新生兒呼吸衰竭機械通氣撤離后預防拔管失敗的臨床探討*

李文英， 喬愛琴， 吳春艷

(1.河北省張家口市婦幼保健院新生兒科， 河北 張家口 075000 2.河北省張家口市赤城縣醫院，河北 赤 城 075500)

呼吸衰竭指由各種原因導致的中樞或(和)外周性的呼吸生理功能障礙，使動脈血氧分壓(arterial carbon dioxide tension，PaCO2)增加，是臨床重要的危重病［1］。新生兒呼吸系統代償能力低下，當患呼吸系統疾病時極易發生呼吸衰竭，故在NICU中使用呼吸機機械通氣的頻率較高，是治療呼吸衰竭的重要手段。但在臨床實踐中發現長時間應用呼吸機可出現呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良以及撤機后喉頭水腫致氣道堵塞發生反復的呼吸暫停致病情加重，增加重新插管呼吸機治療的幾率，增加感染的機會，增加并發癥的發生率，NCPAP現已在臨床中廣泛應用，有研究表明，在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒撤機過程中應用NCPAP模式過渡，在不增加并發癥的前提下，撤機成功率得以提高，減少了再次氣管插管重復機械通氣的機會，從而提高了NRDS患兒的搶救成功率［2］。隨著NCPAP的推廣應用，發現頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發癥直接影響了臨床治療效果。為此，我院新生兒科重癥監護室引進加熱濕化高流量鼻導管輔助通氣(HHFNC)應用于臨床，與NCPAP在新生兒呼吸衰竭撤機后預防拔管失敗的療效中進行了對照研究，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年6月至2013年6月收治的新生兒呼吸衰竭60例，男51例，女42例，均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標準。排除標準:有危及生命的先天畸形(PDA除外);需要外科治療，如先天性膈疝，氣管－食管瘺，臍膨出、腹裂等;上氣道或下氣道的畸形，如Robin綜合癥，下頜面骨發育不全，眼、耳、脊柱發育不良綜合癥，唇腭裂;未控制的活動性氣漏綜合征。93例患兒做隨機分組，分為HHFNC組48例，NCPAP組45例。兩組患兒除通氣方式外，其余治療相同。且兩組患兒在性別、出生體重、胎齡、剖宮產、吸入性肺炎、窒息腦病、RDS發生率等方面的差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法:當患兒達到以下標準可考慮拔管撤機:①患兒病情穩定，自主呼吸良好，并維持一定的有效通氣量，使 SPO2持續保持在88% －95%;②吸氣峰壓(PIP)＜10－15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸末正壓(PEEP)=2－4cmH2O，呼吸頻率(RR)10－15次/min，吸入氧濃度(FiO2)＜0.03;③動脈血氣結果正常，PCO2維持在40－65mmHg。NCPAP組患兒拔管撤機后給予CPAP輔助呼吸支持，應用英國EME公司生產的Infant Flow System NCPAP通氣機，據患兒頭圍選擇合適的帽子、鼻塞，使鼻子與鼻塞密閉不漏氣，產生有效壓力，調節流量(Flow)6－10L/min，PEEP4－6cmH2O，FiO2可選擇比拔管前高5% －10%，使經皮血氧飽和度(SPO2)維持在88% －95%，根據病情給予常規治療。若NCPAP失敗給予氣管插管呼吸機通氣治療。HHFNC組患兒拔管撤機后給予HHFNC輔助呼吸支持，HHFNC組采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導管型號為CE0123，鼻導管外徑為0.2cm。根據病情調節流量和吸入氧濃度，流量由流量表調節，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調節，所需氧濃度值較準確，參數初始設置:Flow 4－8 L/min，FiO2可選擇比拔管前高5% －10%，使SPO2維持在88% －95%，鼻導管和鼻腔之間有一定的間隙，不會壓迫鼻腔組織。若HHFNC失敗給予氣管插管呼吸機通氣治療。若拔管失敗再次插管標準如下:存在一條或多條標準:正壓通氣30s仍呼吸暫停，心率低于100次/min;6h內需要一次或以上加壓給氧;6h內有6次或以上血氧下降，需要刺激或給氧;FiO2＞0.60，方能維持 SPO2大于等于88%;持續或嚴重呼吸困難，盡管已經充分吸痰但疑氣道堵塞;嚴重代酸或呼酸:2次血氣表現為pH＜7.20(動脈血BE＞－10mmoL/L)和pCO2＞65mmHg;嚴重心血管狀況不穩定(HR＜60次/min或休克)或需要外科手術。如第一次拔管嘗試后無任何理由需要再次插管至少7d定為拔管成功，如拔管后7d內需要再次氣管插管定為拔管失敗。

1.3 觀察指標:比較兩組患兒拔管失敗率、病死率及并發癥如呼吸暫停、開奶時間、腹脹、鼻粘膜損傷、支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變的發生率。

1.4 統計學分析:采用SAS9.1對數據進行統計描述和統計推斷。定量資料用均數±標準差的方式來表述，方差分析推斷組間差異;定性資料用百分比表示，組間差異用卡方分析來推斷，當不符合卡方分析條件時，采用fisher精確概率進行統計推斷。檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 兩組撤機成功率比較:7d內HHFNC組拔管失敗再次插管的共6例，總的發生率12.5%;NCPAP組拔管失敗再次插管的共5例，總的發生率11.113%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.01)。

2.2 兩組并發癥比較:HHFNC組呼吸暫停、腹脹、鼻黏膜損傷的發生率均低于NCPAP組，差異有統計學意義(P＜0.05)，開奶時間明顯短于NCPAP組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。HHFNC組的支氣管肺發育不良的發生率低于NCPAP組，視網膜病發生率HHFNC組略高，但差異無統計學顯著性(P＞0.05)。

