經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療心肌梗死臨床效果觀察*

褚耀南

(勝利油田中心醫院心血管外科， 山東 東營 257034)

急性ST段抬高型心肌梗死的發病率和致死率均比較高，一直以來都是醫護人員重點關注的疾病之一，近年來利用經皮冠狀動脈介入治療(即PCI)，已能在一定程度上保障患者的生命安全，但PCI的具體手術方式有多種，簡單抽吸導管的應用也有爭論，且患者的一般情況很可能嚴重影響預后，但目前我們尚未歸納出那些一般情況對預后的影響更為主要，這就對我們選擇合適的手術方案帶來了困難［1，2］。本文分析抽吸導管的優勢，并重點探究了死亡患者與存活患者之間的差異性，為提升患者的存活率做參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共搜集131例患者的資料，入院時間2011年9月至2013年9月，依據中華醫學會心血管病學分會相關標準，確診為急性ST段抬高型心肌梗死，且行急癥PCI手術后治療。患者年齡(29-87)歲，平均(59.2±10.8)歲，均合并有其他血液循環系統疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等。入選標準如下:發病至治療時間不超過12h;冠脈介入治療成功;不存在心室肥厚問題;不存在各類影響觀察指標的心肌病、心臟病、其他重要臟器疾病、腫瘤等疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 研究方法:采用回顧性分析的方法，從患者的病歷中搜集相關數據，進行統計分析。

1.2.2 預后指標［3］:住院時間、術中室顫率、TIMI3 級血流的術后值、ST段回落率、術后并發癥情況、超聲心動圖情況等，以此評價患者近期臨床預后。其中ST段回落是指術前1h到術后1h內，梗死部位ST段回落幅度超過50%。

1.3 統計學方法:應用SPSS19.0統計學軟件處理上述各項數據，計量資料以的形式表示，行t檢驗，計數資料以n(%)的形式表示，行卡方檢驗，若P＜0.05，視為差異顯著，具備統計學意義。

2 結果

表1 抽吸導管的影響 n(%)

表2 死亡組與存活組信息對比 n(%)

2.1 抽吸導管的影響:主要統計數據見表1所示。分析可知，應用抽吸導管組，患者的TIMI3級血流率為93.1%，LVEF≥50%率為 71.2%，ST 段回落率為 92.0%，明顯優于未使用抽吸導管患者(即對照組)相應的 72.7%、43.2%、79.5%的數據，差異顯著，具備統計學意義(P＜0.05)。

2.2 死亡組與存活組重要信息的對比:本組131例患者中，共出現13例死亡病例，其與剩余118例存活患者間一般信息的比較如表2所示。分析可知，年齡、糖尿病史、吸煙史、心源性休克史、介入時間、手術途徑、應用替羅非班與否都與患者的存活率有很大的關系。

3 討論

冠狀動脈性心臟病是目前最常見的死亡的原因之一，其種類主要包括慢性的心肌缺血綜合征以及急性冠脈綜合征［4，5］。而急性的冠脈綜合癥有主要包括急性ST段抬高型的心肌梗死以及非ST段抬高型的心肌梗死、不穩定性心絞痛三類。急性ST段抬高型的心肌梗死是較為常見的心肌梗死類型，在臨床當中發病快、發展快并且死亡率極高，對患者的生命安全形成巨大的威脅［6］。近年來PCI已成為臨床首選，這主要是因為:①患者治療后即可適量活動，縮短了住院時間，而且能夠減少血栓的形成，減少了病人的痛苦。②橈動脈周圍無大的神經，減少了神經損傷，降低了血腫并發癥的發生率。③手掌部有橈動脈和尺動脈的雙重供血，即使橈動脈完全閉塞也不會發生缺血壞死。

