非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并糖尿病患者的效果分析

鄒剛強

(許昌市中心醫(yī)院心胸外科，河南 許昌 461000)

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非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并糖尿病患者的效果分析

鄒剛強

(許昌市中心醫(yī)院心胸外科，河南 許昌 461000)

摘要：目的探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCABG) 對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并糖尿病患者的治療效果。方法將許昌市中心醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的182例冠心病合并糖尿病患者依據(jù)手術方式的不同分為OPCABG組(98例)和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(CCABG)組(84例)，觀察兩組患者圍術期臨床資料及預后情況。結果與CCABG組比較， OPCABG組呼吸機支持時間、住ICU時間、住院時間、術后輸血量、神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著減少[(8.5±2.2) h比(14.8±6.3) h,(2.4± 0.5) d比(3.1±0.7) d,(13.1±3.8) d比(17.4±3.2) d,(448±29) mL比(727±18) mL,2.0%(2/98)比8.3%(7/84)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者出院后隨訪半年無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者安全可靠。

關鍵詞：冠心病；糖尿病；冠狀動脈旁路移植術；非體外循環(huán)

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效方法，主要手術方式分為體外循環(huán)下CABG (CPB coronary artery bypass grafting，CCABG) 和非體外循環(huán)CABG (off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)[1]。經過多年的臨床應用，CCABG的效果已經得到了廣泛的認可，但其術中并發(fā)癥經常發(fā)生，手術病死率較高[2]。近年來，OPCABG由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，得到了越來越多的臨床應用。糖尿病是冠心病的發(fā)病危險因素之一，70%～80%的糖尿病患者死于心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中3/4患者的死因是冠心病[3]。本研究主要探討OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2012年12月在許昌市中心醫(yī)院行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者182例，患者均經冠狀動脈造影證實，且均符合糖尿病診斷標準。糖尿病診斷符合2006年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。將上述患者根據(jù)手術方式的不同分為OPCABG組(98例)和CCABG組(84例)。兩組患者均在同一組醫(yī)師操作下完成手術。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、高血壓史、心肌梗死史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術方法手術采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，胸骨正中切口開胸，行橈動脈穿刺及中心靜脈穿刺測壓。OPCABG組：根據(jù)患者病情給予1～1.5 mg/kg小劑量肝素化或3 mg/kg常規(guī)劑量肝素(常州千方紅生化制藥有限公司生產,國藥準字H32022088)，使用心臟表面固定器暴露及局部固定靶血管，聯(lián)合應用血管內分流塞及CO2吹霧器(CO2-Blower)以保證手術視野相對清潔，血管移植物采用左乳內動脈及大隱靜脈，遠端吻合使用7-0 Prolene線，近端吻合采用6-0 Prolene線，近、遠端吻合均采用單純連續(xù)縫合法。CCABG組：給予3 mg/kg常規(guī)劑量肝素,升主動脈及右心房插管建立體外循環(huán)，淺低溫體外循環(huán)下灌注1∶4含血冷心臟停搏液進行心肌保護。患者在圍術期均使用胰島素(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產，批號：20110926)控制血糖水平，盡量使血糖控制在10 mol/L以下。

2結果

OPCABG組與CCABG組旁路移植數(shù)、二次開胸、心房顫動、心肌梗死、肺功能不全、腦血管意外、腎功能損害、圍手術期死亡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；OPCABG 組呼吸機支持時間、住ICU時間、住院時間、術后輸血量顯著少于CCABG組，神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CCABG組(P<0.05)，見表2。OPCABG組圍術期死于低心排血量綜合征1例；CCABG組圍術期死亡2例，死于惡性心律失常1例，多器官功能衰竭1例。兩組患者出院后隨訪半年，隨訪期間無死亡發(fā)生，未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1　兩組行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者術前一般資料的比較

CCABG：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術；OPCABG：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術；a為t值，余為χ2值

表2　兩組行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者術中及術后臨床資料的比較

CCABG：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術；OPCABG：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術；a為t值，余為χ2值

3討論

糖尿病是一種全身代謝紊亂性疾病，它可以引起冠狀動脈的改變，因此糖尿病患者中冠心病的發(fā)病率較高。研究表明，糖尿病患者的冠心病發(fā)病率為正常人群的2～4倍[3-5]。冠心病合并糖尿病患者容易出現(xiàn)多支血管受累，受累血管病變程度較單一病變嚴重[4]。冠狀動脈多支病變及左主干支局部狹窄>50%的患者行經皮冠狀動脈介入治療有局限性，再次狹窄發(fā)生率高。CABG是很好的選擇，隨著手術技術的不斷完善和器械的改進，CABG的病死率已降低至不足2%[5]。CCABG的優(yōu)點是在心臟停搏將靶血管充分暴露，手術過程中不容易出現(xiàn)血流動力學的改變，可以方便術者對心臟表面血管吻合。但體外循環(huán)會引起溶血的發(fā)生及粒細胞的激活,引發(fā)非特異性炎性反應,且體外循環(huán)可造成心肌再灌注損傷[6]。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展、國內醫(yī)院技術水平的提高，OPCABG已經成為心臟外科的重要術式之一。OPCABG 的優(yōu)勢是可以避免體外循環(huán)引發(fā)的全身嚴重炎癥反應，因此，對于冠心病合并糖尿病患者施行OPCABG是其比較理想的選擇。

