118例支氣管擴張合并感染患者的病原學及藥敏分析

申　輝　韓明鋒　騰小寶　趙鳳德　時靖峰

118例支氣管擴張合并感染患者的病原學及藥敏分析

申輝韓明鋒騰小寶趙鳳德時靖峰

[摘要]目的分析118例支氣管擴張合并感染住院患者的病原學及藥敏情況，以指導臨床抗菌藥物的應用。方法對因支氣管擴張合并感染需要住院的118例患者的痰培養和藥敏結果進行回顧分析。結果118例痰培養68例陽性，陽性率為57.6%，其中革蘭陰性菌66株，占97.0%，最常見的病原菌為銅綠假單孢菌，對第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類抗菌藥物敏感。結論支氣管擴張患者病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，尤其銅綠假單孢菌感染。在藥敏結果未報告前，可經驗選擇第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。

[關鍵詞]支氣管擴張；感染；病原學；藥物敏感試驗

作者單位： 236015安徽醫科大學阜陽傳染病臨床學院(阜陽市第二人民醫院)呼吸內科

支氣管擴張在形態上是指支氣管不可逆的擴張和管壁的增厚，包括支氣管管壁肌肉和彈力結締組織破壞。臨床表現為慢性咳嗽、咯大量膿痰和(或)反復咯血。在抗菌藥物前時代，支氣管擴張在兒童和青少年是一個常見和致命的疾病。半世紀以來，隨著抗菌藥物的早期有效應用、衛生條件改善，以及營養加強、兒童期麻疹和百日咳免疫接種的普及，支氣管擴張的發病率和病死率已明顯下降，預后改善。但目前仍有不少患者因合并感染加重而反復住院。為了解阜陽地區支氣管擴張患者合并感染加重的病原學及藥物敏感情況，給臨床治療提供參考，對2013年在阜陽市二院呼吸內科住院的118例支氣管擴張感染患者的臨床資料作回顧性分析。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料分析2013年1月至12月我院呼吸科收治的支氣管擴張合并感染住院患者118例，其中男性43例，女性75例，年齡22～89歲，平均67.9歲。其中39例伴有咯血，28例伴有發熱，27例伴有阻塞性肺疾病，19例并發肺心病，10例并發Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者既往均有反復咳嗽、咳痰、咯血及肺部感染史，均經HRCT 檢查符合支氣管擴張的臨床診斷標準，符合支氣管擴張急性感染加重期的診斷[1]。

1.2方法

1.2.1標本處理標本來源均為入院后次日晨起清水漱口后，用力深咳嗽，留第2口痰標本，置于玻璃器皿中，30 min內送檢，連送3 d。合格痰標本為每一低倍視野白細胞在25個以上，而上皮細胞少于10個。

1.2.2分離與鑒定將處理后的痰標本接種于血瓊脂培養基培養，并對優勢菌進行分離純化及鑒定。標本鑒定采用法國VITEK2-COMPACT自動分析微生物分析儀進行。

1.2.3藥物敏感性測定藥敏卡AST均由法國生物梅里埃公司提供，對所分離菌株進行16種常用抗菌藥物的敏感性測定，質控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國臨床實驗標準委員會(NCCLS)標準操作，結果以最低抑菌濃度(MIC)表示，分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)，同時對革蘭陰性菌株進行了ESBLs檢測。

2結果

2.1痰培養結果118例患者病原學檢測陽性68例，陽性率為57.6%，共分離出細菌68株，其中革蘭陰性菌66株，占97.0%，革蘭陽性菌2株，占3.0%。革蘭陰性菌中假單胞菌占多數，占55.9%。檢出率依次為銅綠假單胞菌38株(55.9%)，大腸埃希氏菌8株(11.8%)，肺炎克雷伯菌8株(11.8%)，鮑曼不動桿菌4株(5.9%)，副流感嗜血桿菌2株(2.9%)，洛菲不動桿菌2株(2.9%)，卡他莫拉菌2株(2.9%)，陰溝腸桿菌2株(2.9%)，金黃色葡萄球菌1株(1.5%)，溶血性鏈球菌1株(1.5%)。

2.3細菌的藥敏結果本組支氣管擴張患者感染急性加重的幾種主要菌株的藥敏結果提示，革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌對第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類抗菌藥物敏感，具體藥敏結果見表2。

表2　68株細菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

注：S：敏感；R：耐藥

3討論

支氣管擴張的病因除了先天免疫缺陷或纖毛功能障礙導致黏液清除困難外，其中感染的反復刺激和支氣管阻塞及防御功能損傷是支氣管擴張的主要發病因素，兩者同時存在，相互影響，互為因果，最終導致惡性循環。感染加重的一個重要基礎是病原菌的定植和炎性遞質的釋放。研究表明，下呼吸道反復感染是本病的首要病因[2]，所以抗感染治療是治療支氣管擴張的首要原則[3]。而明確病原學診斷才能針對性治療，減少不必要的廣譜抗菌藥物應用，有助于降低耐藥率，而且對于初始治療后的病情評價，是否適合序貫療法或輪換治療選用何種藥物、決定療程以評估預后都有十分重要的意義。從本文資料可以看出，支氣管擴張患者的呼吸道致病菌仍以G-桿菌為主，占98.5%，尤其是以銅綠假單孢菌感染為主，比例高達55.9%，與其他文獻報道相仿[4,5]。

