后腹腔鏡腎囊腫去頂聯合經皮腎穿刺碎石術在腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石患者中的應用研究*

梁曉宇， 葉向東， 鄒偉波， 吳偉江， 袁道彰謝天翔， 溫劍輝， 邱君裕， 楊小龍， 楊件華

(1.廣 東 省 龍 川 縣 人 民 醫 院， 廣東 龍川 517300 2.廣州醫科大學附屬一院微創中心泌尿外科， 廣東 廣州 510000 3.廣東省南雄市人民醫院泌尿外科，廣東 南雄 512400)

腎囊腫與腎或輸尿管上段結石都是臨床中常見的疾病，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石在臨床中也較為多見，有相關資料表明腎囊腫患者腎或輸尿管上段結石的發生率高于普通結石患者［1］。現臨床中對于腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石主要有開放手術、腎囊腫穿刺引流加經皮腎穿刺碎石術、分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術等［2］;但這些方式或多或少具有一定局限性，如創傷大、復發率高、住院時間長、住院費用昂貴等。同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術是微創手術的一種，與分期手術不同的是可一次性解決囊腫與結石的問題，避免二次手術，可明顯縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用［3］。為具體研究同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術的臨床價值，進行了相關研究，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年1月至2013年12月來三家醫院就診并經B超、CT、MRI相關檢查后確診為腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石患者80例作為研究對象，其中男57例，女23例;年齡31－67歲，平均年齡(42.3 ±10.4)歲;囊腫直徑4.1 －13.2cm，平均(8.82±1.69)cm;右腎45例，左腎35例;結石長軸長度

1.8 －2.6cm，平均長度(2.2 ±0.4)cm;橫軸長度 1.2－2.1cm，平均(1.3 ±0.3)cm;單發結石24 例，多發結石56例;采用隨機數表法平均分為觀察組和對照組。研究計劃交醫院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別、囊腫直徑、結石直徑等方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準:①所有患者均為單側囊腫和單側結石，且囊腫與結石處于同側;②結石位于腎盂或輸尿管上段;③囊腫直徑 ＞4.0cm，結石最大直徑＞2.0cm排除凝血機能障礙及嚴重的心腦、肝腎功能障礙患者排除惡性腫瘤及精神異常、意識障礙患者。

1.3 方法:觀察組:患者先取截石位，于膀胱鏡下將6F輸尿管導管逆行插入患側輸尿管。患者再取健側臥位。分別于患者腋中線髂嵴上2cm、腋后線肋緣下、腋前線肋緣下置入10mm、5mm、5mmTrocar。通過腹腔鏡器械游離腎臟，暴露腎囊腫，行腎囊腫去頂術，清除囊液，在距囊腫邊緣0.5－1cm切除囊壁，電凝止血。腹腔鏡直視下采用18G穿刺針穿刺腎盂，引入斑馬導絲，采用筋膜擴張器，擴張至18F－20F，建立取石通道。使用腎鏡或輸尿管鏡探查結石，采用氣壓彈道碎石系統擊碎結石。沖洗碎石，拔除逆行放置的輸尿管導管，放置雙J引流管、腎造瘺管后進行縫合。對照組:患者一期進行后腹腔鏡腎囊腫切除術，二期進行經皮腎穿刺碎石術。兩組術后均定期隨訪，定期復查腎功能、B超、尿路造影等。

1.4 療效評判標準:①比較兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間;②比較兩組結石清除率;③比較兩組術后3月囊腫及結石復發率及并發癥發生情況。對照組所有觀察指標為一期與二期手術的總和。

1.5 統計學方法:使用SPSS17.2軟件統計分析，計量結果用均數±標準差(±s)形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較(±s)

表1 手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)手術出血量(mL)胃腸功能恢復時間(h)下床時間(d)術后住院時間(d)觀察組 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2對照組 40 120.4 ±21.8 34.2 ±8.3 26.33 ±0.78 2.5 ±0.9 12.6 ±2.5 t 6.169 5.096 4.762 1.050 12.088 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.148 ＜0.001

2 結果

表2 兩組結石清除率、術后3月囊腫及結石復發率比較 n(%)

2.1 兩組手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較:觀察組手術時間、手術出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05);觀察組術后下床時間低于對照組，但差異不具有統計學意義(P＞0.05);具體見表1。

