CT腦灌注成像在顱腦損傷救治中的應用研究

張玉斌，王 菲，楊文武，谷守維，李新星，雒靜文，康慶鑫，于 鑫

(中國人民解放軍第266醫院神經外科，河北 承德 067000)

在我國目前基層醫院神經外科中，顱腦損傷仍是常見病、多發病，雖然目前治療手段已有了長足進步，但其致殘、致死率仍較高，給社會及家庭造成沉重負擔。在以往的治療過程中，對顱腦損傷的患者的病情判斷、手術以及治療方案的調整，主要依靠頭顱CT檢查，較為簡單、粗放，往往失去治療的最佳時機，直接對患者預后造成嚴重影響［1］。我院自引進頭顱CT灌注技術后，自2012年6月至2013年6月，對顱腦損傷患者，GSC評分在10分以下、單純顱腦損傷、無其他復合傷的患者，除常規進行頭顱CT檢查外，還適時行頭顱CT灌注檢查，綜合分析檢查結果，及時進行干預治療，取得良好的治療效果，現將階段性體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組共30例，其中男性19例，女性11例;年齡20～68歲，平均44歲。頭顱CT顯示為腦挫裂傷和(或)不合并硬膜外、硬膜下、腦內血腫，入院GCS均≤10分，無復合傷，其中行去骨瓣減壓、清除血腫等手術治療10例。其余給予內科保守治療，根據檢查結果給予改善循環、緩解血管痙攣等藥物治療，效果良好。自動出院2例，無死亡病例。

表1 內科保守治療患者及時給予藥物治療后CT灌注參數前后對比±s)

表1 內科保守治療患者及時給予藥物治療后CT灌注參數前后對比±s)

項目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)治療前 25.04±6.04 22.24±.262 14.71±1.14治療后 47.28±1.95 32.26±.362 10.71±1.23 P 值 0.001 0.023 0.000

1.2 研究方法:所有患者入院時均行頭顱CT平掃，盡早行CT灌注掃描。在獲得的CTP圖像后通過三維后處理工作站計算出感興趣區域的平均通過時間(MTT)、局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)等參數，對病情變化者或頭顱CT所見與患者病情不相符合的患者進行動態檢查。

表2 行手術治療去除病因后CT灌注參數前后對比(±s)

表2 行手術治療去除病因后CT灌注參數前后對比(±s)

項目 CBF(mL/100mL/min)CBV(mL/min)MTT(s)手術前 22.84±6.48 21.13±2.23 13.60±2.92手術后 50.85±4.51 34.40±4.63 10.06±2.32 P 值 0.245 0.689 0.000

2 結果

2.1 頭顱CT掃描出現腦實質低密度灶25例，其中行去骨瓣減壓術8例，和(或)行血腫清除等其他手術6例。

2.2 頭顱CT掃描出現腦實質低密度灶的25例病例中有20例CT灌注表現為腦灌注降低，5例為腦灌注增加，說明腦組織的低密度改變可以有腦組織灌注不足或升高。5例CT掃描正常密度者有4例腦低灌注表現。1例未見腦灌注異常，患者預后良好。

