中西醫結合治療妊娠期糖尿病臨床療效觀察

畢顯清

(河北省豐寧滿族自治縣中醫院， 河北 豐寧 068350)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病(GDM)。糖尿病孕婦中90%以上為GDM。GDM發生率世界各國報道1% ～14%。我國GDM發生率 1% ～5%，近年有明顯增高趨勢［1］。GDM患者糖代謝多數于產后能恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加。GDM孕婦的子代發生肥胖和成年后早期發生糖尿病的概率增加［2］。我們于2011年12月至2013年9月對64例妊娠期糖尿病患者采用中醫辨證論治聯合胰島素控制血糖水平及改善妊娠相關癥狀，取得了良好的臨床療效，現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:選擇2011年12月至2013年9月我院婦產科門診及產科住院病人中確診為妊娠期糖尿病病例122例，隨機分為治療組和對照組。治療組64例，年齡25～38 歲，平均年齡(31.37 ±1.65)歲，孕周28～38周，其中有糖尿病家族史者3例，肥胖者6例，初產婦23例，經產婦7例。對照組60例，年齡24～39歲，平均年齡(32.05±1.48)歲，孕周28～39周其中有糖尿病家族史者2例，肥胖者5例，初產婦24例，經產婦6例。兩組患者的年齡、產科情況、平素健康狀況等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準:妊娠期糖尿病診斷標準采用我國衛生部2011年發布的診斷GDM的行業標準［3］:①孕婦首先檢查空腹血糖(FPG):FPG≥5.1mmoL/L，可直接診斷為妊娠期糖尿病，而4.4mmoL/L≤FPG＜5.1mmoL/L者做75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。②葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷標準:空腹及服糖后1、2h的血糖值分別為 5.1mmoL/L、10mmoL/L、8.5mmoL/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3 納入及排除標準:納入病例符合以下標準:①具備以上臨床診斷標準的任意一項;②根據國際通用的White分級法屬于A2的病例;排除病歷符合以下標準:①排除根據國際通用的White分級法屬于A1的病例;②排除妊娠前已確診為糖尿病者，即糖尿病合并妊娠者。

1.4 妊娠期糖尿病孕婦血糖控制達標標準［4］:空腹血糖和餐前血糖濃度控制在≤5.3mmoL/L;餐后2h血糖濃度控制在≤6.7mmoL/L。夜間血糖也控制在≤6.7mmoL/L。

2 治療方法

2.1 對照組:對照組在飲食療法及運動療法的基礎上給予常規胰島素治療。我們采用四次胰島素注射替代方案，即三餐前30min注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。選用胰島素為生物合成人胰島素R(丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20050019)精蛋白鋅生物合成人胰島素 N(丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20060020)。具體用量因個體差異遵循以下原則:從小劑量開始，一般從總量的1/3～2/3開始應用，以避免發生低血糖。根據血糖監測結果決定是否需要調整胰島素劑量，每次調整的幅度為10% ～20%，每次增減2～4U，有時上下調整僅1U。選取孕28周至分娩期間為觀察間期，根據妊娠期間的數據做出分析和評估，以評價臨床療效。

2.2 治療組:治療組同樣在飲食療法及運動療法的基礎上的常規胰島素治療，在此基礎上予自擬中藥湯劑治療。基本方藥物組成:生地12g、玄參12g、麥冬10g、太子參10g、五味子10g、黃芪12g、山藥12g、蒼術 12g、熟地10g。用法:每日1劑，水煎至200mL，分3次口服。在臨床實際應用中，以此方為基本方，在此基礎上加減治療各型。肺胃熱盛，加黃芩、玉竹、石斛;心火亢盛，加柏子仁、淡竹葉、蓮子芯、酸棗仁;肝陽上亢，加柴胡、白芍、黃芩、天麻、鉤藤。治療自孕28周至分娩，選取孕28周至分娩期間為觀察間期，根據妊娠期間的數據做出分析和評估，以評價臨床療效。

2.3 療效觀察

2.3.1 療效判定標準:①觀察兩組孕婦在子癇前期、羊水量、產褥感染、早產、剖宮產等指標上的病例數進行比較。②觀察兩組胎兒在巨大胎兒、圍產兒窒息、新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖等指標上的病例數進行比較。③觀察兩組孕婦在空腹血糖、餐前30min血糖、餐后2h血糖、夜間血糖的達標病例數，及兩組低血糖的發生人數進行比較。

2.3.2 統計學分析:應用SPSS13.0統計學軟件，進行χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 治療組及對照組孕婦并發癥發生率的比較:在減少妊娠期糖尿病孕婦并發癥方面治療組高于對照組(P＜0.05)，尤其在早產，剖宮產方面治療組明顯優于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 治療組及對照組并發癥發生率比較n(%)