2.2 兩組結石清除率、術后3月囊腫及結石復發率比較:觀察組結石清除率、術后3月囊腫復發率和結石復發率與對照組比較無明顯差異，差異不具有統計學意義(P＞0.05);見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較:觀察組在皮下氣腫、腎周積液、感染、血尿、輸尿管損傷等并發癥發生情況方面與對照組無明顯差異，差異不具有統計學意義(P＞0.05);見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 n(%)

3 討論

隨著微創理念在臨床的不斷深入，如何快速、有效、損傷小的治療疾病是病人和醫生共同追求的目標。腹腔鏡腎囊腫去頂術和經皮腎穿刺碎石術都屬于泌尿外科較為成熟的手術方式，對于腎囊腫和腎或輸尿管上段結石的療效都很確切［4－6］。而對于腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石，臨床中尚無統一的治療標準，多采取傳統的開放手術方式、腹腔鏡下腎囊腫去頂術聯合腎盂切開取石術(RLU)或分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術的方式。

傳腹腔鏡腎囊腫去頂術對于腎囊腫療效確切，復發少［7］。而對于腎或輸尿管上段結石傳統的開放手術方式雖療效確切，但創傷大、恢復時間長、住院費用高，難以滿足病人快速、有效、損傷小、費用低的愿望。腹腔鏡下腎盂切開取石存在一定的局限性，由于某些類型結石形狀特殊，如腎內型腎結石、結石具有多個分支長入不同腎盞的鹿角形結石、腎盞頸細長的腎盞內結石等，很難直接用取石鉗夾出，往往需要行腎竇內腎盂切開取石或部分腎實質切開術［8］。除此之外，具有腹膜后手術病史導致組織粘連，或由于病人肥胖等多種因素也可造成術野的暴露困難。這些因素不僅增加了手術的難度和時間，更增加了手術的風險和并發癥的發生幾率。

而經皮腎穿刺碎石術是在腎鏡或輸尿管鏡的直視下，采用氣壓彈道碎石的方法將結石進行粉碎，再經通道沖洗出碎石，故適用于不同形狀的結石;且該種方式采取直接穿刺腎盂、建立通道的方式，故受組織粘連、肥胖的影響較小。選擇合適的穿刺點，是經皮腎穿刺碎石術成功的關鍵。經臨床實踐證明，后腹腔鏡腎囊腫去頂術聯合經皮腎穿刺碎石術是治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結石的一種良好方式，但采用同期和分期手術也具有不同意義。

在本研究中，觀察組、對照組在結石清除率、囊腫復發率、結石復發率以及并發癥方面均沒有明顯差異，但觀察組在手術時間、手術出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間方面均明顯低于對照組，而住院時間與住院費用呈正相關，故觀察組較對照組更能滿足病人快速、有效、費用低的要求，是一種更佳的選擇。

［1］ 錢沖，劉成倍，王祥林，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓聯合MPCNL術同期處理腎囊腫合并結石(附23例報告)［J］.山西醫科大學學報，2013，44(4):304 －306，328.

［2］ 龐桂建，劉成倍，徐偉，等.腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創經皮腎鏡取石術治療腎結石合并腎囊腫［J］.中國內鏡雜志，2013，19(4):431 －433.

［3］ 梁卓寅，單熾昌，曾國華，等.腹腔鏡聯合經皮腎穿刺取石術治療腎囊腫并腎多發性結石［J］.國際泌尿系統雜志，2014，34(1):9 －11.

［4］ Nasseh H，Hamidi Madani A，Ghanbari A，et al.Laparoscopic unroofing of symptomatic kidney cysts.A single center experience［J］.Minerva Urol Nefrol，2013 ，65(4):285－289.

［5］ 李曦.后腹腔鏡和開放性腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫療效觀察［J］.河北醫學，2013，19(2):209 －212.

［6］ 張啟旺，疏仁義，郭榮利，等.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術療效的對比分析［J］.中華全科醫學，2012，10(8):1259－1260.

［7］ 吳杰.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術治療腎囊腫的比較研究［J］.河北醫科大學學報，2012，33(2):198 －199.

［8］ Zhang Y，Yu CF，Jin SH，et al.A prospective comparative study between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in supine position and flexible ureteroscopy in the management of single large stone in the proximal ureter［J］.U-rology，2014，83(5):999 －1002.