雙動股骨頭置換術和髖關節置換術治療股骨頸骨折的綜合比較*

邢少華， 邢永軍， 劉增亮

(陜西省榆林市星元醫院骨科， 陜西 榆林 719000)

股骨頸骨折是指因骨質疏松、髖周肌肉群退變或遭受嚴重外傷所致的股骨頸斷裂，常發生于老年人［1，2］。老年患者大多伴有心血管等疾病，且髖部肌肉力量弱，骨折不愈合率很高，從而引發股骨頭缺血壞死，嚴重影響患者活動與行走能力，降低患者生活質量［3］。本文對我院2012年3月至2014年1月收治的78例股骨頸骨折患者進行回顧性分析，對比研究雙動股骨頭置換術與髖關節置換術的臨床療效，結果如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇我院2012年3月至2014年1月所收治的78例股骨頸骨折患者作為研究對象，根據關節置換方式分為觀察組與對照組。觀察組38例，其中男17例，女21例，年齡67～82歲，平均年齡(73.1±8.4)歲，骨折類型參考Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型22例，觀察組患者行雙動股骨頭置換術。對照組40例，其中男18例，女22例，年齡68～81歲，平均年齡(72.9±9.1)歲，骨折類型參考 Garden分型，Ⅲ型 17例，Ⅳ型23例，對照組患者行髖關節置換術。入選標準:①年齡大于65歲;②骨折前有獨立行走能力;③認知能力正常。排除標準:①合并有粉碎性骨折或股骨頸陳舊性骨折;②無法耐受麻醉或有重要臟器衰竭患者。兩組患者在性別、年齡與骨折類型上無明顯差別，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法:所有患者入院后先行術前檢查，評估各臟器功能狀況與手術風險。對于有糖尿病的患者術前用胰島素進行治療，使其血糖水平控制至正常水平再行手術;合并高血壓患者則需服用降壓藥使血壓維持在正常范圍。

1.2.1 觀察組:行雙動股骨頭置換術:患者采用全身麻醉或聯合麻醉，患髖墊高，健側臥位，自股骨外側做一縱行切口，切開股外側肌，顯露髖骨頸部與股骨粗隆骨折部，拔頭器取出股骨頭，在股骨小轉子上方保留股骨距1.1～1.5cm左右，處理股骨距殘端。屈曲，患肢內收，維持10～15度前傾角，選擇合適的股骨柄，遠端放置水泥塞，調和均勻骨水泥，放置股骨頸假體，復位雙動股骨頭，被動活動髖關節，檢查關節穩定性。清理溢出的骨水泥，在股骨頭上方持續加壓至骨水泥完全凝固。拍片檢查假體安放滿意后沖洗傷口，內置引流管，逐層縫合。

1.2.2 對照組:行髖關節置換術:患者取健側臥位，使軀干的冠狀軸面與手術床之間成90度夾角，在患側行一手術切口，打開關節囊，使關節脫位，暴露股骨頭。切除圓韌帶，磨挫髖臼，根據患者情況選擇合適的股骨假體，安裝假體完畢后，原位縫合臀中肌等肌腱，逐層縫合切口，并留置引流管。

1.2.3 術后治療兩組患者:術后患肢均保持于外展中立位，嚴密監測生命體征變化。給予抗生素抗感染治療，以防下肢深靜脈血栓的形成，根據引流情況術后24h后拔除負壓引流管。術后第2～3天，患者可被指導進行下肢肌肉等張收縮鍛煉。鍛煉強度增加后，根據患者恢復情況判斷是否允許患者進行站立或扶拐行走等負重活動。術后隨訪并評價髖關節功能恢復狀況。

1.3 觀察指標:①比較兩種術式的手術情況。②對比兩組患者手術愈合指標，包括術后第1天主動直腿抬高的角度，完全負重所需的時間與骨骼愈合時間。③半年內隨訪，根據Harris髖關節功能評分標準對患者術后不同時間點進行評分，評分越高，表明患者狀態恢復越好。④術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理:應用SPSS17.0統計學軟件進行統計處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為統計學差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩種術式手術指標的對比:觀察組平均手術時間為(79.74 ±12.65)min，對照組平均手術時間為(96.45±21.75)min，兩組比較，觀察組手術時間明顯小于對照組。同時術中出血量與引流量觀察組亦較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)，對比結果見表1。

表1 兩種術式治療股骨頸骨折的指標比較(±s)

表1 兩種術式治療股骨頸骨折的指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)引流量(mL)觀察組38 79.74 ±12.65 217.98 ±74.53 76.64 ±14.95對照組 40 96.45 ±21.75 327.43 ±84.32 87.34 ±15.96 t 13.267 10.647 7.854 P 0.018 0.022 0.041

2.2 兩組患者愈合指標的對比:觀察組術后第1天主動直腿抬高的角度明顯大于對照組，且完全負重所需周數與骨折愈合周數均明顯低于對照組，故觀察組較對照組相比，愈合指標明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者愈合指標的比較(±s)

表2 兩組患者愈合指標的比較(±s)

組別 例數 術后第1天主動直腿抬高的角度(度)完全負重(周)骨折愈合(周)觀察組38 57.82 ±9.47 7.01 ±5.28 18.28 ±10.37對照組 40 54.82 ±7.28 9.38 ±4.39 21.28 ±9.29 t 9.897 8.854 9.023 P 0.028 0.037 0.031

2.3 Harris評分的對比:由表3可知，術后1周與6周，觀察組患者Harris評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。但術后3個月以后，兩組患者評分結果基本一致，表明兩組患者的遠期療效差異不顯著(P＞0.05)。

