脊椎釘棒固定系統聯合椎體間植骨治療腰椎滑脫癥臨床療效觀察

鐘 杰

(山東省肥城礦業集團國莊煤礦職工醫院， 山東 肥城 271613)

腰椎滑脫癥(The lumbar Spondylolisthesis)是指因為多種先天因素或(和)后天因素導致的兩個相鄰腰椎椎體之間的滑移［1］。腰椎滑脫在骨科較為常見。通常情況下，腰椎滑脫患者在就診時便已經出現明顯癥狀，需要及時給予治療，以期改善患者預后，提高生活質量。本研究選擇85例腰椎滑脫癥患者作為研究對象，均采用脊椎釘棒固定系統聯合椎體間植骨治療，獲得良好的臨床效果。現將有關資料整理報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2012年7月85例脊椎釘棒固定系統聯合椎體間植骨治療的腰椎滑脫癥患者，以其作為本次研究對象。其中，男性48例，女性37例;年齡27～72歲，平均(45.6±10.4)歲;臨床癥狀:71例有長期下腰部疼痛、單側或雙側下肢疼痛麻木、小腿和足背皮膚感覺減退以及間歇性跋行，12例膝反射減弱或消失，2例雙下肢冰凍樣感覺。所有患者均經X線腰椎正側、雙側斜位、過伸過屈側位攝片以及CT檢查，了解峽部裂和腰椎滑脫程度以及椎管狹窄情況，并排除其他合并疾病。15例滑脫節段為L3～4，38例為L4～5，32例為 L5～S1。病因:65例為退行性滑脫，20例為峽部裂性滑脫。依照Meyerding滑脫分級標準，44例為Ⅰ度滑脫、28例Ⅱ度滑脫、13例為Ⅲ度滑脫。CT檢查結果提示，22例患者合并椎管狹窄、12例患者合并椎間盤突出。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法:采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位，后正中切口，充分暴露滑脫椎及相鄰上下兩個椎體，兩側剝離至關節突外緣。以C型臂X線機透視定位，首先將2枚提拉螺釘分別置入滑脫椎兩側的椎弓根內，而后再將2枚固定螺釘分別置入滑脫椎上下位椎體內，咬除滑脫椎棘突，切除椎板(切除椎板所獲得的碎骨及骼骨作為備用自體骨)側隱窩減壓，切除肥厚的黃韌帶，對硬膜囊和神經根行徹底減壓術，牽開神經根硬脊膜，切除椎間盤，清除上下終板軟骨面，雙側交替進行。顯露椎間植骨床。滑椎復位，同時撐開椎間隙，探查椎體后緣達滿意為止，在C型臂X線機透視下加以確定。將備用自體骨植入椎間隙，打壓結實。復位植骨完成后，兩椎體間縱向加壓，鎖緊內固定系統，再次探查神經根硬脊膜無壓迫，沖洗創口，放置負壓引流，縫合傷口，包扎。

1.2.2 術后處理:術后常規給予抗感染治療，給予甘露醇類藥物以減輕神經根水腫;術后2d內平臥，并根據實際情況于24～48h內拔除引流管;術后第2天進行雙下肢直腿抬高練習，以避免神經根粘連;術后1～2周后于床上俯臥行腰背肌鍛煉;臥床時間根據患者恢復情況而定，一般于術后3～4周可腰背支架保護下鼓勵早期下地活動，且術后5～9周需繼續戴外固定支具。定期進行隨訪。

1.3 療效評價:臨床效果參照日本骨科協會(JOA)下腰痛手術評分系統［2］進行判定。即，臨床好轉率(RIS)=［(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)］×100%。優，RIS≥75%;良，74%＜RIS≤50%;可，49%＜RIS≤25%;差，24%＜RIS≤0。臨床總有效率=(優+良+可)/總例數×100%。影像學評價依據椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角度的改變以及術后植骨融合情況。

1.4 統計學處理:本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料比較進行t檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效:所有患者均獲得隨訪，平均隨訪(15.4±2.1)個月。末次隨訪時優44例、良20例、可15例、差6例，臨床總有效率92.9%(79/85);腰椎滑脫完全糾正49例、改善31例、無變化5例、整體復位率為94.1%(80/85)，椎體間骨性融合74例、實現固定效果8例、手術失敗3例、術后融合率為96.5%(82/85)。

2.2 手術前后效果:術后1月和6月的JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角均較治療前顯著改善(P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術前以及術后1月6月的各關鍵觀察指標對比(±s)

