人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效觀察

楊杰

人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效觀察

楊杰

【摘要】目的觀察人工肱骨頭置換和鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效。方法選擇2011 年1月至2013年12月就診的肱骨近端粉碎性骨折64例，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組32例，對照組予以鎖定鋼板內固定治療，觀察組予以人工肱骨頭置換。觀察2組的療效、手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量、并發癥、肩關節活動度和Constant評分。結果觀察組優良率為93．75%，而對照組的優良率為71．88%，觀察組的療效優于對照組(χ2=3．952，P＜0．05)。觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間和術后引流量短或者少于對照組( P＜0．05或＜0．01)，而2組的術后并發癥發生率差異無統計學意義( P＞0．05)。觀察組肩關節的外展、外旋、梳頭和Constant評分的活動度明顯大于對照組( P＜0．01)，而肩關節的前旋活動度差異無統計學意義( P＞0．05)。結論人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效確切，尤其對于老年骨質疏松性骨折，人工股骨頭置換仍是最佳選擇。

【關鍵詞】工肱骨頭置換;肱骨近端;粉碎性骨折;鎖定鋼板

作者單位: 200235上海市第八人民醫院骨科

肱骨近端骨折是老年患者中的常見骨折，通常需要手術治療，尤其NeerⅢ，Ⅳ型肱骨頭的血供嚴重破壞，極易出血缺血壞死，對于老年患者由于骨質疏松較為明顯，常常不能達到解剖復位，行內固定后容易引起螺釘松動和肱骨頭壞死，故該類骨折的處理常常引起爭議［1］。我院采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端粉碎性骨折64例，均為肱骨閉合性骨折;有明確的外傷病史，患兒出現患肩局部腫脹，通過X線片和CT三維重建確定為NeerⅢ，Ⅳ型肱骨

骨折，并有不同程度的移位畸形。排除標準:合并神經，血管和肩關節周圍的嚴重軟組織損傷;劈開性骨折，并解剖頸部的骨折或者嚴重的骨質疏松;合并同側肢體多處骨折;合并有心腦血管疾病，嚴重肝腎功能障礙，糖尿病和精神障礙等。將患者隨機分為2組:觀察組和對照組，每組32例，其中觀察組男21例，女11 例;年齡60～85歲，平均年齡( 74．36±6．27)歲;按照骨折Neer分型:Ⅲ型25例，Ⅳ型7例;左側9例，右側23例。對照組男20例，女12例;年齡60～85歲，平均年齡( 75．16±5．32)歲;按照骨折Neer分型:Ⅲ型23例，Ⅳ型9例;左側10例，右側22例。2組的年齡、性別比、骨折類型等一般資料差異無統計學意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1治療方法:觀察組:予以人工肱骨頭置換，全麻滿意后，取仰臥位，太高患肩，頭轉向健側。采用三角肌胸大肌間隙入路，并保護好頭靜脈。保護好三角肌，切開關節囊，將斷裂的肱骨頭取出，以備植骨。將肱骨的大小結節和肱骨干固定恢復到解剖部位，在進行安裝假體。如果骨質缺損較多，應予以植骨。放置人工肱骨的要求:肱骨頭最高點距大結節垂直距離應控制在6～8 mm，肱骨頭假體后傾約30°～50°，當肩關節前方的組織損傷嚴重時，應當其后傾角可以增加至50°，如果肩關節活動度和穩定性良好時，逐層關閉。對照組:予以鎖定鋼板內固定，麻醉，體位和切開同觀察組，不同的是在肱骨大結節頂點下0．5 cm，結節間溝后1 cm放置鎖定鋼板，放置后在加壓固定，確定復位良好，完成其余螺釘固定，對于缺損嚴重的進行植骨，對于合并關節脫位，半脫位和肩袖損傷的患者，應該修復關節囊和肩袖，活動肩關節良好，逐層縫合。術后處理:術后予以患者懸吊，2 d后根據引流量拔除引流管，并開始肩部肌肉的鍛煉，3 d開始行肩關節被動和輔助下主動適當的外旋和前屈活動，活動從20°開始，每天增加5°～8°，1周后可在健側手臂輔助下加大患者肩關節的活動度，每天約3～4次，每次10～15 min。術后2周拆線，6周內避免肩關節主動過度屈曲和外展，6周后去除三角巾，并加強功能鍛煉。

1．2．2療效評估:治療6個月后進行肩關節按照Neer評分［2］，為百分制的評分標準，其中疼痛為35分，功能分為30分，活動度為25分和解剖復位為10分。將上述評分相加，滿分為100分，分數越高療效越好。＞89分為優; 80～89分為良; 70～79分為可;＜70分為差。

1．2．3肩關節活動度和Constant評分:肩關節的活動度根據肩關節外展，前屈，外旋和梳頭的活動范圍。評分采用Constant-Murley肩關節評分［3］，包括:疼痛15分，日常活動20分，運動范圍40分和力量25分。

1．3統計學分析計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．12組療效比較觀察組的優良率為93．75%，而對照組的優良率71．88%，觀察組的療效優于對照組(χ2=3．952，P＜0．05)。見表1。

表1　2組療效比較　n =32，例

2．22組術中術后臨床指標的比較觀察組的手術時間，術中出血量，住院時間和術后引流量短或者少于對照組( P＜0．05或＜0．01)，而2組的術后并發癥發生率差異無統計學意義( P＞0．05)。見表2。

