住院患者頭孢硫脒藥物使用評估標準的建立及分析

侯鴻軍，王 莉，付 蒙，蹇小婷，倪 泓，李 紅

（1.陜西省食品藥品監督管理局，陜西 西安 710065；2.西電集團醫院，陜西 西安 710077；3.西安醫學院臨床藥學0902班，陜西 西安 710021）

住院患者頭孢硫脒藥物使用評估標準的建立及分析

侯鴻軍1，王 莉2，付 蒙3，蹇小婷2，倪 泓2，李 紅2

（1.陜西省食品藥品監督管理局，陜西 西安 710065；2.西電集團醫院，陜西 西安 710077；3.西安醫學院臨床藥學0902班，陜西 西安 710021）

目的評價頭孢硫脒的臨床使用情況。方法根據第1代頭孢菌素及頭孢硫脒使用的相關規定，結合專家咨詢法確立頭孢硫脒的藥物利用評估(DUE)標準，回顧性統計268份出院病歷，判斷頭孢硫脒使用結果及與標準的符合率。同時結合藥物利用評價(DUR)方法對其進行評價。結果頭孢硫脒DUI值為1.57。頭孢硫脒用于預防和治療的效果較理想，在對藥物使用中的注意事項、使用前的血常規、肝腎功能、體重、體溫監測均達到100%，但在給藥劑量和實驗室檢查方面與標準還有較大差距。結論應加強頭孢硫脒的使用理由、劑量、實驗室監測和不良反應記錄的規范和管理。

頭孢硫脒；藥物使用評估；藥物利用評價；合理用藥

1968年，美國藥品相關管理部門為了對藥品使用的合理性作出評價，推出藥物利用評價（drug use review，DUR）；1976年，正式建立了DUR的實施原則、基本框架和標準[1]。隨著 DUR在醫院推廣的完善和成熟，美國醫院藥師協會（ASHP）于1987年提出了藥物利用評估(drug use evaluation，DUE)的概念，即進行有組織的、持續的并經授權的質量保證方案設計，確保藥物使用合理、安全和有效；1990年美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)將其列入醫院評審的考核內容[2]。1996年，ASHP提出了藥物使用評估（medication use evaluation，MUE），這是對 DUE研究范圍的擴充[3]。DUE歷經系列發展，最終形成了以實現最佳的患者治療為目的，評價和改進藥物治療全過程的成熟的臨床藥學工作方法。

DUR是一種藥物利用研究方法，我國的藥物利用研究大多數以藥物金額、限定日劑量(DDD)、藥物利用指數(DUI)、用藥頻度(DDDs)等作為指標[4]。DUE是根據藥物選擇、給藥途徑、給藥劑量、藥物配伍等問題是否合理、準確而進行的評價，主要內容是評價醫師、藥師和患者的處方、配藥和使用藥物過程，從而鑒別用藥的模式、監測用藥問題、改善藥物治療效果，是具體病種或具體患者的藥物利用研究。而DUR則反映藥物使用的宏觀趨勢和質量，但對藥物的治療過程、療效及合理用藥缺乏有效的關注，不能反映藥物應用全過程的情況。兩種方法互補，可全面了解患者的藥物利用情況。

盡管ASHP的調查顯示，開展DUE工作的醫院比例有下降趨勢，但在2007年仍有72.0%的被調查醫院為住院患者開展了DUE工作[5]。在我國，DUE研究目前尚處于探索階段，國內僅有幾位學者開展此項工作，涉及的藥物也較少[6-11]。目前尚未有學者對頭孢硫脒進行DUE研究。頭孢硫脒是我國自主研制的第1代頭孢菌素，對金黃色葡萄球菌、腸球菌有較強抗菌作用[12-13]。某院頭孢硫脒年銷售總量一直處于前2名，但使用仍存在不規范性，表現在缺少實用的用藥標準、規范的用藥模式和完善的用藥監控評價體系等。現根據DUE的藥物選擇標準和DUR方法，對頭孢硫脒該院臨床應用進行評價和分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2013年3月醫院使用頭孢硫脒的出院患者268份病歷，其中治療病例70例。采用 Excel表格對患者的一般情況、診斷結果、藥物使用指征、關鍵病程指征、不良反應、藥物相互作用和治療結果等相關資料進行分析和統計。

