臨床常規生化項目室內質控方法的設計

鄭 強

隨著自動化分析儀在臨床實驗室的廣泛應用，室內質控的正確分析和評價已成為檢驗工作者的工作重心之一，然而，目前國內大多數實驗室在室內質控方法選擇方面主要憑借經驗，對現行控制方法與分析方法是否合適，對分析方法的控制效果，以及如何根據實際情況選擇適應的控制方法并不清楚。申子瑜［1］提出定量項目室內質控盲目應用Levey-Jennings圖和Westgard規則會導致實際誤差檢出率降低和成本資源的浪費。王治國［2］也認為，質控方法的選擇必須從臨床質量要求出發，根據當前分析系統的性能特征，選擇合適的方案。因此，本研究以堿性磷酸酶(ALKP)、鉀、鈣為研究對象，根據本實驗室的項目分析性能及臨床質量要求，科學選擇室內質控方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集沈陽市骨科醫院2012年7—12月雅培C16000生化分析儀ALKP、鉀、鈣的室內質控數據，應用美國伯樂公司提供的質控數據分析軟件Unity real time 2.0中的Westgard Advisor功能繪制操作過程規范圖(OPSpecs)。

1.2 方法

1.2.1 質量目標:用TEa表示，本文參照美國臨床實驗室改進修正法規88(CLIA＇88)的能力比對檢驗要求的評價限。

1.2.2 不精密度和不準確度:不精密度用變異系數(CV)表示，數據來源于本實驗室室內質控中該項目在醫學決定水平時設定的CV;不準確度用偏倚表示，反映本實驗室測定值與靶值偏離程度［3］，數據來源于2012年衛生部臨床檢驗中心室間質評中該項目在醫學決定水平時本實驗室檢測結果和靶值偏倚百分數。ALKP、鉀、鈣分析性能相關數據見表1。

表1 堿性磷酸酶、鉀、鈣項目分析性能相關數據

1.2.3 確定質量要求:分析質量保證(analytical quality assurance，AQA)一般可分為3個層次，90%AQA是高質量水平即高誤差檢出概率(Ped)，50%AQA是中等質量水平即中Ped，25%AQA是低質量水平即低Ped。在選擇質量水平時，優先選擇的是保證90%Ped的高質量水平，如控制規則達不到此要求，再依次選擇50%、25%Ped質量水平［4］。

1.2.4 質控方法選擇:OPSpecs圖是反映檢測系統在現有不精密度和不準確度情況下，確保一定質量保證水平下達到規定質量要求，控制方法所能提供的控制效能的線條圖。其橫坐標表示允許不精密度，縱坐標表示允許不準確度，圖中最高的直線表示分析方法穩定情況下的最大允許控制線，常用于質控方法評價時判斷是否可接受的標準;斜線表示當測定方法不穩定存在誤差時，需用不同質控方法進行控制的常規操作限。將檢測項目不精密度和不準確度輸入OPSpecs圖中，在坐標網格確定的點為操作點，當操作點在穩定過程最大控制限以上時，表示分析方法精密度或準確度太差，難以滿足實際質量要求;當操作點在最大控制限以下時，表明目前分析方法滿足質量要求，可以接受。常規操作限高于操作點的質控方法是可采用的，可達到規定的保證水平，是候選的質控方法［5-6］。可根據本實驗室實際情況，結合質控值個數、假失控概率(Pfr)，選擇適合本實驗室的質控方法。

2 結果

2.1 ALKP質控方法 本實驗室采用2個濃度水平的質控物，即每個項目在同一批不同質控物測定結果的總數為2，根據本實驗室的ALKP不精密度和不準確度，選擇1-3 s規則即可滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。見圖1。

圖1 不同質控規則堿性磷酸酶測定控制性能 A.質控規則為1-3 s;B.質控規則為1-3 s/2-2 s;C.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s;D.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;E.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;F.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X

2.2 鉀質控方法 本實驗室每日質控物測定結果的總數為2，根據鉀的不精密度和不準確度，選擇1-3 s規則即可滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。見圖2。

圖2 不同質控規則鉀測定控制性能 A.質控規則為1-3 s;B.質控規則為1-3.5 s;C.質控規則為1-4 s

2.3 鈣質控方法 根據鈣的不精密度和不準確度，本實驗室每日質控物測定結果總數為2，選擇的多質控規則均不能滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。為滿足要求，將質控測定個數增加為4，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X多質控規則聯合應用。見圖3。

