閉合性肝破裂彩色多普勒超聲分型對非手術治療的應用指導價值分析*

戚淑芹

(四川省八一康復中心功能科，四川 成都 611135)

閉合性肝破裂(closed hepatic rupture，CHR)約占閉合性腹部損傷(closed abdominal injury)的 15～20%［1］，是最常見、最兇險、病死率最高的腹部急癥之一。因此，快速、準確的診斷及果斷、有效的治療，是提高CHR搶救成功率的關鍵。為防止感染、再出血、膽瘺等并發癥，外科手術是 CHR的傳統治療方法［2，3］。但隨著影像學診斷技術、醫療技術的不斷進步，CHR的臨床診斷精度明顯提高，加之對于肝外傷修復機制認識日漸深入，使得其非手術治療的可能性日益增加［4］。本文探討了彩色多普勒超聲分型對CHR非手術治療的應用指導價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年6月至2014年6月在本院就診的外傷后疑似CHR，并經超聲檢查和(或手術)確診為單純性CHR的76例患者。排除:合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝臟自身疾病;合并高血壓、糖尿病、冠心病等內科慢性疾病;合并腹部其他臟器(脾、胰腺等)損傷、致死性復合傷(如心臟破裂、嚴重顱腦損傷)者。其中，男53例，女23例;年齡8～71歲，平均(33.7±8.3)歲;致傷原因，車禍傷49例，墜落傷16例，撞擊傷6例，毆打傷5例;受傷至就診時間30min～24h，平均(2.5±2.0)h;臨床表現以肝區脹痛、壓痛、肝肌緊張、肝腫大或上腹腫等為主，伴腹膜炎體征42例，伴休克表現(如面色蒼白、冷汗、血壓下降)20例;損傷部位，右肝葉63例，左肝葉10例，左右肝葉交界處3例。

1.2 方法:采用ALOKA a7型彩色多普勒超聲儀(日本)，探頭頻率為 2.5～5.0MHz。取平臥位、側臥位進行多切面掃查，注意動作應輕柔，盡量避免非必要性翻動、搬動;首先快速探查肝腎隱窩、脾腎隱窩、兩側腹腔、盆腔等區域有無異常的液性暗區，各區域液性暗區之和即為腹腔積液總深度;隨后按劍突下-右肋間(所有)-右肋緣下順序，對肝臟進行縱切、橫切面連續掃描，觀察肝臟形態、大小、包膜、內部回聲及肝門區等，以受傷點、疼痛部位等為重點掃查部位，同時觀察其周圍有無其它臟器損傷;并檢測相關臟器血運情況，對于危重患者，應盡快作重點性全面檢查，而對于非手術治療患者，應在短時內作多次超聲復查，以密切追蹤病情變化。

1.3 分型標準:CHR按其損傷范圍、程度等，可分為3型［5］:包膜下血腫-Ⅰ型;肝中央破裂-Ⅱ型;真性肝破裂-Ⅲ型。超聲分型［6］:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實質損傷直徑分別＜5cm、5cm、3cm，且腹腔積液總深度＜5cm-Ⅰ型;Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實質損傷直徑分別＞5cm、5cm、3～5cm，且腹腔積液總深度＜10cm-Ⅱ型;Ⅲ型肝實質損傷直徑＞5cm，且腹腔積液總深度＞10cm，或Ⅲ型損傷累及第一、第二肝門部實質，門靜脈、肝動脈、肝總管一級分支以上，且短期內腹腔積液迅速增多-Ⅲ型。

1.4 統計學處理:采用SPSS19.0統計軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗;定量資料以(±s)表示，采用t檢驗;等級資料比較，采用秩和檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲分型與CHR分型:本組76例CHR分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型52例;超聲分型:Ⅰ型37例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例。CHRⅠ型、Ⅱ型主要對應超聲Ⅰ型，CHRⅢ型主要對應超聲Ⅱ型，也有Ⅲ型出現，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 超聲分型與CHR分型(n)

2.2 超聲分型與治療方法:非手術治療組以超聲Ⅰ 型、Ⅱ型為主，而手術治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 超聲分型與治療方法(n)

