牙齒缺失對急性缺血性卒中患者認知功能障礙影響的臨床研究

唐愛群，朱瑾華，朱飛奇

(1.廣東省深圳市羅湖區干部保健委員會辦公室，廣東 深圳 518023 2.汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科，廣東 汕頭 525000)

近年來，炎癥及各種慢性感染如牙周炎等與缺血性卒中的關系引起了人們的重視［1］。缺血性卒中和牙周病是人類的兩大高發疾病，近年來的研究表明兩者密切相關，但是牙齒缺失數對缺血性卒中后認知功能障礙的影響尚沒有研究。本研究探討牙齒缺失對缺血性卒中患者認知功能的影響，為更好改善缺血性卒中預后提供線索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2011年10月至2012年6月在汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科住院的急性期缺血性腦卒中患者，總共190例。入選標準:發病7d以內;入院后7d內可配合口腔相關檢查;符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的腦梗塞診斷標準;獲得知情同意。排除標準:頭顱CT提示腦出血;近3個月內有其他感染性疾病和/或使用過抗生素;病情過重無法配合檢查及未獲得知情同意者。

1.2 研究資料收集:一般狀況調查設計患者調查表，詳細記錄每一位患者的人口學資料，既往病史及家族遺傳病史。根據家庭人均月收入情況分三組:低收入(≤1000 元/月)、中等收入(1001～3000 元/月)、高收入(＞3000元/月)。根據受教育年限分三組:低教育水平(≤6年)、中等教育水平(7～9年)、高教育水平(＞9年)。采集患者牙齒缺失的個數、牙齒缺失原因等。入院3d內完成美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、中文蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分測定。

1.3 血清學檢查:入選者均于入院第2天抽取空腹前臂靜脈血，由粵北人民醫院檢驗科專業技術人員檢測hs-CRP、纖維蛋白原、血白細胞計數、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白等臨床血清學指標。

1.4 統計學分析:所有的數據均使用SPSS19.0統計分析軟件進行處理，以P＜0.05差異有統計學意義。組間頻率定性資料差異的比較采用卡方(χ2)檢驗;計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間臨床變異的差異用t檢驗、秩和檢驗，同時進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 認知功能障礙相關因素的分析:共有157名患者完成了中文MoCA評分，118例(75.2%)有認知功能障礙。認知功能障礙組較非認知功能障礙組年齡大(66.0±10.7 比 58.7±11.4 歲，P＜0.001)，體重指數大(23.5±2.9 比 22.0±3.2 kg/m2，p=0.02)，同型半胱氨酸水平高(15.5±7.1 比 13.0±3.9μmoL/l，p=0.007)，牙齒缺失更多(11.3±10.0 比 5.1±7.4 顆，P＜0.001)，hs-CRP(0.9±2.0 比 0.3±0.6 mg/l，p=0.035)高。此外，兩組在受教育水平、收入水平、既往患缺血性卒中及糖尿病比例等方面差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 牙齒缺失數分組分析:表1提示認知功能障礙者缺牙更多，本研究以牙齒缺失數目的中位數(M=7)，將患者分為缺牙≤7及≥8顆牙兩個組進行分析，進一步探討牙齒缺失與認知功能損害的關系。

2.3 認知功能障礙相關因素的Logistic回歸分析:單因素分析結果表明年齡、受教育水平、收入水平、缺牙數多(缺失≥8比≤7顆)與認知功能障礙的發生顯著相關(P＜0.01)，體重指數、既往缺血性卒中及糖尿病史、同型半胱氨酸、hs-CRP也與認知功能障礙的發生相關(P＜0.10)，見表2。將上述因素作為自變量，以是否發生認知功能障礙作為因變量，進行Logistic回歸分析，進入方程的變量只有收入水平、hs-CRP及牙齒缺失≥8顆(與缺失≤7顆相比);缺牙≥8顆(OR=8.5，95%CI:2.6～28.6，p=0.001)與缺失≤7 顆比，低收入水平(OR=62.7，95%CI:3.9～1018.1，p=0.007)與高收入相比，hs-CRP(OR=2.5，95%CI:1.1～6.3，p=0.04)高者更容易發生認知功能損害，見表3。以上結果說明，牙齒缺失≥8顆是缺血性卒中后認知功能障礙的一個獨立危險因素。

表1 缺血性卒中認知功能障礙和非認知功能障礙組間基線資料(±s)

表1 缺血性卒中認知功能障礙和非認知功能障礙組間基線資料(±s)

