城鎮職工基本醫療保險個人賬戶解讀評析與建議
——以安徽省銅陵市為例

陳起風 杜瑩瑩

（銅陵學院，安徽 銅陵 244000）

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶解讀評析與建議
——以安徽省銅陵市為例

陳起風 杜瑩瑩

（銅陵學院，安徽 銅陵 244000）

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的設置有特定的背景，其資金來源于兩個主體，一是用人單位，二是參保職工。國家對“個人賬戶”支付范圍的政策邊界，造成了“個人賬戶”資金使用效率低下、保險功能弱化、管理監督成本高昂等問題。文章從參保者個人、管理部門、醫療保險制度三個視角出發提出了漸進式取消個人賬戶，提高住院待遇的政策建議。

個人賬戶；功能；效率；城鎮職工基本醫療保險

從全國范圍看，社會醫療保險基金財務模式由以現收現付制為特征的“公費醫療”、“勞保醫療”向統賬結合部分積累制轉型的城鎮職工基本醫療保險制度，其政策轉向標是1998年國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）。設立個人賬戶對于因財務模式轉型所帶來的陣痛有較好的麻痹作用，有效地釋放了改革的阻力，在特定時期內，對于鼓勵城鎮職工參保有很好的導向效應。經過17年的發展，個人賬戶弊病凸顯，取消個人賬戶，提升城鎮職工基本醫療保險運營效率，漸成為學界關注的焦點。

一、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的由來與功能

（一）個人賬戶的由來

1.個人賬戶設置背景

建國初期，我國建立了公費醫療和勞保醫療制度，其保障范圍主要是機關事業單位職工和全民所有制企業職工。制度建立初期，這種以現收現付制為特征的傳統的醫療保險制度對于保障職工健康，緩解因病以至家庭崩潰的情形起到了很好的保障作用。

這種傳統的城鎮職工基本醫療保險制度其生命力的源泉在于強有力的公共財政、國有企業一統天下以及年輕且可持續的人口年齡結構。經過30余年的推進，與上述傳統醫療保險制度發展同步顯現的是醫療資源的浪費；過低的社會互濟性；覆蓋面狹窄，無法適應企業所有制結構的變化；職工缺乏自我保障意識，加之人口老齡化，財政和單位不堪重負。

20世紀80年代，我國開始探索性的進行城鎮職工醫療保險制度的改革。改革的過程分三個階段：第一階段是改革開放初期至1992年，這一階段是醫療保險制度改革自發試點階段，這一時期改革的主要目的是控制醫療費用的開支并探索了醫療費用的社會統籌；第二階段是1993年——1998年，建立社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度的試點；第三階段是1998年至今，在總結各地試點經驗的基礎上，建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度［1］。

2.個人賬戶資金來源

1998年12月，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立“統賬結合”的基本醫療保險制度。基本醫療保險費由單位和職工共同承擔。單位繳費標準為職工工資總額的6%左右，職工繳費標準為本人工資收入的2%。職工承擔的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。單位承擔的基本醫療保險費分兩個部分，一部分劃入統籌基金，一部分打入個人帳戶。打入個人帳戶的比例一般為單位承擔費用的30%左右，具體打入個人賬戶比例由統籌地區根據職工年齡和個人帳戶的支付范圍等因素確定。

（二）個人賬戶的功能

（國發〔1998〕44號）規定：統籌賬戶基金和個人帳戶資金支付范圍不同，獨立核算，不得互相擠占。統籌基金設置起付標準（起付線）和最高支付限額（封頂線），起付線一般為當地職工年均工資的10%左右，封頂線一般為當地職工年均工資的4倍左右。低于起付線的醫療費用，由個人帳戶支付或現金支付。起付線以上、封頂線以下的醫療費用，統籌基金和個人按比例承擔。超過封頂線的醫療費用，通過大病保險、商業醫療保險、親鄰互助等其他途徑解決。統籌基金的具體起付線、封頂線以及“兩線”之間醫療費用的個人承擔比例，由醫保統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

二、銅陵市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶解讀

（一）個人賬戶資金動態

經過16年的發展，2014年12月30日，銅陵市人民政府發布銅政〔2014〕48號——《關于印發銅陵市城鎮職工基本醫療保險辦法的通知》。該“辦法”于2015年1月1日起實施。政策規定：職工繳費全額進個人賬戶。單位繳費一部分劃入統籌賬戶，一部分進個人賬戶。新政策與老政策相比，用人單位繳費劃入個人賬戶資金比例有所下降，詳見表1、2。