3.2 治療組與對照組胎兒及新生兒并發癥發生率的比較:治療組與對照組在巨大胎兒、新生兒低血糖血方面比較，差異有顯著性(P＜0.05)，有統計學意義。治療組與對照組在圍產兒窒息、新生兒呼吸窘迫方面比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統計學意義，見表2。

表2 治療組與對照組胎兒及新生兒并發癥發生率的比較n(%)

3.3 治療組與對照組血糖達標情況比較:治療組與對照組在各監測點血糖達標比較，差異有顯著性(P＜0.05)，有統計學意義。尤其在空腹血糖達標率治療組明顯高于對照組(P＜0.01)，見表3。

表3 治療組與對照組血糖達標情況比較n(%)

4 討 論

妊娠期糖尿病的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。臨床上單純依靠胰島素控制血糖的效果不盡人意。GDM的病因不明，目前的觀點認為:隨著孕周的增加，人胎盤生乳素(HPL)、雌激素、孕激素、皮質醇及胎盤胰島素酶等抗胰島素樣物質的升高及造成胰島素抵抗狀態是GDM發病的主要原因。胰島素抵抗、遺傳、炎癥因子、脂肪細胞因子均與GDM的發生有關。GDM對孕婦的影響表現在以下幾個方面，自然流產增加，子癇前期-子癇發生率增加，羊水過多，泌尿生殖系統感染，難產及產后出血，酮癥酸中毒，母體圍生期死亡率增加。GDM對胎兒及新生兒的影響如:巨大兒、胎兒生長受限、流產、早產、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。GDM的血糖控制原則與非妊娠期糖尿病相同，即在飲食、運動療法的基礎上使用胰島素治療。

妊娠期糖尿病(GDM)發生在妊娠這一特定時期，在中醫屬“妊娠消渴”范疇。GDM患者通常無明顯癥狀，一般由實驗室檢查診斷，故該病在古籍中沒有專門的記載。《女科百問》云“婦人之消多因損血，血虛則熱，熱則能消飲，所以多消，故與男子之消有異也”。《三因極一病證方論》云“消渴，皆由精血耗，津液枯乏，引飲量多，小便必利”。先天稟賦不足，素體陰虛;飲食不節，積熱傷津;情志失調，肝郁化火，火移于胃，灼傷陰液;或勞欲過度，腎精虧損，均使燥熱內生。妊娠后陰血下聚以養胎，陰血更虛，燥熱之邪益盛，故易為消渴病。中醫認為妊娠消渴病的基本病機在于“陰虛”，陰虛貫穿消渴病的發展的各個階段。而妊娠期糖尿病為糖代謝異常的早期階段，我們在臨床觀察中發現此階段中醫辨證的基本證型為“陰虛熱盛”，與糖尿病合并妊娠的中醫證型有別，“氣陰兩虛”及“陰陽兩虛”代表中期及未期的證型不顯著。妊娠期糖尿病的中醫證型主要表現為“陰虛熱盛”，在此基礎上我們根據臨床癥候又分為“肺胃熱盛”，“心火亢盛”，“肝陽上亢”。在具體治療中，我們根據妊娠消渴病的基本病機為“陰虛”這一關鍵，治療應以滋陰為主，自擬治療妊娠期糖尿病的基本方，本方由增液湯及生脈飲化裁而來。方中諸藥相協，有養陰清熱，益氣生津的功效。臨床依據證型差異，在基本方的基礎上隨證加減，使血糖水平控制在較理想的水平，并能夠減少母嬰并發癥的比率。

本觀察結果顯示，采用中西醫結合治療妊娠期糖尿病(GDM)臨床療效肯定，在血糖控制達標，母嬰并發癥的減少等方面優于單純西醫治療。中西醫結合治療妊娠期糖尿病(GDM)在控制血糖方面更加平穩，而且達標率高，同時可以減少胰島素的用量，從而明顯減少孕婦的低血糖的發生率。孕期血糖控制平穩，明顯降低母兒并發癥的發生，治療過程中無明顯不良反應發生。該治療方法有經濟實用，患者順應性較好的特點，值得推廣。

［1］ 劉莉莉.應用飲食控制療法治療49例妊娠期糖尿病患者的療效觀察［J］.醫學理論與實踐，2013，9.

［2］ Boney CM，Verma A，Tucker R，et al.Metabolic syndrome in childhood:association with birth weight，maternal obesity，and gestational diabetes mellitus［J］.Pediatrics，2005，115:290 ～296.

［3］ 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.WS331-2011妊娠期糖尿病診斷［EB/OL］.2011-07-15［2013-10-10］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9492/201107/52290/files/3cb59501713a4d81b9e63f71b03149a7.pdf.

［4］ 孫笑，蘇世萍，周應芳，等.新診斷標準應用后妊娠期糖尿病患者母兒結局及一日門診效果的初步評估［J］.中華圍產醫學雜志，2014，17:188.