表2　2組術中術后臨床指標的比較　n =32，珋x±s

2．32組術后肩關節活動度和Constant評分比較觀察組肩關節的外展，外旋，梳頭和Constant評分的活動度明顯大于對照組( P＜0．01)，而肩關節的前旋活動度差異無統計學意義( P＞0．05)。見表3。

表3　2組術后肩關節活動度和Constant評分比較

3　討論

肱骨近端粉碎性骨折治療的目的是解除疼痛癥狀，恢復肩關節功能，對老年肱骨近端粉碎性骨折，尤其NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，治療主要行鋼板內固定和人工肱骨頭置換術，但具體選擇哪種手術方式臨床上仍存在爭議，一般認為對于老年患者，肱骨粉碎性骨折，考慮到有肱骨頭壞死的可能，則優先選用人工肱骨頭置換術，相反則選用鋼板內固定術［4，5］。本組研究表明人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效明顯優于鋼板內固定治療，并且人工肱骨頭置換術的術中出血量少，手術時間短，住院時間短和術后引流量少等特點，并且不增加術后的并發癥的發生，術后肩關節的功能和肩關節功能評分優于鋼板內固定組。現在使用的鎖定鋼板內固定的牢固程度明顯提高，同

樣還是存在螺絲松動問題，故對于老年肱骨近端粉碎性NeerⅢ、Ⅳ部分骨折優先考慮運用人工肱骨頭置換術。當然對于肩關節的活動度要求較高的患者應該慎重選擇手術方式，由于人工肱骨頭置換后，其活動范圍有所限制。故對于肱骨頭置換術的適應癥應該嚴格掌握:老年肱骨近端劈裂性骨折;老年骨質疏松性骨折，且NeerⅢ、Ⅳ部分骨折和骨折移位者; NeerⅣ部分骨折伴移位者;老年壓縮性骨折超過關節面的40%～50%;無法性內固定治療的解剖頸骨折。對于已經合并肩部無法修復的神經和肌肉損傷者，則不能選擇人工肱骨頭關節置換術。

人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折需要注意一下幾點［6－9］: ( 1)人工肱骨頭大小的選擇十分重要，應當根據X線片和術中肱骨頭的實際大小，選擇相應的肱骨頭，過大導致關節活動僵硬，過小易導致脫位; ( 2)肱骨頭插入的深度要適當，如果插入較淺，易導致關節囊過緊，導致關節的復位出現困難，出現肩關節向后上方呈半脫位的狀態;過深易導致肱骨的長度過小，肌腱失去應有的張力，而影響三角肌的外展功能。在一般要求肱骨頭應當高于肱骨近端，留出肱骨大小結節的部位。( 3)肩袖的修復對肩關節功能影響較大，在肱骨粉碎性骨折中，肩袖損傷較為常見，而肩袖對于關節的活動具有重要的作用，故術中將肩袖的細致的修復尤其重要。( 4)肱骨大小結節的復位對于肩關節的功能的影響較大，由于大小結節上的肌肉對肩關節的運動和力量起到決定性作用，如果大結節出現移位，出現活動受限，小結節移位嚴重者出現肩關節前方不穩定等情況。( 5)術后的康復訓練對肩關節功能的恢復具有重要影響，術后第1天即開始被動活動，并根據肩袖修復情況，決定活動范圍。第2天借助重力進行鐘擺運動，并逐步聯系前屈和外展功能，2周是肩關節的前屈可達120°，外旋60°，術后6～8周，肱骨大小結節愈合時，可行主動運動，同時鍛煉肩袖和三角肌等長收縮的鍛煉。

參考文獻

1王加寬，陳軍，王峰，等．肱骨近端骨折的治療．中華手外科雜志，2013，29: 180-181．

2Cai JF，Yuan F，Ma M，et al．Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients．Acta Orthop Belg，2013，79: 502-508．

3Hirschmann MT，Wind B，Amsler F，et al．Reliability of shoulder abduction strength measure for the Constant-Murley score．Clin Orthop Relat Res，2010，468: 1565-1571．

4Singh JA，Sperling J，Schleck C，et al．Periprosthetic fractures associated with primary total shoulder arthroplasty and primary humeral head replacement: a thirty-three-year study．J Bone Joint Surg Am，2012，94: 1777-1785．

5Sassoon AA，Rhee PC，Schleck CD，et al．Revision total shoulder arthroplasty for painful glenoid arthrosis after humeral head replacement: the nontraumatic shoulder．J Shoulder Elbow Surg，2012，21: 1484-1491．

6李浪，黃光平，項舟，等．肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的中期隨訪研究．中國骨傷，2010，23: 661-664．

7鐘環，陳繼銘，吳少科，等．人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折．中國矯形外科雜志，2012，20: 955-956．

8陳忠義，朱萍，馮興兵，等．鎖定鋼板與人工關節置換術治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效觀察．中華老年醫學雜志，2013，32: 1331-1333．

9Rhee PC，Sassoon AA，Schleck CD，et al．Revision total shoulder arthroplasty for painful glenoid arthrosis after humeral head replacement: the posttraumatic shoulder．J Shoulder Elbow Surg，2011，20: 1255-1264．

·論著·

收稿日期:( 2014－08－17)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．034

【中圖分類號】R 693．413

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0567－03