原發性青光眼住院患者抗青光眼藥物使用分析

張 鵬，朱亞寧，張敏茹，李 茁

（陜西省人民醫院藥學部，陜西 西安 710068）

原發性青光眼住院患者抗青光眼藥物使用分析

張 鵬，朱亞寧，張敏茹，李 茁

（陜西省人民醫院藥學部，陜西 西安 710068）

目的調查某三甲醫院眼科原發性青光眼住院患者降眼壓滴眼劑及視神經保護劑使用現狀，促進合理用藥。方法回顧性調查2011年8月至2014年3月出院診斷為原發性青光眼的住院患者171例，考察降眼壓滴眼劑及視神經保護劑種類、用法用量、用藥天數及總藥費等因素，進行合理性分析。結果154例原發性閉角型、17例原發性開角型青光眼患者中，降眼壓滴眼劑合理使用率分別為44．81%和70．59%，滴眼劑聯用為90．06%，其中三聯以上用藥達22．98%。視神經保護劑費用占平均總藥費的67．24%，遠超降眼壓滴眼劑費用。結論青光眼藥物治療不合理主要體現在降眼壓滴眼劑的用法用量不合理、聯用不合理及視神經保護劑過度使用等問題，亟待制訂具有可操作性的、可涵蓋住院患者的青光眼藥物治療應用指導原則。

原發性青光眼；降眼壓藥；視神經保護劑；合理用藥；聯合用藥

青光眼是以視神經乳頭結構改變為特征的進展性視神經病變，通常伴有相應的視野改變[1]，其發病迅速，危害性大，是繼白內障之后的全球第2大致盲眼病，科學防治青光眼已成為公共衛生的重要課題。臨床治療中，根據不同類型青光眼及結合個體情況選擇藥物、手術、激光等治療方法，但藥物治療依然是最基礎、最重要的治療手段，治療目標是控制眼壓和視神經保護。筆者通過對該院原發性青光眼住院患者抗青光眼藥物的使用情況進行歸納分析，考察其合理用藥情況，現報道如下。

1 資料與方法

檢索醫院信息管理系統（HIS）及醫院病歷系統中2011年8月至2014年3月出院診斷為“原發性青光眼”的住院患者電子病歷171份。設計調查表格，內容包括：基本信息，如患者姓名、性別、年齡、病歷號、入院時間、出院時間及住院天數；疾病信息，如主要診斷、其他診斷、眼部現病史、是否手術、手術名稱、手術時間；用藥信息，如藥物分類及名稱、劑量、劑型、給藥方式、用藥時機、用藥持續時間、聯合用藥情況、降眼壓藥物費用、視神經保護劑費用、總藥費、住院總費用。按調查表格內容進行用藥合理性分析。采用Excel 2007統計軟件分析，統計青光眼治療藥物的費用占比、合理性比例和聯用方式等。

目前，我國對于青光眼治療藥物的應用尚無規范指南，本調查主要參照各類抗青光眼藥物說明書及文獻[2-5]，根據藥物研究進展及醫院臨床實際情況，制訂降眼壓滴眼劑的評判標準。合理：適應證明確；用法用量合理；降眼壓滴眼液聯合用藥不超過3種。不合理：不符合適應證；用法用量不合理；降眼壓滴眼液聯合用藥不少于4種。由于每種藥物應用的劑量和單位不同，為了計算方便和統一比較，限定日劑量（DDD）參照藥品說明書推薦的單日雙眼用藥滴數；以藥物利用指數（DUI）數據作為評價藥物是否濫用的指標。DUI=用藥總劑量／(DDD×用藥天數），DUI＞1為用藥不合理，DUI≤1為用藥合理。

2 結果

2．1 基本信息

171例患者中，男 52例，女 119例；平均年齡（64．27± 12．20）歲；年齡≥40歲165例（96．49%），＜40歲6例（3．51%）；原發性閉角型青光眼154例，原發性開角型17例；手術115例；患有其他眼部現病史135例；平均住院天數12 d。

