“一站式”雜交手術及單純腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層

馮俊波　葛圣林　周汝元　李　峰　張士兵　何維來　張成鑫　車　轟　郭志祥　胡運濤

“一站式”雜交手術及單純腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層

馮俊波葛圣林周汝元李峰張士兵何維來張成鑫車轟郭志祥胡運濤

[摘要]目的分析總結“一站式”雜交手術及單純腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的經驗。方法選取2014年1～12月手術治療Stanford B型夾層30例，其中28例患者于發病后2周施行腔內隔絕術。其中近端錨定區不足(錨定區<15 mm)的患者2例，1例夾層累及左鎖骨下動脈，另1例夾層第1破口距離鎖骨下動脈開口處距離5 mm。施行“一站式”雜交手術者，先進行“左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術”，然后進行腔內隔絕術，封閉夾層破口及左鎖骨下動脈。結果術中放置血管支架30個，所有患者手術成功，術后進入ICU監護12 h，無嚴重并發癥，痊愈出院。術后1個月復查主動脈CTA，顯示支架位置良好，轉流血管通暢，夾層大部分血栓化。結論腔內隔絕治療Stanford B 型主動脈夾層創傷小，效果良好，并發癥少；對于近端錨定區不足的Stanford B型夾層患者，“一站式”雜交手術是一種有效可行的方法。

[關鍵詞]“一站式”雜交手術；Stanford B型主動脈夾層；腔內隔絕術

目前，腔內隔絕術已成為治療Stanford B型主動脈夾層的首選，具有療效確切，手術時間短，創傷小，患者恢復快等優點。但是，對于累及弓上分支血管的夾層或夾層破口與左鎖骨下動脈開口之間的距離小于15 mm者，應用仍存在一定局限性[1，2]。我科采用“一站式”雜交手術——“左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流+腔內隔絕術”治療這種錨定距離不足的Stanford B型主動脈夾層患者，取得了良好的效果?，F將我院自2014年1～12月期間手術治療的Stanford B型夾層病例進行分析總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料Stanford B型夾層患者35例，其中5例患者經保守治療2周后出院；手術治療30例，其中近端錨定區不足患者2例。30例手術患者中，男性23例，女性7例，年齡45～72歲。所有患者均因突發胸背部疼痛入院，合并高血壓25例，合并糖尿病2例，2例患者胸片顯示左側胸腔少量胸腔積液。所有患者均通過CT血管成像(CTA)及心臟血管彩超確診。經CTA測量，除2例錨定區不足的患者外，另外28例患者破口距離左鎖骨下動脈為18～49 mm。

2例近端錨定區不足的患者均為男性，均合并高血壓，入院體檢無陽性體征。1例68歲患者，心臟血管彩超顯示：Stanford B型夾層，心臟各結構正常；主動脈CTA示：Stanford B型主動脈夾層，開口位于左鎖骨下動脈遠10 mm，左鎖骨下動脈開口受累，向鎖骨下動----------------------

作者單位： 230022合肥安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科

脈遠端撕裂約20 mm；另1例58歲患者，心臟血管彩超顯示：Stanford B型夾層，心臟各結構正常；主動脈CTA示：Stanford B型夾層，第1破口位于左鎖骨下動脈5 mm，左鎖骨下動脈無明顯受累。

1.2術前準備所有患者入院后均絕對臥床，監測生命體征，應用艾司洛爾及硝酸甘油泵入控制血壓及心率，患者疼痛時予以嗎啡及雙氯芬酸鈉肌注控制疼痛。術前通過仔細閱讀CTA影像資料，明確破口的位置、破口距離左鎖骨下動脈的距離、左鎖骨下動脈近端弓部直徑及入路血管(股動脈)的直徑。入院2周后予以手術治療。術前30 min常規肌注東莨菪堿及嗎啡。

1.3手術方法手術均在全麻下進行，右側橈動脈穿刺置管測動脈壓，常規監測血壓、心律、氧飽和度等。

對于錨定區充足的患者，直接行腔內隔絕術。右側入路，于腹股溝處縱行切開顯露股動脈，經股動脈穿刺置鞘管，將導絲及豬尾導管插至升主動脈，旋轉球管的位置，充分顯露主動脈弓，通過數字減影血管造影(DSA)，顯示破口位置，并確定真腔及假腔，固定導管床，標記近端內膜破口及左鎖骨下動脈(LSA) 位置，確定錨定區，選擇大于左鎖骨下動脈近端弓部直徑20% 的覆膜支架。置入超硬導絲，送支架釋放器至錨定區后，控制收縮壓90～100 mmHg，在X線透視下緩慢釋放支架。重新置入豬尾導管，造影證實破口被覆膜支架覆蓋。抽出導管，縫閉切口。

對于2例近端錨定區不足的患者，首先進行“左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術”。患者仰臥位，頭偏向右側，于鎖骨上2 cm處做一平行于鎖骨的切口，長6～10 cm，分離皮下組織及游離并切斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，打開頸動脈鞘，游離左頸總動脈并套帶，分離鎖骨上窩脂肪墊，將其包繞膈神經向外牽拉，橫斷前斜角肌，顯露并游離左鎖骨下動脈。肝素化(1 mg/kg)，act維持在200～300 s，于頸總動脈遠端及近端上血管夾，于兩血管夾之間做一約6 mm縱行切口，應用6 mm人工血管行端側吻合，開放近端排氣后打結，再開放遠端。同法另一端與鎖骨下動脈吻合，先開放遠端，再開放近端。造影顯示分流血管的情況(見圖1)，縫閉頸部切口。然后進行“腔內隔絕術”，步驟同上。