1.2 方法

DUE標準建立及分析：根據ASHP對DUE標準的基本要求，參考頭孢硫脒藥品說明書、臨床相關指南[14]和《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，咨詢質控及抗感染專家，制訂符合該院實際情況的頭孢硫脒DUE標準。基本框架包括合適的適應證而無禁忌證、合適的劑量、給藥間隔及療程、相互作用、藥物準備配制、應用途徑、患者教育、實驗室監測、治療或預防結果等方面。DUE標準及結果見表1。

表1 頭孢硫脒的DUE標準及結果

DUI計算：衛生部規定，頭孢硫脒的DDD值為3 g，以DUI為指標對病例進行分析，評價頭孢硫脒用藥劑量合理性。DDDs=總用藥量/3 g，DUI=DDDs/實際用藥總天數。DUI=0.9～1.1，視為用藥劑量合理。

2 結果與分析

2.1 結果

頭孢硫脒的治療性應用包括：敏感菌所致上、下呼吸道感染，皮膚軟組織感染，五官感染，尿路感染，肝膽系統感染，腹腔炎癥，婦科感染，敗血癥，心內膜炎，腦膜炎的治療。預防性應用包括：顱腦手術、頸部外科（含甲狀腺）手術、經口咽部黏膜切口大手術、乳腺手術、周圍血管外科手術、腹外疝手術、胃十二指腸手術、胸外科（食管、肺）手術、心臟大血管手術、泌尿外科手術、一般骨科手術、應用人工植入物骨科手術、婦科手術、剖宮產手術的預防用藥。詳見表1。頭孢硫脒用藥總劑量為6 395.7 g，用藥總天數為1 355.5 d，DUI值為1.57。

2.2 DUE分析

2.2.1 使用理由

本次調查中，有效統計病例共268例。治療病例70例，其中僅4例依據病原學結果用藥，與期望值相差較大，這4例臨床標本分別來自痰液和傷口分泌物，培養結果顯示對第1代頭孢菌素敏感；其余66例均為經驗性治療，但頭孢硫脒治療結果較理想。不合理治療用藥5例，其中膽源性急性胰腺炎3例，社區獲得性肺炎伴慢性阻塞性肺疾病1例，肺結核1例。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道常駐菌[15]，頭孢硫脒不能有效覆蓋致病菌，往往因經驗用藥偏差而延誤病情；社區獲得性肺炎伴慢性阻塞性肺疾病患者在病情穩定后將頭孢甲肟更換為頭孢硫脒，更換藥品沒有指征，建議可序貫治療口服第3代頭孢菌素；頭孢硫脒無抗結核桿菌作用，在明確臨床診斷為肺結核后繼續長程使用，屬于不合理用藥。

國家食品藥品監督管理總局（CFDA）發布的頭孢唑林鈉嚴重不良反應典型病例均為手術預防用藥患者。經文獻檢索，頭孢硫脒引起的嚴重不良反應報道較少，故認為其可作為手術預防用藥的選擇之一，也與文潔等[16]的報道一致。本研究中預防用藥198例，不合理28例，其中闌尾炎手術5例，膽囊炎手術9例，結腸切除術1例，腹部探查盲腸造瘺術1例，直腸手術12例。腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌為革蘭陰性桿菌，預防用藥應選用第2代頭孢菌素；肝膽系統手術宜選用在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的抗菌藥物。頭孢硫脒對以上手術切口的預防感染效果較差。

2.2.2 關鍵病程指征

頭孢硫脒屬第1代頭孢菌素，有一定腎毒性，長期使用可能造成腎臟損害。故對使用時間≥14 d者，需全程監測肝腎功能和血常規，有助于病情評估和不良反應監測。本次調查中，用藥時間≥14 d的有3例，其中2例在用藥過程中進行了監測，但均未在用藥后進行監測，有待進一步完善。

70例治療病例中，病原學檢查方面符合率較低。21例在用藥前 48～72 h進行病原學檢查，其中未檢出致病菌 12例，陽性9例。第1代頭孢菌素不敏感菌株5例，分別為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。雖然國內有文獻[17]表明，頭孢硫脒在體外對MRSA有一定抗菌作用，但其 MIC90值明顯高于萬古霉素，臨床治療效果不佳，不宜選用。頭孢硫脒對銅綠假單胞菌無抗菌活性，對肺炎克雷伯菌活性差，均為選用不當。