銅綠假單胞菌感染可促使中性粒細胞活化釋放炎癥介質而加重局部炎癥反應，支氣管擴張患者感染銅綠假單胞菌時肺通氣功能指標降低[6,7]。銅綠假單胞菌是染色體1型酶的代表菌，通過多重耐藥機制產生藥物耐藥性[8]，且其體內清除率為零。細菌生物膜在銅綠假單胞菌中廣泛存在，是導致抗菌治療失敗的重要原因之一。

本文中118例患者病原學檢測陽性68例，陽性率為57.6%，分析原因可能與患者尤其是老年患者不能提供合格的痰標本有關。痰標本易遭受口咽部細菌污染，所以為了提高合格率，可采用氣管鏡肺泡灌洗液檢查。即使應用非常積極的診斷技術，有時細菌檢出陽性率也僅在50%左右。我們的研究中，病例來源均處于疾病的急性加重期，存在較為明顯的下呼吸道感染，所以患者的痰培養陽性率相對較高。正因為存在上述選擇性偏倚，我國成人支氣管擴張患者的真實下呼吸道病原學特點并不完全與本研究的一些數據相一致。

對16種常用抗菌藥物的藥敏測定提示，可選擇第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。大環內酯類抗菌藥物如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素，雖然自身沒有抗銅綠假單胞菌的活性，但能有效對生物膜形成抑制，對吞噬細胞起到增強作用，從而調節免疫、改善療效，其中以阿奇霉素抑制作用最強。Barker等[9]認為妥布霉素300 mg霧化吸入，每天2次，連用4周，可減少銅綠假單胞菌落的密度。抗菌藥物的療程目前很難統一，一般推薦療程為1～2周，部分重癥患者可延長至3周左右，但不推薦長期應用，否則容易誘導耐藥菌定植，出現繼發真菌感染。如果是一般的感染可先用哌拉西林舒巴坦等升級治療方案，這樣可以減輕患者的經濟負擔；相反如果是重癥的感染患者，為確保覆蓋可能的致病菌，縮短住院時間，降低病死率，可給予降階梯治療方案。

另外，鑒于目前相關臨床試驗較少，更多前瞻性的、多中心參與的研究，有助于更準確地了解我國支氣管擴張患者急性加重期的感染病原譜情況及藥敏結果。對于支氣管擴張急性加重期的患者，盡量針對具體病原體治療，并使抗菌治療個體化，在病原培養結果出來之前，宜選擇對革蘭陰性桿菌，尤其對銅綠假單孢菌有效的抗菌藥物。

參考文獻

[1]蔡柏薔，何權瀛，高占成，等．成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012版)[J]．中華結核和呼吸雜志，2012，5( 5) : 315-328．

[2]Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, et al. HLA-B locus in Japanesepatients with antiepileptics and allopurinol- related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis[J].Pharmacogenomics, 2008, 9(11):1617-1622.

[3]朱元玨,陳文彬．呼吸病學[M]．11版．北京：人民衛生出版社.2003：892-900．

[4]申小青.支氣管擴張癥患者感染加重期的病原菌分布及其藥敏情況[J].臨床肺科雜志，2007，12(4)：370-371.

[5]張盛斌，黃斌，鄭曉璇,等.支氣管擴張癥急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):380-383.

[6]李炳淑, 李來傳, 史有奎, 等. 支氣管擴張不同時期炎癥因子含量和肺功能的臨床觀察[J]. 遼寧醫學院學報, 2013,34(3):24-27.

[7]黎惠貞. 支氣管擴張患者不同程度肺功能受損的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2013, 12(5):346-347.

[8]方向群，劉又寧，陳遷，等.阿奇霉素對生物被膜的抑制及對氟羅沙星的增效作用[J].中華結核和呼吸雜志,1998，21(9):538.

[9]Angrill J,Agusti C,De Celis R,et al.Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors [J].Thorax,2002,57(1):15-19.

(2014-11-04收稿2015-01-20修回)

Analysis of etiology and antibiotic susceptibility in infection complicated in bronchiectasis

ShenHui,HanMingfeng,TengXiaobao,etal

DepartmentofRespiratory,FuyangInfectiousDiseaseClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity(FuyangNo.2People′sHospital),Fuyang236015,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the etiology and antibiotic susceptibility in patients with bronchiectasis complicated by severe infection treated in Fuyang No.2 hospital in 2013 to indicate the use of antibiotics. MethodsData of sputum culture and antibiotic susceptibility of 118 patients with boron complicated by severe infection were retrospectively analyzed. ResultsPositive sputum culture was obtained in 68 patients with the positive rate of 57.6%. There were 66 stains of gram negative bacteria(97.0%). Pseudomonas aeruginosa were the most common pathogens and had high sensitivity with cefozolin of III, IV, quinolones,aminoglycosides, carbopenems. ConclusionGram-negative bacteria, especially pseudomonas aeruginosa are the main pathogens found in bronchiectasis patients. Before the report of susceptibility results, the cefozolin of III, IV, quinolones, aminoglycosides, carbopenems are experiential options.

[Key words]Bronchiectasis; Infection; Etiology; Microbial sensitivity tests

通信作者：韓明鋒，fyhmf@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.025