急性冠脈綜合征中血小板活化標志物的應用研究進展

王淑萍　綜　述　劉勝琳　審　校

1　天津市西青區婦女兒童保健中心檢驗科　300380；　2　天津市西青醫院檢驗科

急性冠脈綜合征中血小板活化標志物的應用研究進展

王淑萍1綜述劉勝琳2審校

1天津市西青區婦女兒童保健中心檢驗科300380；2天津市西青醫院檢驗科

摘要血小板活化在血栓性疾病的發生過程中起著非常重要的作用。血小板活化是受體介導的靜止血小板對各種刺激的反應之一，其表現為血小板膜糖蛋白發生顯著變化，在血小板膜上大量表達，成為血小板活化的特異性分子標志物。急性冠脈綜合征(ACS)常常與動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關。活化的血小板通過某表達和釋放的內容物而發揮其黏附、變形、聚集和釋放等作用。本文描述了在ACS中血小板激活的最新生物指標，評價其優缺點，討論其潛在誤區。通過了解、研究急性冠脈綜合征中被激活的血小板產生的活化標志物，找到最有價值的檢測指標，為臨床醫生提供可靠、快速的實驗數據。有利于醫生做出準確合理的評估和預測，有利于心血管事件的預報和預防。同時也可以為臨床合理應用抗血小板藥物提供依據，從而減少急性冠脈綜合征的發生。

關鍵詞血小板活化標志物急性冠脈綜合征(ACS)血小板膜糖蛋白

1概述

目前的研究證明，急性冠脈綜合征(ACS)(急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，不穩定型心絞痛)多與動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關。血小板具有激活、黏附、聚集、釋放等基本功能，它的活化受多種體內外因素的影響。血小板活化時各種顆粒內容物和特異膜蛋白釋放入血漿或表達在血小板膜蛋白上[1]。血小板膜表面有多種糖蛋白(GP)，主要包括2類：第一類是血小板顆粒膜糖蛋白，主要指P選擇素和溶酶體膜蛋白。第二類是血小板質膜表面糖蛋白。主要指GPⅡb/Ⅲa和CD42、CD36、CD49b-CD29。P選擇素是目前所知最能直觀地反映血小板活化程度的特異性指標之一，被認為是活化血小板標志物的金標準。CD63是檢測血小板的理想指標[2]。盡管很多實驗室已經開始采用ELISA或免疫放射分析技術對這些指標進行批量檢測，但其可靠性仍受到一些學者的質疑。Gumery等提出可靠的、臨床可以廣泛應用的有價值的血小板活化標志物必須滿足3個標準：(1)必須是血小板的特異性標志物；(2)必須不受靜脈穿刺和樣品收集過程的影響；(3)檢測起來必須成本低、穩定、重復性好、實驗技術簡單，如ELISA或者自動生化分析儀(免疫比濁，乳膠凝集)。遺憾的是，即便是已經獲得公認的標志物也難以同時滿足這3條標準[3]。最近有人提出：血小板可能在ACS中被預調節到轉錄水平上的一個高反應度，并且在這個環境下信使核糖核酸池的變化會使血小板血栓前狀態發生的可能性升高[4]。事實證明，非ST段抬高心肌梗死患者相對于不穩定型心絞痛患者和正常受試者的血小板功能基線有著明顯的增強[5]。因此，識別一個值得信賴的血小板活化標志物具有重要意義。一個理想的標志物，特別是在急性冠脈綜合征的緊急情況下，準確、特異、快速，可以使臨床醫生輕易做出診斷和預后判斷。

2最新的血小板活化標志物

在ACS中血小板活化的生物指標包括，(1)裂開的表面分子：可溶CD40配體、可溶P選擇素、可溶血小板膠原受體、可溶血小板膜糖蛋白亞基v；(2)血小板表面分子：CD40配體、P選擇素、激活了的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、磷脂酰絲氨酸(PS)；(3)激活后血小板釋放的分子：血栓素a2及其代謝物，特別是尿-11-脫氫-血栓素b2，基質金屬蛋白酶(MMPs)，β-血小板球蛋白(β-TG)，血小板因子(PF)4 ，血小板反應蛋白(TSP)1，骨髓相關蛋白(MRP)8/14，P選擇素或組織因子(TF)導向血小板派生微粒；(4)血小板-白血球聚合物；(5)血小板轉錄物。

2.1可溶P選擇素可溶P選擇素的升高水平已經在急性心肌梗死(AMI)和不穩定型心絞痛患者體內發現了。高可溶P選擇素水平也和未來心肌梗死、中風、冠狀動脈血流重建和心血管死亡有關系[6]。在冠狀動脈血流重建之后可溶P選擇素水平有一個大幅度的降低。最近一個令人關注的說法被提出：認為可溶P選擇素的低水平可當作患者表達胸痛但不是心臟病發作的說明[7]。血漿中P選擇素濃度變化可以反映冠心病患者冠狀動脈內血小板活化和凝血酶激活的嚴重程度。研究證實，急性冠脈綜合征患者發病早期血P選擇素、CD63，均明顯高于正常對照組，說明急性冠狀動脈綜合征患者發病早期即出現血小板活化程度增高[1]。

2.2可溶CD40配體CD40配體是Ⅱ型跨膜蛋白的一種，它隱藏在未被刺激的血小板之中，在血小板被刺激后它會立即暴露在血小板表面。暴露的CD40配體之后迅速從血小板膜上分裂出來，生成可溶的碎片(可溶CD40配體)。在急性心肌梗死或不穩定型心絞痛患者體內已經發現可溶CD40配體水平是升高的。對急性心肌梗死的風險評估，進行可溶CD40配體和肌鈣蛋白T的聯合評估將會獲得更好的預測價值，這個想法已經被提出來了[8]。可溶CD40配體水平和循環的單核白血球-血小板聚合物之間的正結合演示是ACS方面血小板活化的一項指數，作為一項生物指標進一步證實了它的可靠性[9]。