藥物配伍方面，未單獨輸注3例，其中利巴韋林配伍2例，地塞米松配伍1例。目前缺乏頭孢硫脒與利巴韋林配伍穩定性的研究，考慮到頭孢硫脒的不穩定性，建議單獨輸注。黃玲等[18]報道了頭孢硫脒皮試時引起的過敏反應[18]。臨床配伍滴注過程中地塞米松的抗過敏作用會掩蓋真正的藥物過敏反應，可能貽誤病情，故DUE標準不建議頭孢硫脒與其他藥物配伍。

單次劑量選擇方面符合率低。按照DUE標準，一次劑量最大不超過2 g。在本次調查中，單次大于2 g的共63例，其中治療用藥22例，預防用藥41例；單次劑量3 g者62例，2.5 g 1例，給藥頻次均為1日2次。根據抗菌藥物的 PK/PD模型[19]，推測頭孢硫脒的臨床療效主要取決于血藥濃度超過細菌 MIC。單次劑量過大，并不增強抗菌活性，不良反應發生率卻增加。

藥代動力學研究表明，腎功能減退患者肌肉注射頭孢硫脒后血清半衰期延長至13.2 h，約為正常半衰期的10倍，24 h尿中僅排出給藥量的3.2%，提示腎功能不全患者體內有一定蓄積[20]。6例腎功能不全的病例中，均給予劑量調整，臨床處置恰當。

預防給藥的198例中，術前0.5 h給藥58例，其余病例均為術前超2 h或術后預防給藥，標準符合率低。

2.2.3 不良反應

劉惠芳等[21]報道了1例頭孢硫脒致全身彌漫性皮疹。我院僅2例疑似不良反應，其中1例患者經頭孢硫脒治療后，發生中性粒細胞減少，但因使用利福平，故無法確定是否為頭孢硫脒誘發，臨床醫師及時采取了升白細胞治療；另1例膽囊炎切除術后患者于使用頭孢硫脒6 d后，血常規顯示白細胞計數和中性粒細胞比值減少，經藥師評價排除其他原因和藥物，該不良反應可能和頭孢硫脒相關，臨床給予出院后2～3 d復查血常規處理。

2.2.4 治療結果

治療結果總體較理想。預防病例均未發生手術切口感染。治療病例癥狀明顯改善60例，48例患者用藥后監測了血常規，無用藥后細菌學培養支持病例，因而導致大多數用藥結果只能依靠主觀評價。治療無效的10例患者中，死亡1例，放棄治療5例，病情過重轉院4例。其中死亡、放棄治療嚴格來說其治療結果是無法評價的。

2.3 DUI分析

頭孢硫脒的DUI值為1.57，表明頭孢硫脒劑量偏高，與DUE標準的符合率低，提示在劑量控制方面還應加強管理。

3 改進建議

該院頭孢硫脒的使用基本合理，但依然存在以下需改進的方面：在使用理由方面，需更明確頭孢硫脒的適用范圍及必要的用藥指征，尤其是對感染的經驗性治療方面，缺少明確的用藥指征及外科手術病例不合理的預防性使用，要進行必要的干預；經驗性治療占大多數，臨床醫師對常見感染部位致病菌流行病學知識掌握不夠，故應加強微生物學方面的培訓；給藥劑量方面符合率較低，與醫師的用藥習慣及意識有關，還應加強藥代動力學及藥物效應學知識的普及；用藥后監測不夠完善，導致停藥指征不充分，建議加強；不良反應病程記錄敘述較少，導致某些不良反應未及時發現和處理，應提高臨床醫師對藥品不良反應的識別能力。

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R969.3；R978.1+1；R952

A

1006-4931(2015)19-0071-04

侯鴻軍，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為藥事管理學，（電話）029-62288042（電子信箱）houhongjun＠sxfda.gov.cn；李紅，大學本科，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電話）029-84225982（電子信箱）leehong1976＠126.com。

2014-06-30；

2015-01-07)