2.3 腦實質損傷后均伴有不同程度的腦缺血，但頭顱CT掃描并不能及時、完全體現患者病情。

2.4 顱腦損傷后腦灌注低的患者預后較差，雖無死亡病例，但2例自動出院的患者均表現為腦低灌注。

2.5 行去骨瓣減壓患者術后復查CT灌注檢查顯示各項參數均較術前明顯改善，證實手術等去除病因治療是改善腦組織低灌注的最有效手段。

3 討論

顱腦損傷患者基本病理改變是腦組織損傷后血-腦脊液屏障破壞，進而新生毛細血管增生，最終導致腦灌注下降，引起腦組織缺血缺氧，它與腦梗死及腦出血等卒中性疾病雖然發病機理有很大差異，但最終的病理過程基本一致，與腦缺血的“缺血半暗帶”理念一致［2］，這也是我們對顱腦損傷患者進行CT灌注掃描的理論依據。而腦灌注壓下降是腦組織缺血缺氧的始動因素，腦灌注壓受顱內壓、血壓等多方面因素影響，并且腦組織對缺血缺氧極為敏感，缺血缺氧2min即可對腦組織造成不可逆損傷，如何早期甚至超早期判斷腦缺血缺氧范圍和程度，并及時對相關環節進行干預，CT灌注檢查可以早期發現腦缺血灶及缺血范圍，能夠早于頭顱CT平掃發現相應病灶，所以對顱腦損傷患者的救治有著極其重要的意義。

頭顱CT灌注檢查在腦缺血性卒中的應用較多，并且在應用中我們對rCBF關注較多，但我們通過研究注意到，因患者個體差異及血管調節能力不同，患者損傷區域rCBF變化幅度較大，而rCBV則相對較小，若rCBV持續下降，則提示患者腦灌注嚴重不足，病情隨之逐漸惡化，所以將rCBV做為判斷腦灌注的指標較 rCBF 更為適合［3］。

我們對本組患者行頭顱CT灌注檢查均能清楚地顯示病灶區rCBV下降和損傷區周圍的rCBV下降，以病灶中心區血流減低尤為顯著，所以能盡早發現顱腦損傷后腦灌注降低區域，還能顯示病灶范圍、缺血程度，所以我們對出現腦缺血灶的患者及時給予干預治療，效果良好，干預的前提是腦血管自動調節功能正常，我們研究發現，若rCBF或rCBV降低、rMTT延長，提示腦血管自動調節功能尚正常，若rCBF與rCBV均降低，并伴有rMTT延長，說明腦血管自動調節功能嚴重受損，此類患者治療效果差，給予干預治療后癥狀改善不明顯，預后不良［4］。而腦灌注降低范圍的大小以及腦灌注降低區域的多少直接與患者預后相關，我們通過各種手段及時干預能減少腦灌注減低的范圍，減少腦灌注降低的數量，從而改善患者預后。

本組病例中，腦組織高灌注患者預后較低灌注者良好，但最終結論仍需我們在今后的病例中進一步證實。另外，本組中頭顱CT掃描未見低密度改變的病例，頭顱CT灌注檢查仍發現低灌注區，患者臨床癥狀較重，頭顱CT掃描顯示腦損傷較輕，癥狀與檢查結果不相符合，但通過CT灌注檢查可明確責任病灶，提示我們對此類患者絕不能掉以輕心，及時給予改善循環以及穩定血管內皮等藥物治療，患者癥狀明顯改善。

對有手術指征的患者，采取積極手術治療能明顯改善患者腦低灌注狀態，而且術前頭顱CT灌注檢查可以對腦組織狀況做初步判斷，手術中除對腦內血腫等給予處理外，對術前判斷腦血管自動調節功能嚴重受損的病灶可以手術切除，可以達到不影響手術效果，且能進一步減壓的目的［5］。

［1］ 劉科，方波，程凱敏，等.創傷性顱腦損傷CT灌注成像的臨床應用［J］.創傷外科雜志，2010，12(6):500～503.

［2］ 任麗.CT灌注成像在缺血性腦血管病中的應用進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2011，38(1):69～73.

［3］ 宋同均，魏建功，羅帝林，等.CT灌注成像對顱腦損傷術后腦微循環障礙的早期診斷價值［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，11(7):13～14.

［4］ 劉科，唐文淵，等.創傷性腦損傷后動態CT灌注像的實驗研究［J］.第三軍醫大學學報，2008，13(30):1299～1302.

［5］ 宋同均，魏建功，羅帝林，等.腦灌注CT成像技術診斷輕型顱腦損傷缺血性損害［J］.創傷外科雜志，2010，12(3):282～283.