三維標測指導下射頻消融治療兒童局灶性房速的評價*

孫俊華， 袁義強， 趙育潔， 于 力， 王瑞敏， 孫 運， 牛思泉， 毛幼林

(河南省鄭州市心血管病醫院心內科， 河南 鄭州 450017)

射頻消融術是臨床治療局灶性房性心動過速(Facalatrial atrial tachycardia，FAT)的有效方法，但由于兒童FAT起源部位變異度較大，常規標測方法空間結構難以定位，增加了治療的不確定性［1］。三維標測系統(Three dimensional mapping system，CARTO)用以指導成人FAT射頻消融治療已取得顯著成效，但在兒童FAT治療中應用的報道較少。本研究對58例FAT患兒在CARTO指導下行射頻消融治療，探討其可行性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準與排除標準:入選標準:①符合《兒科學》中相關診斷標準［2］，有明顯臨床癥狀，經心電圖、心臟超聲、體格檢查等確診;②經心理及藥物治療無效或無法耐受長期藥物治療者;③紐約心功能分級(NYHA)Ⅰ-Ⅱ級;④家屬簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重的器質性心臟病。

1.2 臨床資料:選取2011年1月至2014年1月在本院治療的 FAT患兒116例。將116例患者采用SPSS17.0產生的隨機數字表隨機分為兩組，每組58例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法:兩組術前均停用抗心律失常藥物超過5個半衰期。對照組在X線透視下進行射頻消融，觀察組在CARTO標測指導下進行射頻消融，具體操作如下:

1.3.1 電生理檢查:將電極導管放置在冠狀靜脈竇、希氏束、右心室尖及高位右房上;程序刺激以誘發房速，根據房速最早心房電激動點結合體表心電圖P波形態判斷點激動起源部位。

1.3.2 CARTO標測:激動順序標測采用CARTO XP系統(美國Bio-sense Webster公司生產)。以冠狀靜脈竇遠端作為參考電極，調整好感興趣窗，一般將心動過速周長的90%設置為房速時電激動采集窗口，在房速發生時構建左心房或右心房的三維解剖及激動順序模型;依次標測上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、希氏束、三尖瓣環、房間隔、心房等碎裂電位，或重點標測雙電位區域。在標測中如電激動從最早激動點離心性傳導，心房內總激動時間短于心動過速周長則可判定為FAT。如果激動順序為為圍繞一個中心點向四周放射樣傳導，消融靶點為最早激動點;如果激動順序為最早激動點與最晚激動點首尾相連，消融靶點為關鍵性峽部。

1.3.3 射頻消融術:在CARTO標測下確定好消融靶點后進行消融。將溫度控制在43℃ -45℃范圍內;功率設置為30-35W;每次放電30-60s，放電10s內終止房速為有效靶點，繼續鞏固放電30s。

1.4 觀察指標:在治療過程中記錄X線曝光量、曝光時間及手術時間;術后第1、2、7、14d定期做心電圖檢查以平價治療效果;隨后隨訪6-12個月，每2個月隨訪一次24hHolter以觀察心律失常發作情況及房速復發情況。

1.5 消融成功判斷標準:術后30min-1h內行心房刺激、順序刺激以及靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素等，仍無法再次誘發房速;術后患者不服用任何抗心律失常藥物無房速發作。

1.6 統計學方法:采用SPSS17.0軟件包對數據行統計學分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組消融成功率高于對照組的(P＜0.05);觀察組X線曝光時間短于對照組的(P＜0.01);曝光量小于對照組的(P＜0.01);觀察組成功消融患者術后6個月內有2例復發FAT心律失常，對照組有4例復發，兩組復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況及治療效果比較 n(%)

3 討論

局灶性房性心動過速的電生理特征為電激動起源于心房小面積的異位灶，以此向其周圍心房組織傳導［3］。FAT可發生于兒童各年齡段，但有關兒童FAT的流行病學資料極為有限，加之小兒組織器官尚未發育完全，臨床目前尚缺乏無爭議且具有理論依據的治療指南。

射頻消融術是臨床治療房速的有效方法，近年研究發現其在兒童FAT治療中安全可靠，但其療效不僅取決于手術技術，還取決于術中的標測方法。在CARTO標測系統出現之前，常規的標測手段是在心動過速發作時采用大頭導管交替標測以尋找房速的最早激動點，即俗稱的“蛙跳法”［4］。該手段對右房的FAT標測快速、準確，但由于左房結構復雜，常常無法準確標測消融靶點。Hanumandla等［5］研究報道，對FAT患者在常規標測方法下進行射頻消融的成功率僅為75%-90%。本研究中，對照組消融成功率僅為86.21%，而且消融不成功者多為左房FAT，與文獻報道基本相符，證實常規標測方法在一定程度上影響射頻消融療效。

CARTO系統是目前最為先進的電生理標測與導航系統之一，其通過體表的三對電極產生三維正交電場，這些電極導管所采集的電信號可作出三維定位，進而構造出心腔的三維幾何圖形，能引導導管在感興趣區域進行精細標測，提高消融靶點定位的準確性［6］。房速從發病機制而言主要分為局灶性及大折返性，局灶性在CARTO系統構建的三維圖像及順序模型中主要表現為電激動圍繞一個中心點呈離心性傳導，而該中心點往往是 FAT的最早激動點，可作為消融靶點［7］。葉鉅亨等［8］研究報道，在 CARTO 引導下射頻消融成功率可達95.7%。本研究中，觀察組射頻消融成功率為100%，高于對照組的86.21%，與文獻報道基本相符，證實CARTO系統對兒童FAT的標測更為準確，為消融靶點的定位提供可靠依據。左心房的結構較為復雜，消融靶點較難定位。CARTO的順序模型往往表現為整個房間隔均為紅色，這時候穿刺房間隔后重點標測即可準確定位最早激動點，方便、精準。X線多體位投照是射頻消融術完成的必備過程，但長時間的X線暴露會對身體造成一定傷害［9］。由于兒童FAT起源部位變異度較大，與CARTO相比，常規標測方法空間結構難以定位或定位耗時較長，X線曝光量及照射時間較長。孫朝陽等［10］研究報道，CARTO引導下射頻消融，X線曝光量較常規標測手段減少30%-50%，而曝光時間可縮短50%以上。本研究中，觀察組X線曝光量小于對照組，而曝光時間也顯著短于對照組(P＜0.01)，提示CARTO可減少X線對患者造成的損害。

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［10］ 孫朝陽，王東，陳進業，等.導管射頻消融治療特發性室性心動過速及頻發室性期前收縮的療效及安全性［J］.河北醫學，2013，19(12):1790-1792.