3 討論

3.1 CHR聲像圖表現及超聲分型:本研究結果顯示:CHRⅠ型、Ⅱ型主要對應超聲Ⅰ型(88.9%、80.0%)，CHRⅢ型主要對應超聲Ⅱ型(50.0%)，也有Ⅲ型(17.3%)出現，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。CHR聲像圖表現與多種因素有關，如損傷部位、程度、時間、破口大小等［7］。CHRⅠ型(即包膜下血腫)，本組共9例(11.8%)，其聲像圖表現:肝包膜與實質間呈梭形無回聲區，邊界清楚，前緣外鼓，后緣內陷，后方回聲增強，且腹腔內多未見液性暗區;其超聲分型以Ⅰ型(即血腫或肝實質損傷直徑分別＜5cm、3cm，且腹腔積液總深度＜5cm)為主，占88.9%(8/9)，僅1 例Ⅱ型(即血腫或肝實質損傷直徑分別＞5cm、3～5cm，且腹腔積液總深度＜10cm)。CHRⅡ型(即肝中央破裂)，本組共15例(19.7%)，其聲像圖表現:肝實質內有不規則回聲區，邊界不清，其內有不規則增強回聲帶、片狀無回聲區，且腹腔內多未見液性暗區;其超聲分型也以Ⅰ型為主，占80.0%(12/15)。CHRⅢ型(即真性肝破裂)，本組共52例(58.4%)，其聲像圖表現:肝包膜回聲模糊不清或中斷，伴延伸至肝實質的不規則回聲區(呈增強回聲或低回聲區)，邊界不清，其內有不規則無回聲區，且腹腔內可見液性暗區;其超聲分型以Ⅱ型為主，占 50.0%(26/52)，且有 9 例(17.3%)Ⅲ型(即肝實質損傷直徑＞5cm，且腹腔積液總深度＞10cm，或Ⅲ型損傷累及肝門部實質，且短期內腹腔積液迅速增多)。

3.2 CHR治療方法:當CHR合并其他臟器損傷時，腹腔積液可能明顯增多，病情也會隨之加重，故為排除上述因素干擾，本研究僅選擇單純CHR患者進行CHR分型、超聲分型，以期為治療方法、手術時機的選擇提供更有價值的信心。傳統觀念認為，若患者經補充血容量后血流動力學穩定，可實施非手術治療，但需嚴密觀察病情變化;若經補充血容量后患者生命體征仍不穩，應盡早實施手術治療［8］。本研究以上述治療原則為基礎，采取對應治療法，其中超聲Ⅰ型(36例)選擇非手術治療，但短期內需多次行超聲復查，若患者肝實質損傷、腹腔積液情況有改善，且病情穩定，應繼續非手術治療，本組33例(91.7%)治療成功，僅 3例(8.3%)因病情加重而改行手術治療;超聲Ⅱ型(30例)可先考慮非手術治療，加用床旁超聲實施動態連續觀察，并做好手術預準備，若患者肝實質損傷、腹腔積液情況加重，應立即改行手術治療，本組12例(40.0%)的非手術治療獲得成功，另18例(60.0%)在連續觀察過程中因有Ⅲ型超聲表現而改行手術治療;超聲Ⅲ型(10例)應以手術治療為原則。本研究結果顯示，非手術治療組以超聲Ⅰ型、Ⅱ型為主，而手術治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。值得注意的是，本組有1例超聲Ⅲ型患者因病情穩定而成功實施了非手術治療。因此，筆者認為對于CHR成年患者，若其血流動力學穩定，不論肝損傷程度如何，可先考慮非手術治療，但期間需密切觀察患者生命體征、影像學特征等變化，這是確保非手術治療成敗的關鍵。

3.3 超聲診斷注意事項:很多因素可能影響CHR的超聲診斷結果，因此為提高其診斷準確性，筆者總結相關注意事項如下:在檢查肝臟時，除應盡可能快的實施多切面掃查，以明確肝破裂部位外，還應警惕有無周圍臟器復合傷，以免延誤相關治療;超聲檢查的同時，應密切觀察患者生命體征的變化，若有休克等征象，應在實施必要治療的同時立即探查出血部位，而非一味追求檢查準確性，以免耽誤手術時機;某些患者有慢性肝病等合并癥，為鑒別診斷，應結合超聲聲像圖及臨床資料、病史、既往檢查結果等;肝臟近膈頂部，因受體位限制、氣體干擾等，可能發生超聲顯像不全;部分特殊解剖結構(如肝門等)可能引起肝包膜中斷假象，應仔細排查;若一時之間難以確診，可根據對腹腔積液量的動態連續觀察及短期多次復查結果，爭取盡早確診;損傷部位、程度、時間等因素，均可能導致超聲圖像變化，為避免影響超聲分型準確性，應充分考慮聲像圖變化性。

［1］ 董志濤，羅昆侖，方征，等.外傷性肝破裂預后危險因素探討［J］.中國實用外科雜志，2011，31(12):1107～1109.

［2］ 王亮，徐明明，朱笑寒.創傷性肝破裂合并右胸外傷的治療體會-附60例臨床分析［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8(3):359～360.

［3］ 嚴生基，趙新建，劉兵元，等.外傷性肝破裂療效對比分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11(19):1541～1543.

［4］ 葉有強，郭輝，梁建深.彩色多普勒超聲對閉合性肝破裂非手術治療的應用分析［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2013，8(2):143～145.

［5］ 徐智章.現代腹部超聲診斷學［M］.北京:科學出版社，2001.123.

［6］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2003.425～427.

［7］ 牛靜.超聲對外傷性肝臟破裂的診斷價值［J］.中國醫療前沿，2013，8(16):80～81.

［8］ 呂俊生.嚴重外傷性肝破裂的手術方式選擇［J］.中國醫藥，2014，9(5):677～679.