表3 兩組患者Harris評分的對比(±s)

表3 兩組患者Harris評分的對比(±s)

組別 例數 術后1周 術后6周 術后3個月 術后6個月觀察組 38 72.39 ±12.36 89.28 ±14.45 92.29 ±5.38 93.03±6.13對照組 40 49.27 ±9.23 56.36 ±15.23 91.20 ±9.29 92.91 ±7.56 χ2 17.322 15.438 4.286 3.854 P 0.017 0.021 0.072 0.083

2.4 術后并發癥:對兩組患者術后并發癥進行統計，觀察組9例(23.68%)有不同程度的髖部疼痛，感染2例(5.26%)，髖臼不同程度磨損 4 例(10.53%)，脫位3例(7.89%)。對照組術后6例(15.00%)伴不同程度髖部疼痛，感染2例(5.00%)，髖臼不同程度磨損1例(2.50%)，脫位2例(5.00%)。觀察組并發癥發生率明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見疾病，由于老年人股骨頸結構脆弱，髖周肌群反應遲鈍，故無需多大外力，就易引起股骨頸骨折。股骨頸骨折具有較大的特殊性，其一是股骨頭血液供應的特殊性，當骨折時供血來源發生阻斷，導致股骨頭易缺血壞死。其二是股骨頸部位承受較大的切應力，老年患者多伴有不同程度骨質疏松，故易出現骨不愈合［4］。為促使患髖關節恢復活動功能，提高患者生活質量，選擇合適的手術方式已成為目前治療股骨頸骨折的主要課題之一［5］。

人工雙動股骨頭置換術采用的雙動股骨頭具有雙動的優點，由于人工股骨頭假體設計合理，通過金屬髖臼杯與帶有擠壓配合臼窩的聚乙烯內襯，故術后能增加髖關節活動范圍，可有效的降低髖臼軟骨膜的磨損程度［6］。由于人工股骨頭置換術具有創傷小，手術時間相對較短，費用較少，術后髖關節穩定性較好的優點，適用于年齡偏大，身體狀況較差，無法承受較長時間手術且傷前活動量較小，術后活動要求低的患者。但由于老年患者通常合并不同程度的骨質疏松及髖臼窩退行性變，故易產生股骨頭假體松動或術后頭臼不對稱導致髖部疼痛及不同程度的功能障礙。在雙動股骨頭置換術過程中，應注意以下幾點［7］:①采用髖關節后外側切口，使股骨頸與髖臼充分暴露，假體植入順利。②在股骨小粗隆上方保留1.5cm左右股骨距，防止假體下沉。③髓腔擴大大小應適宜，過大易造成假體松動，過小易導致假體植入困難。④術中應維持10～15度前傾角，以免術后關節活動受限。

全髖關節置換術可重建髖關節功能，避免了單純股骨頭置換導致的頭臼不稱，可預防骨折不愈合，適用于年齡相對較小、身體狀況較好、術后活動功能要求高的患者。但由于全髖關節置換術手術時間較長，手術創口較大，術中出血量較多，因此對于合并嚴重心肺功能障礙的患者，手術風險增加。全髖關節置換術在應用時須注意以下幾點:①術前對患者進行全身身體狀況評估，確保手術安全。②應密切關注髖關節的穩定性，假體安置完畢后應仔細修補關節囊。③對于髖關節有明顯畸形或旋轉受限的患者不適宜選用。

在本研究中觀察組患者行雙動股骨頭置換術后，觀察組平均手術時間為(79.74±12.65)min，對照組平均手術時間為(96.45±21.75)min，兩組比較，觀察組手術時間較對照組明顯縮短。同時觀察組術中出血量與引流量亦明顯于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后第1天主動直腿抬高的角度明顯大于對照組，且完全負重所需周數與骨折愈合周數均明顯低于對照組。術后1周與6周，觀察組患者Harris評分評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明雙動股骨頭置換術確可縮短手術時間，減小手術創口，降低術中出血量，且短期內患者愈合情況優于全髖關節置換術患者。但觀察組患者術后并發癥發生率遠高于對照組，患者不同程度的髖臼疼痛可能由假體過大或下沉等原因造成。

綜上所述，雙動股骨頭置換術與髖關節置換術均是治療股骨頸骨折的良好手術方法，雙動股骨頭置換術手術風險小，有利于早期恢復，但遠期髖關節疼痛發生率較高。髖關節置換術對患者身體狀況要求較高，對于術后活動要求較高的患者應優先選用。故臨床實踐中，應堅持個體化治療的原則，對患者進行正確的評估，采用合適的手術方法，使治療取得滿意的療效。

［1］ 吳金偉，吳有榮，盧盛華，等.人工股骨頭置換術和全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效觀察［J］.河北醫學，2009，3(8):24.

［2］ Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，et al.Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures:a randomized study of 68 patients［J］.Acta Orthop Scand，2010，74(3):293.

［3］ Blomfeldt R.Tornkvist H，Ponzer S.et al.Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures randomized，controlled trial performed at four years［J］.Bone Joint Surg Am，2008，87(8):1680.

［4］ 張化武，王棟，趙磊.三種術式治療老年人股骨頸骨折療效對比觀察［J］.山東醫藥，2010，3(14):34.

［5］ Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial［J］.BMJ，2007，335(7632):1251.

［6］ Davidson CW，Merrilees MJ，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better［J］.New Zealand Medical Journal，2011，114(1136):329.

［7］ 駱文勇，黃忠毅，傅軍華，等.三種手術方法治療老年股骨頸骨折126例療效對比［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，4(8):37.