表1 患者手術前以及術后1月6月的各關鍵觀察指標對比(±s)

注:*與手術之前JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角比較，P＜0.05;△與術后1月的JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角比較，P＜0.05

觀察指標 手術之前 術后1月 術后6月JOA 評分(分) 11.2 ±0.9 22.8 ±1.7*24.1 ±2.1＊△椎間隙高度(mm) 6.6 ±1.4 12.1 ±1.7*11.9 ±2.2＊△滑脫距離(mm) 17.6 ±5.4 1.3 ±1.0*1.0 ±0.6＊△滑脫角(度) 26.5 ±10.8 15.9 ±6.9*15.4 ±7.3＊△

3 討論

腰椎滑脫癥一般伴有椎管狹窄或者神經根壓迫，另外由于患者腰椎受力狀態失衡，常伴有顯著的神經根痛或間歇性跛行。腰椎滑脫癥患者最為典型的臨床表現有腰痛、下肢麻木、前屈困難、間歇性跛行，乃至大小便失禁［3］，嚴重降低了患者的生活質量。腰椎滑脫癥需要及時有效治療，否則容易導致患者腰部四陷，腹部前凸，身體比例失常。因此，臨床上治療腰椎滑脫癥的理想術式應該包括下述幾種:病變椎體減壓前的原位固定、受壓神經根的徹底減壓、滑脫椎體的復位再固定以及滑脫椎體與鄰近椎體的植骨融合。總結歷年來的臨床經驗，我們認為，腰椎滑脫癥的手術指證需要滿足下述幾方面的條件:①患者有反復性或者持續性腰痛，經保守治療無效，對患者的正常生活產生嚴重影響;②影像學檢查結果與臨床癥狀一致;③存在較為明顯的神經根和馬尾神經受壓情況。

脊椎釘棒固定系統聯合椎體間植骨是治療腰椎滑脫癥的有效術式之一，該術式能夠(部分)復位滑脫椎體，能夠穩定相鄰椎體，有效維持摘除椎間盤后的相關間隙高度，減少殘余或變性的組織向椎管內脫出。孫海東［4］回顧性分析了52例經后路椎弓根釘棒內固定系統聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫患者的臨床資料，末次隨訪時的總有效率、整體復位率以及術后融合率分別為 98.1%、96.2%、86.5%，該研究認為，后路椎弓根釘固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫的效果顯著，體現了較高的臨床價值。駱兆配等［5］選擇了42例采用后路椎管減壓、椎體間植骨加椎弓根釘棒系統固定術治療的腰椎滑脫癥患者，平均隨訪3年，隨訪結果顯示，依照Nakai評分，優良率高達95%。秦之威等［6］則分析了不同Meyerding滑脫分級的腰椎滑脫癥患者采用不同手術方式治療的臨床效果，Ⅰ度滑脫者采用后路釘棒系統固定單純椎板植骨融合術，Ⅰ度和Ⅱ度采用減壓、釘棒系統固定、復位、經椎管椎體間植骨融合術，Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度采用減壓、釘棒系統固定、復位、經關節突椎間(和橫突間)椎板植骨融合術;結果顯示，盡管手術方式不同，但是JOA評分改善率、滑脫復位率、融合率均無顯著差異(P＞0.05)，該研究認為依據滑脫程度、臨床癥狀、病人全身情況選擇對應術式能夠獲得更佳的效果。

［1］ 黃東永，吳利民，曾思平，等.椎間植骨融合器聯合椎弓根釘內固定系統治療腰椎滑脫癥［J］.嶺南現代臨床外科，2011，11(2):129 ～131.

［2］ 張旭強.PLIF加椎弓根內固定治療腰椎滑脫癥21例療效分析［J］.四川醫學，2012，33(5):813 ～814.

［3］ 羅雨橋，羅柏鋒，鄧思然，等.后路椎弓根釘固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥［J］.中國臨床研究，2012，25(1):15～17.

［4］ 孫海東.后路椎弓根釘棒內固定系統聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫分析［J］.中國醫學創新，2013，10(2):125～126.

［5］ 駱兆配，馮達周，賴歡樂，等.后路椎弓根釘棒系統加椎間植骨術治療腰椎滑脫癥42例療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(16):1275 ～1276.

［6］ 秦之威，鄭遵成，劉桂峰，等.腰椎滑脫癥不同手術治療方式的臨床比較［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(13):1187～1190.