保留盆腔自主神經在早期宮頸癌根治術中的應用研究*

劉守福， 張 紅

(1.四川省資陽市第一人民醫院婦產科， 四川 資陽 641300 2.四川省人民醫院，四川 成都 610072)

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，早期仍以手術治療為主，術后不僅生存率高，而且可較好的保留陰道和卵巢功能［1］。2012年1月至2014年1月，本研究對早期宮頸癌根治術的患者實施保留盆腔自主神經，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年1月至2014年1月，選取符合上述標準的患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組:年齡31－60歲，平均(40.79±6.31)歲;體重指數 16.59 －28.06kg/m2，平均(21.76 ±5.82)kg/m2;臨床分期:Ⅰb1期9例、Ⅰb2期13例和Ⅱa期18例;病理分型:鱗癌31例、腺癌9例;腫瘤大小2－3cm，平均(2.52±0.35)cm。對照組:年齡 33 －60歲，平均(41.35 ±6.38)歲;體重指數 16.82 －28.11kg/m2，平均(21.80 ± 5.89)kg/m2;臨床分期:Ⅰb1期10例、Ⅰb2期12例和Ⅱa期18例;病理分型:鱗癌30例、腺癌10例;腫瘤大小2－3cm，平均(2.54±0.33)cm。兩組患者在年齡、體重指數、臨床分期、病理分型及腫瘤大小等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇:入組標準:①術前病理明確診斷為宮頸癌;②按照國際婦產科聯盟(FIGO)臨床分期標準，處于Ⅰb1期、Ⅰb2期、Ⅱa期患者;③腫瘤直徑＜3cm;④具有明確的手術指征，無手術禁忌癥;⑤同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①處于Ⅱb期及以上的患者;②術前存在膀胱、直腸及性功能障礙;③術前已進行放療或化療者;④依從性差，不能按時隨訪者。

1.3 手術方法:對照組患者采用傳統的宮頸癌根治術和盆腔淋巴結清掃術，不保留盆腔神經。觀察組患者采用宮頸癌根治術和盆腔淋巴結清掃術，但是保留盆腔神經，其手術操作要點:①分離宮頸膀胱間隙、直腸旁間隙和直腸陰道間隙，凝固切除子宮動脈及靜脈，切斷膀胱宮頸韌帶前葉、膀胱上靜脈及子宮深靜脈。②在子宮深靜脈斷端處辨認解剖出盆腔內臟神經，分離保留。③沿骶韌帶側方縱行切開直腸子宮窩及闊韌帶后葉腹膜，解剖分離位于直腸側方和直腸周圍間隙的腹下神經主干至宮頸后外側。④在宮頸后外側方，仔細分離下腹下神經叢的膀胱支和子宮支，系統保留宮旁包含腹下神經、盆腔內臟神經、下腹下神經的膀胱支組成的根須狀神經束。

1.4 觀察指標:①一般情況:手術時間、術中出血量、切除淋巴結數、宮旁組織切除長度、陰道切除長度和術后住院時間。②術后膀胱功能恢復情況:拔除尿管時間、膀胱最大容量、最大尿流率和殘余尿量。③術后直腸功能恢復情況:術后肛門排氣及排便時間。④性功能:術后6個月評價患者性功能，0級:性交時能滿足，與治療前差別不明顯;Ⅰ級:僅能保持陰道濕潤，伴隨輕微的不適感;Ⅱ級:性交時明顯不適或性功能喪失［2］。

1.5 統計學方法:采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計數資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較:兩組患者在術中出血量、切除淋巴結數、宮旁組織切除長度、陰道切除長度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但是觀察組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。＜0.05)。

表2 兩組患者術后膀胱功能恢復情況比較

表1 兩組患者手術一般情況比較

2.4 兩組患者性功能比較:術后6個月評價性功能，觀察組患者0級22例、Ⅰ級16例和Ⅱ級2例;對照組0級12例、Ⅰ級18例和Ⅱ級10例;觀察組患者性功能明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