表1 2015年前劃入情況

表2 2015年起劃入情況

（二）個人賬戶支付范圍

2015年起，銅陵市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍有所拓展，較原政策而言，現支付范圍主要包括：在定點醫療機構產生的、屬于個人負擔的醫療費用（主要包括門診費用，住院起付線至封頂線間政策報銷外費用，封頂線以上個人應承擔的費用）（詳見表3）；定點醫療機構體檢費用及預防接種疫苗費用；在定點零售藥店消費目錄內藥品的費用；在定點零售藥店購買醫療保健器材所發生的費用［2］。

表3 銅陵市城鎮職工住院起付線、封頂線及報銷比例（2015年起）

2015年起，銅陵市城鎮職工基本醫療保險用人單位繳費劃入在職職工個人賬戶的比例兩年齡段分別降低了0.3個百分點（表1、2）。這0.3個百分點的資金主要用于如下三個方面：一是降低了住院起付線標準；二是提高了住院起付線至封頂線的報銷比例；三是抬高了住院封頂線（表3）。銅陵市政策改革實踐初步凸顯了醫療保險保大病，分散重、大病風險的理念，適度提升了醫療保險的公平與效率。

三、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶評析

1998年醫改引入個人賬戶，其政策目標有三個方面。一是通過個人和社會共同承擔醫療責任，提高患者的醫療費用意識，適度控制醫療資源的浪費行為；二是個人賬戶資金用于定點藥房，實行醫藥分離，通過定點藥店與醫院的價格競爭，抑制醫療費用過高的問題；三是通過強制性積累，減輕患者醫療費用負擔。但是，經過17年的實踐，盡管職工醫保政策不斷完善，但上述三個預期目的均未達到。

國家對職工醫保統籌賬戶和個人賬戶資金分別劃定各自支付范圍，患者門診就醫只能自付現金或劃卡消費，一般門診性支出不屬于統籌資金支付范疇。醫院服務質量的現實狀況是住院高于門診。診療的專業性造就醫患信息的不對稱，患者門診就醫時若被告知治愈的費用可能高于住院起付標準一定比例時，在醫生的誘導下，病人會選擇通過住院治療的方式，也就是所謂的“掛床”。從患者角度看，此舉既減少了其看病費用又享受了醫生較高質量的醫療服務。從國家角度看，提高患者醫療費用意識，適度控制醫療資源的浪費行為則成為一紙空文。

醫療費用的攀升屬全球性困境，其原因是多方面的。比如：醫療需求的拉動，新技術、新材料、新設備的運用，醫院、醫務人員逐利本性，醫患雙方信息不對稱，通貨膨脹等。醫院管理制度的改革，電子處方的應用使醫生開處方，院外購藥品已很難實現。離醫藥分離，價格競爭的目標越來越遠。僅通過設置個人賬戶，賦予患者購藥自主權去抑制醫療費用攀升的問題極不現實。

除北京外的大部分醫保統籌地區都對職工醫保個人賬戶使用范圍予以限制，部分職工（尤其是年輕職工）個人賬戶資金可能有所結余。在通脹率連年高居不下的宏觀經濟背景下，職工本人須承擔個人賬戶貶值的風險，因此，消費個人賬戶的動機很難避免，加之定點醫療機構的逐利行為，違規消費個人賬戶甚至套現的行為就難以得到有效遏制，強制性積累，減輕患者負擔的政策目標很難實現。另外，個人的醫療需求是隨機發生的，先積累后消費不甚現實，引入個人賬戶與醫療需求規律不相吻合。盡管有個別國家，比如新加坡，社會醫療保險引入了個人賬戶，實行強制性積累，但新加坡多年來醫療費用和物價一直控制在較為合理的水平內，政府還對基金保值增值提供強有力保障。為了預防參保者提早用完醫療保險個人賬戶資金，新加坡政府還規定了消費個人賬戶資金的單日住院限額及單項手術使用個人賬戶資金限額[3]。近年來，包括銅陵市在內的全國各地區，物價和醫療費用持續攀升，政府對醫保基金保值增值無任何承諾，對個人賬戶資金使用監管乏力，且賬戶持有人存在著違規消費個人賬戶的傾向，因此，設置個人賬戶無必要又徒勞無益地增加了監管成本。

此外，個人賬戶只是一種強制性儲蓄，不具有互濟性，不具備分散風險的能力，有悖于社會醫療保險的互助互濟功能。換言之，對于發病率較高的小病進行強制性保險，難以從效率上體現社會醫療保險的優勢，這種醫療保險已喪失了分散風險的意義，成為變相的福利與流動性較差的儲蓄，因此，違規使用個人賬戶現象在各地非常突出。并且，由政府醫療機構直接干預市場來提供此種福利，效率必然大打折扣。原因之一，頻繁報銷小額醫療費用，意味著較高的交易成本，需要較多的管理服務人員，從而引致管理機構膨脹，低效運行，此類小病保險若通過市場方式提供效率可能會更高。原因之二，當發病率較高從而幾乎肯定會造成損失時，人們應當通過儲蓄應急而不是繳納一筆包括運行成本在內的保險費來抵御此類高頻風險的發生。此種情形下，除非社會醫療保險機構以零成本運行，否則，強制性保險其運行效率都是低下的。

