiology,2013,218(4):470-476.

17 趙威,黃楊,王玉同，等.損傷嚴重程度評分對重度創傷病情評估的意義與預后相關性研究[J].臨床誤診誤治，2014,27(1):7-10.

18 謝玉剛,趙中江,孫煒，等.多發傷患者血清降鈣素原水平變化及臨床意義[J].中國醫師進修雜志,2006,29(29):22-24.

19 楊建中,吳天山,彭鵬，等.血清降鈣素原在多發傷所致急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染中的預警價值[J].中國全科醫學,2013,16(20):2395-2397.

Correlation of serum procalcitonin, C-reactive protein and cholinesterase in the patients with multiple trauma

HELiping,WANGYaping,ZHOULihua,LINJing,BAOLongtang.

IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalOfInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongolia,Hohhot010050,ChinaCorrespondingauthor:WANGYaping，E-mail:wyp1688@126.com

Objective To observe the changes of serum procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and serum cholinesterase (ChE) in multiple trauma patients, and to explore the relationship between the syndrome and multiple organ dysfunction (MODS).Methods Sixty-two multiple injuries patients, according to the presence or absence of MODS, they were divided into MODS group (31 cases) and non-MODS group (31 cases). Determined PCT and CRP levels at after injury’s 1, 2, 3, 5, 7, 14 days and within 24 h’s serum levels of ChE, assessed injury severity score (ISS) value, observed the condition of MODS patients. At the same period, 31 cases of healthy people were enrolled as healthy control group, PCT, CRP and serum ChE levels of them also were determined.Results Multiple trauma patients, in different periods after injury, the PCT and CRP levels were higher than the healthy control group, MODS group and non-MODS group’s PCT and CRP levels in second days after injury were reached the peak value,and then decreased gradually with the change of time.The level of PCT in MODS group was higher than the non-MODS group, while the CRP level at seventh, 14th days were higher than in the non-MODS group, the difference was statistically significant (P<0.01).ThecontentofChEinhealthycontrolgroupwashigherthanthatinMODSgroupandnon-MODSgroup,non-MODSgroupwashigherthaninMODSgroup,withstatisticallysignificantdifference(P<0.01).TheISSwaspositivelycorrelatedwiththevalueofPCT(r=0.625,P=0.000),whilenocorrelationwithCRPvalue(r=0.047,P=0.718),andnegativelycorrelatedwithserumChElevel(r=0.935,P=0.000).Conclusion Multiple trauma patients’ PCT, CRP and cholinesterase level can effectively assess the injury condition, has prediction value for secondary MODS.

Multiple injuries; Procalcitonin; C-reactive protein; Serum cholinesterase; Injury severity; Multiple organ dysfunction syndrome

010050 呼和浩特，內蒙古醫科大學附屬醫院重癥醫學科

王亞平，E-mail:wyp1688@126.com

2014-10-19)