2.3 兩組轉歸比較:HHFNC組2例死亡，其中1例是早產兒RDS，另一例重癥肺炎，均是家屬放棄后死亡。NCPAP組4例死亡，其中3例是早產兒RDS，1例是窒息腦病，家屬放棄治療后死亡。兩組比較差異無統計學顯著性(P=0.43)。見表2。

表2 兩組治療效果和相關性損傷及并發癥比較n(%)

3 討論

呼吸衰竭時患兒可有呼吸困難(窘迫)的表現，如呼吸音降低或消失、嚴重的三凹征或吸氣時有輔助呼吸機參與，可有意識狀態的改變。新生兒期以呼吸衰竭多見，如按患兒需要輔助通氣作為診斷標準，國外有作者統計呼吸衰竭約占活產新生兒的1.8%，死亡率為11.1%。隨著呼吸機機械通氣在臨床中廣泛應用，使得患有呼吸衰竭的患兒搶救成功率明顯提高，但撤機后部分患兒可能再次發生呼吸暫停、低氧血癥及高碳酸血癥，不能順利拔管撤機，反復氣管插管呼吸機治療后呼吸機使用并發癥發生率提高，更不易撤機，增加病死率。能否順利拔管撤機，提高患兒生存率、提高生存質量，目前是新生兒科醫師治療中較為棘手的問題。

新生兒氣道直徑小，毛細支氣管平滑肌薄而少，氣道粘膜血管豐富，炎癥時粘膜易腫脹和分泌物堵塞，是導致呼吸道梗阻的主要原因;此外支氣管壁軟弱，易于塌陷也是導致呼吸道阻力增加的原因。NCPAP是一種無創通氣方法，可提供持續的氣道正壓，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺表面活性物質消耗，改善肺順應性，增加肺氧合作用，刺激肺膨脹反射和抑制肺縮小反射，使肺泡舒縮作用穩定，可顯著減少呼吸暫停發作次數。但在臨床應用中發現NCPAP可產生患兒頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發癥，影響了患兒的治療效果。

近年來，HHFNC不斷進入臨床，為新生兒開創了又一個無創呼吸支持模式［3］。我科HHFNC采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導管型號為 CE0123，鼻導管外徑為0.2cm。HHFNC的原理是應用高流量的氣體產生氣道正壓。由于壓力和流量有直接關系，流量增加時，平均氣道壓力增加，HHFNC實際上是傳統鼻導管氧療持續正壓通氣的另一種模式。研究中HHFNC可提供加熱濕化的呼吸氣體，最佳氣道濕化對維持氣道通暢至關重要，可保護黏液纖毛轉運系統的功能，使熱量和水分盡可能少散失，減小氣流阻力，從而保護脆弱的鼻氣道。加溫濕化器溫度據室內溫度，一般調節為37℃左右即可，使輸入患兒呼吸道的氣體溫度與體內溫度適合，發揮良好的濕化功能，如溫度過高，管道內產生的冷凝水較多，可通過鼻導管吸入氣道內，直接造成患兒吸入，長時間可能增加呼吸道感染的機會。由于HHFNC不直接接觸患兒氣道，有效地減少或避免呼吸機相關性肺炎的發生，減少了支氣管肺發育不良的發生率。有研究發現［4］，HHFNC在流量最大達到5L/min的時候，對早產兒呼吸和肺順應性的改善與6cmH2O的NCPAP相當，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預防呼吸暫停。在通氣功能上，HHFNC能較快的糾正高碳酸血癥，較短的時間內改善患兒的氧合，這也解釋了研究中HHFNC組呼吸暫停、拔管失敗的發生率明顯低于NCPAP組的原因。腹脹是NCPAP呼吸支持中常見的并發癥，研究中顯示NCPAP組腹脹發生率明顯高于HHFNC組，腹脹使患兒膈肌抬高，胸廓擴張受限，肺部有效通氣量減少，呼吸機受累，患兒出現煩躁、呼吸困難、缺氧，出現喂養不耐受，開奶時間延遲，加重病情，增加了重新插管有創治療的幾率，這也解釋了HHFNC組呼吸暫停、喂養不耐受發生率低的原因。HHFNC通過鼻導管輸送高流量的濕化空氧混合氣體，并提供一定水平的呼吸支持。根據病情可調節流量和吸入氧濃度，流量由流量表調節，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調節，所需氧濃度值較準確，避免高濃度吸氧造成早產兒眼底視網膜病變，研究中顯示，HHFNC治療的患兒無需戴頭帽，直接將適宜雙側鼻孔的鼻導管放入鼻腔，所使用的雙鼻導管外徑為0.2cm，鼻導管和鼻腔之間有一定的間隙，不存在外力壓迫，操作中較易固定，有效避免了NCPAP造成患兒鼻粘膜損傷的副作用，患兒更易耐受，具有一定的優勢，便于臨床應用。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學［M］.北京:人民衛生出版社，2011.423 －424.

［2］ 李麗利，肖志輝.NCPAP與CMV治療早產兒呼吸衰竭的療效比較［J］.中華全科醫學，2011，9(1):1039 －1040.

［3］ 梁宇珊，楊基龍.可變流量鼻塞持續氣道正壓通氣治療早產兒肺透明膜病和新生兒呼吸衰竭的臨床觀察［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8(7):854 －856.

［4］ 魏曉曄，周萍.常頻通氣聯合高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸衰竭68例療效分析［J］.臨床和實驗醫學，2013，12(6):452－453.