2．2 藥物應用基本情況

用藥品種選擇：本次調查的青光眼治療藥物有10種，其中降眼壓藥6種，視神經保護劑4種，詳見表1。

表1 滴眼劑及視神經保護劑應用基本情況

使用率及費用情況：本調查中171例患者人均費用為1 892．22元，降眼壓滴眼液人均費用151．95元，占平均藥費的8．03%；視神經保護劑人均費用 1 272．33元，達平均藥費的67．24%，遠超降眼壓藥物。

2．3 合理用藥情況

171例患者中，應用降眼壓滴眼液164例（95．91%），未用降眼壓滴眼液7例（4．09%）。154例原發性閉角型、17例原發性開角型青光眼患者治療藥物合理使用的分別為69例（44．81%）和12例（70．59%），詳見表2。

表2 降眼壓滴眼劑的不合理使用情況

2．4 藥物聯用情況

171例患者中，聯合使用降眼壓滴眼液154例（90．06%）。從二聯到五聯，聯用比例排序如下：三聯93例（60．39%）＞四聯26例（16．88%）＞二聯25例（16．23%）＞五聯10例（6．49%），聯用方式多達24種，其中三聯用藥最常見93例（60．39%）；不適宜的三聯以上用藥率為22．98%。在二聯用藥中，β受體阻滯劑+擬膽堿藥應用最多，有5例；三聯用藥中，β受體阻滯劑+局部碳酸酐酶抑制劑 +擬膽堿藥應用最多，有60例；四聯用藥中，β受體阻滯劑+局部碳酸酐酶抑制劑+α2受體激動劑+擬膽堿藥應用最多，有11例；五聯用藥甚至達10例。

3 討論

3．1 藥物使用基本情況

青光眼治療目標是控制眼壓和視神經保護。由表1可知，本次調查的171例患者神經保護劑的人均費用遠高于降眼壓藥物費用。《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》指出，青光眼藥物治療主要應用局部降眼壓藥，視神經保護藥也應引起關注，但未說明視神經保護藥對青光眼治療有明確療效[2]。目前亦尚未有任何一種以此為適應證的視神經保護藥通過Ⅲ期臨床試驗，其循證醫學證據不足，且效果與安慰劑無統計學差異[6]。中藥丹參、川芎嗪、燈盞細辛具有清除自由基、抗氧化、改善微循環等作用，但全身給藥后，局部治療效果還有待更深入的研究[7]，宜定位為輔助治療用藥。目前該類藥物過度使用所導致的藥品治療費用比例失衡的現象，需引起重視。

降眼壓滴眼液中，前列腺素類藥（PGA）以其特有的有效性、安全性及使用頻次而成為一線藥物，而非選擇性β受體阻滯劑作為PGA的替代藥物用于PGA無法獲得、費用問題或可能出現不良反應的病例[4]。由表1可見，抗青光眼滴眼劑中，藥費居首位的曲伏前列素滴眼液應用例數遠低于部分其他類型滴眼劑。從應用例數來看，該院β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑的應用仍居一線地位，而降眼壓幅度大、每天只需1次用藥、全身不良反應較少的PGA藥的應用例數偏低，居于二線用藥之后。分析原因應是其較高的價格限制了臨床廣泛使用。PGA藥物雖然被推薦為一線藥物，但在臨床實踐中，未依照指南推薦的首選治療方案仍占主流，故治療藥物的選擇還受費用、用藥習慣及地區經濟發展水平、醫患用藥教育等多重因素影響。

3．2 合理用藥情況

由表2可見，多數抗青光眼滴眼液DUI＞1，顯示不合理，提示其用藥劑量偏大。用藥劑量過大不僅不會增加療效，還會使降眼壓效果減弱，并增加不良反應的發生率。調查的6種降眼壓滴眼液中，只有毛果蕓香堿滴眼液的DUI＜1，顯示合理。按DUI值降序排列依次為曲伏前列素滴眼液、布林佐胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸倍他洛爾滴眼液、毛果蕓香堿滴眼液；而依照說明書判定合理性，按照不合理率降序排列則為鹽酸倍他洛爾滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、曲伏前列素滴眼液、毛果蕓香堿滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液。根據2種不同標準判定，結論各不同。故DDD與DUI均有一定的片面性，只能在用藥劑量方面有一定的提示，而不能全面反映藥物選用是否合理，還應結合藥物品種選擇及用法用量進行分析。