項目 認知功能障礙 非認知功能障礙 檢驗值 P值人口學信息年齡(歲) 66.0±10.7 58.7±11.4 -3.66a ＜0.001男性 n(%) 75(63.6) 29(74.4) 1.53b 0.216體重指數(kg/m2) 23.5±2.9 22.0±3.2 2.33a 0.021受教育水平 n(%) 17.68b ＜0.001低(≤6 年) 73(61.9) 9(23.1)中(7～9 年) 33(28.0) 22(56.4)高(＞9 年) 12(10.2) 8(20.5)收入水平(元/月)n(%)13.86b 0.001低(≤1000) 38(32.2) 2(5.1)中(1001～3000) 71(60.2) 29(74.4)高(＞3000) 9(7.6) 8(20.5)既往病史缺血性卒中 n(%) 35(29.7) 3(7.7) 7.71b 0.005糖尿病 n(%) 15(12.7) 11(28.2) 5.09b 0.024高血壓病 n(%) 70(59.8) 19(48.7) 1.47b 0.225高脂血癥 n(%) 4(3.4) 2(5.3) 0.637吸煙 n(%) 51(43.2) 17(43.6) 0.00b 0.968血清學指標同型半胱氨酸(μmoL/l) 15.5±7.1 13.0±3.9 -2.73a 0.007空腹血糖(mmoL/l) 6.0±1.9 6.2±2.3 0.33a 0.744糖化血紅蛋白(%) 6.4±1.6 6.6±1.8 0.46a 0.644肌酐(mmoL/l) 92.5±28.5 97.3±19.7 0.95a 0.344總膽固醇(mmoL/l) 4.6±1.0 4.7±0.9 0.73a 0.466甘油三酯(mmoL/l) 1.3±0.8 1.4±1.2 0.62a 0.534低密度脂蛋白(mmoL/l) 2.7±0.7 2.9±0.7 1.69a 0.093高密度脂蛋白(mmoL/l) 1.2±0.2 1.2±0.3 -0.32a 0.755炎癥指標白細胞(109L-1) 8.1±2.4 7.6±2.3 -0.89a 0.373 hs-CRP*(mg/l) 0.9±2.0 0.3±0.6 -2.13a 0.035纖維蛋白原*(g/l) 3.1±1.1 2.9±0.5 -1.27a 0.208

注:*數值經對數轉換后行t檢驗;a為t值，b為χ2值，c為Z值;加粗字體表示P＜0.05

表2 認知功能損害(MoCA≤20)相關因素Logistic單因素分析

表3 認知功能損害(MoCA≤20)相關因素Logistic多因素分析

3 討論

血管性認知功能損害在卒中后的發生率在70%～84%之間［2，3］。本研究結果提示，缺血性卒中患者VCI的發生率是75.2%(118/157)，與國外的研究結果一致。本研究從人口學分布特征、既往病史、血清學指標、炎癥指標及牙齒缺失數等方面來探討VCI的相關因素。結果發現高hs-CRP、牙齒缺失數多(缺失≥8顆)和收入水平低是VCI的獨立危險因素。

本研究發現炎癥指標hs-CRP可增加缺血性卒中后VCI的風險，與 Schmidt等［4］的研究結果一致。慢性炎癥與認知功能的關系是近年研究的重點，炎癥機制在AD的發病機制中起了關鍵作用［5］，炎癥指標如IL-6、CRP、IL-1、TNF-α 等都與認知功能損害相關。Hs-CRP可能通過以下途徑影響認知功能［4］:①hs-CRP可增加腦小血管疾病的風險，而腦小血管疾病是VCI和AD的重要原因;②通過激活經典補體系統，造成神經元損傷;③hs-CRP高是血管動脈粥樣硬化的結果，進而造成腦血管損害;此外，hs-CRP增高提示機體對內外源性刺激過度反應，可能從基因層次上增加認知功能障礙的風險。

牙齒缺失數多(缺失≥8顆)增加缺血性卒中后VCI的風險是這次研究的新發現。眾多研究表明牙齒缺失與認知功能損害有關［6，7］，而成人牙齒缺失多由牙周炎引起。牙周炎不僅可通過細菌感染、促進炎癥因子(CRP、IL-6、TNF-α等)釋放、激活補體系統等炎癥方式來促進認知功能障礙的發生，還可通過影響高血壓等進而造成認知功能障礙［8］。本研究中大部分患者牙齒缺失均由牙周炎所致，缺牙≥8顆組較≤7顆組的hs-CRP、纖維蛋白原等炎癥指標水平更高，且hs-CRP也是本研究發現的VCI的危險因素，提示牙齒缺失通過炎癥來增加VCI發生的風險。此外，牙齒缺失還可能通過減少咀嚼功能來導致VCI的發生，因為有研究發現在小鼠中牙齒缺失導致的咀嚼刺激減少可引起空間記憶和海馬神經元損害。

［1］ 龔玲，張仁良，范進，等.牙周干預對合并中重度牙周炎的急性缺血性卒中患者血清高敏C反應蛋白水平及臨床預后的影響［J］.醫學研究生學報，2011，11(12):1165～1168.

［2］ Godefroy O，Fickl A，Roussel M，Auribault C，et al.Is the montreal cognitive assessment superior to the Mini-Mental state examination to detect poststroke cognitive impairment:a study with neuropsychological evaluation［J］.Stroke，2011，42(6):1712～1716.

［3］ Pendlebury ST，Cuthbertson FC，Welch SJ，et al.Underestimation of cognitive impairment by Mini-Mental state examination versus the montreal cognitive assessment in patients with transient ischemic attack and stroke a population-based study［J］.Stroke，2010，41(6):1290～1293.

［4］ Schmidt R，Schmidt H，Curb JD，et al.Early inflammation and dementia:A 25-year follow-up of the Honolulu-Asia aging study［J］.Annals of Neurology，2002，52(2):168 ～174.

［5］ Finch CE，Morgan TE.Systemic inflammation，infection，ApoE alleles，and Alzheimer disease:a position paper［J］.Current Alzheimer Research，2007，4(2):185～189.

［6］ Grabe HJ，Schwahn C，Vlzke H，et al.Tooth loss and cognitive impairment［J］.Journal of Clinical Periodontology，2009，36(7):550～557.

［7］ Okamoto N，Morikawa M，Okamoto K，et al.Relationship of tooth loss to mild memory impairment and cognitive impairment:findings from the fujiwara-kyo study［J］.Behavioral and Brain Functions，2010，6(1):77.

［8］ 朱瑾華，陳略，朱飛奇.牙周病與缺血性卒中［J］.國際腦血管病雜志，2012，20(11):849～853.