3 討論

室內質控(IQC)是實驗室工作人員采用一定的方法和步驟，通過測定質控品結果判斷樣本測定批是否符合質量要求，以確保實驗結果可靠發出的一項工作［7］。目前國內大多數實驗室在室內質控方法選擇方面盲目應用Westgard規則［8］，造成兩種后果:一種是當選擇的Westgard質控規則僅限于1-2 s和(或)1-3 s時，所有項目室內質控值個數均限于2時，可能會導致Ped過低，不能滿足臨床質量要求，如本實驗室生化項目中的鈣;另一種則是當選擇Westgard質控規則過多時，盡管可提升Ped，然而同時也導致了Pfr升高，增加質控成本，如本實驗生化項目中的ALKP。為獲得優化的質控性能，其質控方法的設計必須具有盡可能低的Pfr和盡可能高的Ped，通常定量生化項目的Pfr＜5%、Ped＞90%。因此，從實驗室每個生化項目的實際性能出發，結合質控方法本身的性能(Ped和Pfr)，科學合理地選擇室內質控方法勢在必行［9］。

圖3 不同質控規則鈣測定控制性能 A.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X;B.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;C.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X;D.質控規則為1-2 s;E.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;F.質控規則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X

Ped指有誤差分析批中能被檢出的批數占總批 數的比例，理想質控方法Ped應為1.00，即誤差分析批都能被檢出［10］。Pfr指當分析批除了本身固有的隨機誤差外無其他誤差時，判斷分析批失控概率，表示在控分析批中，被判為失控批批數所占比例，理想質控方法Pfr應為0，即沒有被誤判為失控的分析批。實際應用中通常要求Ped＞90%，同時Pfr＜5%［11］。

OPSpecs圖是反映檢測系統在現有不精密度和不準確度情況下，確保一定質量保證水平下達到規定質量要求，所能提供的控制效能的線條圖。檢驗工作人員可根據本實驗室的要求為每個生化項目設計科學的質控方法，所有檢驗項目均采用統一的質控規則［12］。臨床常用的質控規則包括 1-2 s、1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、2-2 s、R-4 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X，其中，1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、R-4 s常反映隨機誤差的產生，而2-2 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X 常反映系統誤差的產生［13］。控制測定值個數決定了質控方法的實際可操作性，決定了其在日常是否能得以實施［14］。美國USA CLIA QC requirements要求每批質控測定值的個數不得少于2，實際選擇過程中要結合控制方法的性能特征綜合分析［15］。在質控方法選擇方面，當單個質控規則不能滿足臨床質量要求時，往往要選擇多質控規則聯合應用和(或)增加質控測定值個數［16］。

本實驗結果顯示，由于ALKP、鉀、鈣的不精密度和不準確度不一致，在實際工作中如果每日檢測質控品的個數為2，并且均選擇1-3 s作為質控規則，ALKP、鉀能滿足臨床質量要求，而鈣卻遠遠達不到臨床質量要求。從鈣的OPSspecs圖中，我們可以分析到當n=2時，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s聯合使用，Ped僅為56.5%，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X聯合使用，Ped為84.6%，均達到中等質量要求;要滿足Ped＞90%，Pfr＜5%的要求，除了質控規則的聯合應用外，還需要增加質控品的批次，當n=4時，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X 3種多質控規則均滿足臨床質量要求，故本實驗室選擇鈣的質控測定值個數為4，同時采用1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X作為質控規則。在實際工作中，如遇到增加質控測定值個數和Westgard多規則聯合使用都難以達到預期質量要求時，首先應考慮降低質量要求，由Ped 90%降至Ped 50%;如果仍不滿足，則意味著現有的分析方法無法滿足測定質量要求，實驗室有必要重新選擇分析方法或對方法做重復性、準確性及對照試驗等方法學評價［17］。

在日常工作中，結合本實驗室情況利用OPSpecs圖選擇合適的質控方案，既能保證常規檢驗達到規定的質量要求，又能降低成本，提高效率。另一方面，免疫定性、血液定量分析等指標的室內質控均可利用OPSpecs圖選擇最合適的質控規則。

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