宮頸癌在女性生殖系統惡性腫瘤中占第一位，近年來其發病率呈明顯上升的趨勢，且有不斷年輕化的特點，嚴重威脅廣大女性的身心健康［3］。臨床上普遍認為早期宮頸癌的標準術式為Ⅲ型根治性子宮切除術，可使患者術后盆腔復發的風險得到顯著降低［4］，但術后易出現膀胱、直腸和性功能障礙［5，6］。其主要原因是常規宮頸癌根治術著重強調根治性，但是缺乏對盆腔細微解剖結構的保護，造成盆腔自主神經不同程度的損傷。隨著研究的深入，更多文獻報道傾向于“術中保留自主神經”，主張在不影響手術范圍和療效的前提下，盡可能的保留盆腔的自主神經［7］。

本研究在宮頸癌根治術中保留盆腔自主神經，術后住院時間縮短，雖然手術時間延長，但是術中出血量并未增加，未減少術中切除淋巴結數。盧燕等報道［3］宮頸癌根治術中保留盆腔自主神經手術時間、術中出血量等與本研究相似。結果表明宮頸癌根治術中保留盆腔自主神經創傷小、安全性高。與對照組相比，觀察組患者術后膀胱及直腸功能恢復快。盆腔自主神經系統主要分布于盆腔膀胱、輸尿管、子宮、陰道和直腸以及相關腺體，建立相關神經反射，調節排尿、性興奮和排便等生理功能，保留盆腔自主神經對維持盆腔臟器的正常生理功能起著非常重要的作用。宮頸癌根治術中保留盆腔自主神經尚無統一的手術標準，從本研究資料分析，手術過程中應注意以下問題:①熟練掌握盆腔血管和神經的解剖層次。②術中沿腹下神經追蹤至子宮深靜脈的下方，可辨認出盆叢和膀胱神經。③子宮深靜脈常存在變異，分離、結扎時應注意有無變異，以免大量出血影響視野。④切除子宮骶骨韌帶應分離

2.2 兩組患者術后膀胱功能恢復情況比較:觀察組患者拔除尿管時間短于對照組，拔除尿管后膀胱最大容量、最大尿流率大于對照組，而殘余尿量少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后直腸功能恢復情況比較:觀察組患者術后肛門排氣時間(60.04±5.09)h、排便時間(93.52±8.32)h;對照組術后肛門排氣時間(78.42 ±6.83)h、排便時間(120.39 ±10.40)h;觀察組術后肛門排氣及排便時間均早于對照組，差異有統計學意義(P外側的腹下神經，切除子宮主韌帶時保留主韌帶下方的神經纖維。⑤切除膀胱宮頸韌帶深層時，不宜過于靠近盆壁，以保留進入輸尿管內口、膀胱頸部的神經纖維。

［1］ 龍穎，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神經的根治性子官切除術治療宮頸癌的臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2010，15(2):1083 －1088.

［2］ 寒暉，朱志強，寧忠良，等.腹腔鏡自主神經保護的直腸癌根治術對女性性功能的影響［J］.安徽醫科大學學報，2012，47(2):157 －160.

［3］ 盧艷，姚德生，莫凌昭.腹腔鏡下保留盆腔自主神經平面根治性子宮切除術的初步臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2012，17(4):347 －351.

［4］ 張雪玉，陳貴芹.系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術在宮頸癌根治術中的臨床應用［J］.醫學綜述，2008，14(24):3728－3730.

［5］ Hazewinkel MH，Sprangers MA，Van der Velden J，et al.Long－term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms:a cross－ sectional matched cohort study［J］.Gynecoloncol，2010，117(2):281 －286.

［6］ 王倩青，陳彩霞，董學彩，等.廣泛性子宮切除術治療子宮頸癌的保留盆腔自主神經的臨床研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14(9):60 －62.

［7］ Puntambekar SP，Patil A，Joshi SN，et a1.Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(10):813 －819.