2結果

所有患者手術順利，均應用北京有研憶金的血管后釋放型支架，釋放血管支架后造影顯示：破口完全封閉，無內漏發生；2例近端錨定區不足患者破口封閉完全，左頸總動脈至左鎖骨下動脈人工血管轉流良好，無內漏發生。

患者術后返回監護室，應用艾司洛爾、硝酸甘油及尼卡地平控制心率及血壓，并檢測血氣、血常規及肝腎功能等，28例直接行腔內隔絕術患者術后均立即清醒并拔除喉罩。2例“一站式”雜交手術患者于術后2 h清醒，3～4 h后拔管。于術后第1天返回普通病房，術后恢復順利，2例患者腹股溝切口處出現紅腫、滲液等，予以積極換藥，術后第4～15天均痊愈出院?；颊叱鲈汉?個月左右復查CTA顯示：支架位置良好，轉流血管通暢，夾層大部分血栓化，無內漏出現。

3討論

在Stanford B型主動脈夾層的治療上，傳統的開胸人工血管置換手術由于巨大的創傷和圍手術期高病死率及高并發癥發生率已日益被微創的主動脈腔內隔絕術所替代。通過我們的經驗及近年來的臨床隨訪報道也證實，主動脈腔內隔絕術較傳統手術創傷小，術后效果良好，并發癥少。

主動脈腔內隔絕術雖然有諸多優點，但是其對病變部位、夾層的形態、人工支架血管入路等有嚴格的要求。這種手術一般要求夾層破口與左側鎖骨下動脈的距離大于15 mm，因為這樣才能完全封閉破口避免內漏的發生，又能避免封閉重要血管。最簡單的方法就是覆蓋左鎖骨下動脈來擴展錨定區。諸多解剖學研究及臨床實踐證實，在雙側椎動脈發育對稱，且Willis環完整的情況下，封閉左鎖骨下動脈一般不會造成鎖骨下動脈盜血綜合征。但是，很多國人由于Wills環發育并不完全，封閉左鎖骨下動脈后多會引起鎖骨下動脈盜血綜合征。我們在臨床工作中曾經封閉3例左鎖骨下動脈，其中有1例患者出現頭暈、肢體麻木等鎖骨下動脈盜血綜合征表現。因而，目前多數學者不主張盲目封閉左鎖骨下動脈。還有很多情況，左鎖骨下動脈不能封閉[3]，如：①應用左乳內動脈行冠狀動脈搭橋手術的患者；②夾層逆行累及左鎖骨下動脈近端；③對側椎動脈發育不良或狹窄；④頭臂干、右頸總動脈發育不良或狹窄。近年來，隨著認識的提高和腔內技術、器材的改進，近端錨定區小于15 mm患者也能用一些特殊的方法進行腔內隔絕術，如開窗技術(fenestration 技術)、分支血管支架技術(branch 技術)、“煙囪”技術(chimney技術)和“雜交”技術(hybrid 技術)等[4，5]。所有這些方法的目的都在于獲得足夠的錨定區又保證重要血管不被封閉。

“雜交”技術在近年來應用廣泛，對于Stanford B型夾層的“雜交”治療是將血管旁路移植與腔內隔絕術聯合應用，擴大錨定區，治療一些原本不適宜腔內隔絕術治療的患者[6]。目前，大多數學者[7-10]認為：①夾層近端破口距左鎖骨下動脈開口小于15 mm，且左椎動脈優勢、左椎動脈發自主動脈弓、右椎動脈狹窄、冠狀動脈依靠左側乳內動脈供血和左上肢既往有缺血表現者，需重建左鎖骨下動脈；②夾層近端破口距左頸總動脈開口小于15 mm，需要重建左頸總動脈及左鎖骨下動脈，若距頭臂干開口小于15 mm，則還需重建頭臂干。關于手術中兩種操作的間隔時間，有學者[11]認為，血管轉流術后，應間隔6～8 h再行腔內隔絕術，以便觀察旁路血管的血流情況；但是多數學者[12]認為可以同期“一站式”完成，以減小夾層破裂的風險。我們在這2例患者的治療中，施行了“一站式”手術，“左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術”與“腔內隔絕術”同期完成，在夾層破口完全封閉的同時，又保證了重要血管的通暢，手術效果良好。

綜上所述，腔內隔絕治療Stanford B型主動脈夾層創傷小，效果良好，并發癥少?！耙徽臼健彪s交手術的方法擴大了近端錨定區，避免了因近端錨定區不夠而施行開放性手術所帶來的巨大創傷和手術風險；又能減少內漏及鎖骨下動脈竊血綜合征的發生?！耙徽臼健彪s交手術對于錨定區不足的Stanford B型夾層是一種有效可行的方法。

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(2014-12-10收稿2015-01-23修回)

通信作者：葛圣林，aydgsl@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.029