由表2可見，降眼壓滴眼液中使用不合理率最高的則為該院的一線藥物β受體阻滯劑，馬來酸噻嗎洛爾滴眼液不合理率為44．35%，鹽酸倍他洛爾滴眼液不合理率為50．00%，主要體現在用法用量不合理。滴眼液的不合理使用情況比較突出的主要原因：未嚴格按藥物使用說明書規定用藥；對于滴眼液用法用量和適應證不合理的危害性，未引起醫患足夠重視；降眼壓滴眼液使用依從性不高對合理選擇藥物有一定影響；青光眼藥物治療指南對于其輔助治療藥物如視神經保護劑等無明確規定。

3．3 藥物聯用情況

抗青光眼聯合用藥，是指單藥不能控制眼壓的情況下，加用另外一種或幾種降眼壓藥物。聯合用藥基本原則是不聯用同類藥理作用機制的藥物，不同作用機制的藥物聯合應用才能增強降眼壓效果。一般兩種作用機制相同藥物聯用的效果要較單一使用時效果相加差，如加用第3種藥物就更差了，一般情況下更不推薦聯用4種降眼壓藥[3]。該院三聯共93例，其最常見組合為β受體阻滯劑+局部碳酸酐酶抑制劑+縮瞳劑，使用比例38．71%，而最恰當有效的三聯搭配則為前列腺素類+局部碳酸酐酶抑制劑+縮瞳劑，比例僅為6．45%。目前在青光眼治降眼壓治療中多藥聯用較普遍，品種選擇隨意性強，藥物使用次序混亂。原因為不同藥理作用機制的滴眼劑種類繁多，導致臨床醫師選擇難度增大；醫師精力有限，無充裕時間為患者制訂最佳的聯合用藥方案；青光眼不同藥理作用機制藥物聯用方案的循證醫學證據欠缺，指南無法提供更多方案供臨床選擇；患者經濟條件限制，沒有能力支付療效更好、價格更高的藥物費用。聯合用藥的目的是增強降眼壓效果，同時減少不良反應。如選擇失當，盲目聯用，則弊多利少。

近年來，治療青光眼藥物的研究取得了很大進步，各類降眼壓藥物的研究和臨床使用均已達到成熟階段，但大多數針對青光眼的視神經保護劑的研究仍處于動物實驗或體外實驗階段，目前仍沒有一種防止損害視神經及視野的藥物上市。臨床上該類藥物的應用仍存在諸多問題和爭議：如保護劑全身給藥后是否可透過血眼屏障并在局部發揮有效作用，最佳給藥時機是青光眼的急性發作期還是平穩期，以及用藥劑量及療程均有待深入研究，均待循證醫學證據支持后方可推廣應用于臨床。

[1]汪 俊，崔 巍．我國原發性青光眼流行病學研究進展[J]．國際眼科雜志，2012，12(4):667-670．

[2]中華醫學會眼科學分會青光眼學組．我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)[J]．中華眼科雜志，2014，50(5):382-383．

[3]任澤欽．青光眼局部降眼壓藥專家共識和一線藥物的發展[J]．眼科，2012，21(1):11-13．

[4]孔彥月，張 莉．青光眼藥物治療及合理應用[J]．中國現代藥物應用，2012，6(18):123-125．

[5]王秀蘭，王艷玲，張淑文．臨床藥物治療學（眼科疾?。M]．第8版．北京:人民衛生出版社，2007:51-54．

[6]卓亞鴻，白玉婧．重視青光眼性視神經保護的基礎研究[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2012，12(1):13-16．

[7]奉紅波 ．青光眼的藥物治療研究進展[J]．中外醫學研究，2013，11(34):152-154．

R969.3；R988.1

A

1006-4931(2015)21-0179-03

張鵬（1973-），男，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學及新藥研究工作，（電話）029-85253261-3253，（電子信箱）m13335383051＠163．com。

2015-06-17)