本研究結果顯示，OPCABG組呼吸機支持時間、住ICU時間、住院時間、術后輸血量、神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較CCABG組顯著減少(P<0.05)。庾華東等[7]采用OPCABG和CCABG兩種術式對207 例老年冠心病患者實施了CABG，OPCABG 組的術后氣管插管時間、ICU 停留時間、輸血量、二次開胸、神經系統(tǒng)并發(fā)癥均顯著減少(P<0.01)。但也有研究認為[8]，OPCABG與CCABG雖然均具有較好的療效，但對于降低術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果說明，OPCABG對于冠心病合并糖尿病患者是安全可靠的手術方式，且能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

在選擇OPCABG時應注意以下幾點：①冠狀動脈血管細小、呈彌漫性病變或者鈣化，或心臟不能耐受搬動者不宜施行OPCABG；②圍術期要保持血壓和血糖的穩(wěn)定，對于血壓和血糖不易控制的患者不宜施行OPCABG；③術中需麻醉師積極配合保持血流動力學穩(wěn)定；④先行左乳內動脈-前降支的吻合或嚴重病變的血管吻合，這樣可改善并穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，且對后續(xù)血管的吻合具有較好的保障作用；⑤嚴格管理、規(guī)范治療是降低術后并發(fā)癥的保證。本研究中患者出院后進行半年的隨訪，隨訪期間均未見嚴重的術后并發(fā)癥，亦無死亡病例發(fā)生，兩種術式均取得了良好的近期療效，下一步工作需延長隨訪時間觀察OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者的遠期療效。

綜上所述，雖然OPCABG較CCABG具有一定的優(yōu)勢,但OPCABG操作難度較大，且對麻醉和術者的技術要求較高，如術野顯露較困難、術中對血流動力學的影響等，因此有足夠的CABG經驗、嫻熟的技術、完善的器械、選擇合適的病例是OPCABG 手術成功的關鍵。對于冠心病合并糖尿病患者如果具備以上條件，OPCABG是最佳的選擇。

參考文獻

[1]程兆云,趙子牛,權曉強,等.體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術698 例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(6):430-434.

[2]劉偉良,崔祥濱,喬樹清,等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術36例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2008,10(23):39.

[3]田東華,王永紅,季康,等.老年糖尿病、非糖尿病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術療效比較[J].武警醫(yī)學,2012,23(7):572-573.

[4]王新宇.老年冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術與冠脈介入治療的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(14):2946-2947.

[5]韋兵,王元星,賀大璞.冠心病患者冠狀動脈旁路移植術不同術式的臨床療效比較[J].中國動脈硬化雜志2010,18(2):154-156.

[6]李京倖,顧承雄,韋華,等.心功能不全冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):157-159.

[7]庾華東,陶涼,陳緒發(fā).老年冠心病人的非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2009,18(3):270-272.

[8]喻磊,谷天祥,師恩祎,等. 70歲以下多支冠狀動脈病變患者體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(4):292-296.

Analysis of the Effect of Transplantation in the Treatment of Coronary Heart Disease in Patients with Diabetes Mellitus Undergoing Off-pump Coronary Artery BypassZOUGang-qiang.(DepartmentofCardiothoracicSurgery,XuchangCityCentralHospital,Xuchang461000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG) on patients with coronary heart disease complicated with diabetes mellitus.MethodsA total of 182 cases of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus patients admitted to Xuchang City Central Hospital from Jan. 2008 to Dec. 2012 were included in the study,according to the different operation modes they were divided into OPCABG group(98 cases) and coronary artery bypass grafting (CCABG) group(84 cases).The perioperative clinical data and prognosis of the two groups were observed.ResultsVentilation support time,ICU stay days,days of hospitalization, postoperative blood transfusion,nervous system complication rate in OPCABG group were significantly decreased compared with CCABG group[(8.5±2.2) h vs(14.8±6.3) h,(2.4±0.5) d vs (3.1±0.7) d,(13.1±3.8) d vs (17.4±3.2) d,(448±29) mL vs(727±18) mL,2.0%(2/98) vs 8.3%(7/84)，P<0.05].Two groups of patients were followed up for six months after discharging,no deaths occurred during the follow-up period,no serious complications occurred.ConclusionOPCABG is a safe and reliable operation for coronary heart disease complicated with diabetes mellitus.

Key words:Coronary heart disease; Diabetes mellitus; Coronary artery bypass; Off-pump coronary artery bypass

收稿日期：2014-07-25修回日期：2015-08-04編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.072

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3837-02