四、政策建議

對參保職工而言，個人賬戶是流動性的弱化；對參保單位而言個人賬戶是徒增了社會保險負擔；對國家和社會而言是增加了基金貶值的風險與管理成本。因此，筆者建議設置3—5年的過渡期，過渡期內逐年降低單位繳費劃入個人賬戶資金比例直至取消個人賬戶。在取消個人賬戶前，用人單位和職工本人繳費不變，用人單位繳費劃入統籌賬戶資金逐年增加，相應地劃入個人賬戶比例逐年降低；在取消個人賬戶后，個人停止供款，放開個人賬戶余額使用限制，用人單位繳費全額劃入統籌賬戶。同時適度降低住院起付線，大幅度抬高住院封頂線，再度提高各等級醫院，尤其是基層醫療衛生單位住院報銷比例。取消個人賬戶理由如下：

第一，取消個人賬戶無法律障礙[4]。中國社會保障領域唯一立法——《社會保險法》。立法上僅規定職工應當參加基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。至于是否實行統賬管理并未加以限制。因此，地方政府可以申請試點推行，其政策行為并不違法。

第二，取消個人賬戶可以適度提升職工工資性收入支付效率。隨著收入水平的逐年增長，絕大部分職工支付普通門診費用已不再困難。重、大病往往才是因病致貧、因病返貧的罪魁禍首。而且城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金大部分來自于職工個人繳費（個人2%，單位1.3%或1.5%），降低直至取消個人賬戶既不會減弱其治療疾病的支付能力，反可小幅增加在職職工當期可支配收入，增強流動性，提升工資性收入使用效率。

第三，取消個人賬戶可以降低主管部門監管成本。城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金使用范圍有明確的政策界限，降低直至取消個人賬戶可以減少管理項目和管理環節，為財政節省一筆可觀的管理費用。由于個人賬戶使用范圍不夠寬泛，定點醫院、定點藥店和患者均有違規使用甚至是套用醫保個人賬戶資金的動機。醫患合謀增加了醫保監管的難度，各地違規使用個人賬戶資金現象屢見不鮮。降低直至取消個人賬戶還能夠為國家節省大筆監督費用，甚至可有效化解此領域尋租的可能性。

第四，取消個人賬戶有利于醫保制度整體并軌。降低直至取消個人賬戶可以為將來實現城鄉醫保，不同群體醫保整體并軌打下基礎。當前中國的社會醫療保險體系主要分兩大塊。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療合并的地區，社會醫療保險體系由兩部分組成，分別為城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險；城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療未合并實施的地區，社會醫療保險體系由三部分組成，即：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合。無論是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療亦或是城鄉居民基本醫療保險均不設個人賬戶，取消個人賬戶從短期看有助于實現醫保制度的公平性，長遠看有利于將來不同群體間、城鄉間醫保制度的有效銜接與整合。

［1］李珍.社會保障理論（第二版）［M］.北京：中國勞動保障出版社，2007.205—206.

［2］銅陵市政府信息網.我市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍擴容［EB/OL］.http：//zwgk.tl.gov.cn/web/XxgkNewsHtml/733033993/201107/733033993-201107-00048-44928. html，2011-07-06.

［3］鄧大松，劉昌平.改革開放30年中國社會保障制度改革回顧、評估與展望［M］.北京：中國社會科學出版社，2009.107.

［4］劉建民，吳春明.對職工醫保個人賬戶的再思考［J］.政策研究，2015，（4）：16.

The Interpretation Comments and Suggestions of Urban Employee Basic Medical Insurance’s Personal Accounts——Taking Tongling City of Anhui Province as an example

Chen Qi-feng，Du Ying-ying
（Tongling University，Tongling Anhui 244000，China）

Setting up personal accounts of the basic medical insurance for urban workers has a specific background，it's funds coming from two main bodies，one is the insured workers，the other is the employers.The national policy boundary of the payment range about the individual account has caused such problems as the low efficiency，the weakening of the insurance function and the high cost of management and supervision.The author puts forward the policy suggestions on the gradual abolition of individual account and increasing hospitalization treatment through the three perspectives，such as the insured individual，the management department and the medical insurance system.

personal accounts；function；efficiency；urban employee basic medical insurance

F840.613

A

1672-0547（2015)04-0027-04

2015-07-12

陳起風（1982-),男,安徽蚌埠人,銅陵學院財稅與公共管理學院講師,研究方向：社會保險理論與政策；杜瑩瑩（1987-),女,河南伊川人,銅陵學院財稅與公共管理學院助教,研究方向：社會保險。