經橈冠狀動脈介入治療(PCI)治療主要包括經橈冠狀動脈腔內成形術(PTCA)和支架置入術。隨著先進設備的引入和技術的不斷提高，PCI作為介入心臟病學的重要內容已趨于成熟，國外許多較大規模的臨床試驗已肯定了PCI對冠心病心肌梗死的治療價值。傳統的PCI治療途徑是以經橈穿刺股動脈插管法為主，許多病人在術后止血困難，需長時間臥床，下肢制動，在拔出鞘管時容易出現迷走神經反射致使心率減慢、血壓降低，另外穿刺局部可出現血腫、夾層及假性動脈瘤等并發癥，出血嚴重者甚至需要輸血和請血管外科處理，如處理不及時甚至可危及病人的生命，該途徑影響了PCI治療后抗凝和抗栓藥物的連續應用，可能使原發病惡化，降低了PCI治療冠心病的總體效果，甚至增加了總死亡率，并很難在短期內在同一股動脈行第二次PCI治療，部分地限制了PCI在冠心病治療中的作用。經橈動脈途徑行PCI作為經股動脈途徑的替代途徑之一，其優點明顯，在平均手術操作時間、導管平均到達冠狀動脈時間、首次支架置入成功率、平均使用導管數、術后血管造影結果和主要冠狀動脈事件等方面與股動脈組比較無顯著性差別，而經橈動脈組在局部并發癥(出血或小血腫)、壓迫止血或病人移動、平均住院時間和減少病人不適反應等方面均明顯優于股動脈組，且不影響術后的抗凝或抗栓藥物的連續應用，多數病人樂于接受，是較理想的替代經股動脈行PCI的途徑。雖然經橈動脈途徑行PCI治療冠心病已成為很盛行的心導管診斷和介入治療的方法，但臨床實踐中發現約10-30%的病人因各種原因不適合經橈動脈行PCI治療。另外隨著心臟外科冠脈搭橋手術的普及開展，橈動脈可作為病人的一個潛在的冠脈搭橋備用血管，所以臨床上需要一條即具備經橈動脈途徑同樣的優點又操作方便的PCI途徑。國外小規模的經尺動脈途徑行介入治療的初步結果顯示經尺動脈途徑具有與經橈動脈途徑同樣的優點，術后即刻便可下床活動，并可避免出血、血腫等主要并發癥的發生，既減少了病人的痛苦又減輕了醫務人員的負擔，縮短了術后臥床時間和總的住院時間，減少了住院費用，雖然操作有一定困難，但可作為一條PCI治療次選血管，而且經尺動脈途徑行PCI可儲備橈動脈以備搭橋之用，所以，當其他途徑選擇不適合時，經尺動脈途徑可應用于心血管介入診斷和治療。本研究包括兩個系列，分別探討經橈動脈途徑直接冠狀動脈介入治療(RAA-PCI)急性心肌梗死(AMI)的可行性和安全性及經尺動脈途徑經橈冠狀動脈介入治療(UAA-PCI)的可行性。

目前對PCI并沒有特別嚴格的標準與規范，以至于諸多研究顯示出大不一樣的近期臨床預后。傳統上，我們認為再灌注時間窗、手術途徑等是比較重要的影響因素，但僅憑這幾點也無法有效保證患者的近期臨床預后。基于對手術適應面的認識，我們知道，PCI不僅對靶動脈沒有嚴格需求，在手術時機、輔助藥物等方面也沒有嚴格的規定。本例的研究，清楚的展示出手術方式、手術時機等的選擇，能夠明顯地影響患者近期預后，具體上看，手術中應用抽吸能夠顯著提升患者的近期預后，同時患者年齡、糖尿病史、吸煙史、心源性休克史、介入時間、手術途徑、應用替羅非班與否都可能與其存活率有直接的關系。這些論點得到了馬東星、王智等人的驗證，具備一定的普遍適用性。

［1］ 馬東星，劉惠亮，姚宏英，等.急診經皮冠狀動脈介入治療術中冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響［J］.中華全科醫學，2010，13(5):476-478.

［2］ 王群中，戴天怡，方佳琪，等.急診經皮冠狀動脈介入治療前冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者術中TIMI血流的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2009，17(1):17-19.

［3］ 顧文明，陳德盛，張文吉，等.fQRS、Tp-ec、QTd與急性心肌梗死PCI術后惡性心律失常發生的關系［J］.中華全科醫學，2013，45(5):684-687.

［4］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

［5］ Stammberger H R，Kenney DW.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature［J］.Ann Oto Rhinol Laryngol，2011，167(suppl):7-16.

［6］ Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，129:497-507.