2.3可溶血小板膠原受體在ACS中血小板活化的血小板膠原受體的表達是增強的。相較于穩定型心絞痛患者在ACS患者體內血小板膠原受體的含量顯著升高，同時血小板膠原受體當作早期識別疑似ACS患者即將發生心肌梗死的生物指標也是有幫助的[10，11]。此外，血小板膠原受體可用于識別短暫性腦缺血發作或局部缺血性中風患者[12，13]。盡管取得了令人滿意的效果，血小板膠原受體的評定依然顯示出相當低的診斷靈敏度和專一性。另外，至于大多數的流式細胞術實驗，其實用性僅限于一些學術的研究。為了克服這些限制，一個測量血小板釋放的血漿可溶血小板膠原受體三明治式免疫分析法最近被開發了出來[14]。

2.4血小板膜糖蛋白亞基v血小板膜糖蛋白亞基v是血小板和巨核細胞的一種橫跨膜的成分，也是非共價的、被鏈接到血小板膜受體糖蛋白Ib-IX復合體以形成血管性假性血友病因子和凝血酶的共同受體。在有兩種主要的動脈粥樣硬化臨床表現(外周血管病變和冠狀動脈疾病)的患者、梗死動脈閉塞的患者以及急性心肌梗死患者體內都發現了高含量的可溶血小板膜糖蛋白亞基v。可溶血小板膜糖蛋白v是促進凝血酶觸發血小板活化的第一步，所以它不僅是血小板激活的早期標記，也是在冷卻血小板修改(GPIbαβIX)2V復合體過程中檢測存儲附屬血小板活化的一個有價值的工具[15]。

2.5血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板激活導致血小板表層纖維蛋白原受體和膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的構象變化。激活的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa捆綁纖維蛋白原或血管性假性血友病因子，在聚集的血小板之間形成分子的紐帶。該實驗通過流式細胞術完成，并且發現當執行適當的試驗程序的時候血小板激活取決于剪切應力。在冠狀動脈疾病患者體內發現血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa含量升高[16]。此外，在血栓風險級數(TRIP)研究中觀察到血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa表達出從臨床穩定到不穩定疾病狀態的趨勢是增強的[17]。上述發現證實了血小板在動搖斑塊方面起關鍵作用。

2.6血小板因子4，β-血小板球蛋白和血小板反應蛋白-1血小板因子4(PF4)和β-血小板球蛋白(β-TG)是儲存在血小板α-顆粒內且基于激活被釋放在細胞外的血小板特有CXC型趨化因子。當今更主流的說法是將其作為體外血小板激活的一項指數[18]。盡管來自基礎科學的最初觀察支持這些分子有希望扮演血小板活化標記的角色，但是在急性冠脈綜合征病情方面，TSP-1、PF4、或β-TG臨床的有用性被評估過，導致結果的不確定性。

2.7趨化因子受體(CX3CR1)趨化因子(趨藥性的細胞因子)是涉及免疫監視和動脈粥樣化形成，引起細胞趨藥性小蛋白質的一個大家族。在人類和老鼠的血小板上存在的功能性趨化因子受體(CX3CR1)提供了在血小板活化和黏附過程中起趨化因子功能作用的證據。最近在氯吡格雷響應能力已受損的患者體內觀測到了升高的趨化因子水平[19]。

2.8血小板衍生的微粒血小板衍生的微粒(PMPs)是血小板活化的一個新興的研究課題。這些囊泡是細胞內吞作用芽殖的產物，由細胞質成分和磷脂質構成。血小板衍生的微泡促進血栓繁殖，不僅是通過暴露磷脂酰絲氨酸，也通過啟動與在某種意義上屬于人類血液凝血因子Ⅻ(FⅫ)無關的組織因子的凝血酶的產生[20，21]。通過給膜聯蛋白貼標簽的方式進行試驗證明血小板衍生的微粒可作為高危患者心血管疾病發生危險增加的獨立標記，而且在急性冠脈綜合征和需要冠狀動脈介入的不穩定型心絞痛患者體內血小板衍生的微粒含量明顯更高[22]。

2.9血小板-白血球的聚合物人們發現在不穩定型心絞痛患者體內血小板-白血球聚合物的含量要明顯高于穩定型心絞痛患者。同時，在急性冠脈綜合征患者體內陽性血小板-單核白細胞的聚合物組織因子的含量也遠遠大于穩定型心絞痛患者或是對照組[23]。

2.10平均血小板體積近十年來，平均血小板體積(MPV)已被視為血小板活化的一項指標。這些介質在炎癥和動脈粥樣硬化形成方面的貢獻或許可以解釋平均血小板體積和冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度之間的關聯[24]。由于該方法的簡便性和可靠性，最近人們已經建議添加平均血小板體積為冠狀動脈疾病的常規風險因素[25]。

2.11泌尿系統酶催化的血栓素代謝物血小板釋放的血栓素a2是一種響應各種刺激的有效的拮抗劑。已經發現伴有胸部陣痛的不穩定型心絞痛患者,體內血栓素酶促代謝物的排泄率會陣發式地增加，此外也與不穩定型心絞痛ST段抬高的變化聯系在一起。最近有報道稱：尿11-脫氫-血栓素b2可預知服用阿司匹林的患者發生急性心肌梗死或心血管死亡的風險[26]。

2.12網狀的/未成熟的血小板網狀血小板是較大且更多反應的血小板，因為，通過聚集和合計顆粒釋放量所測量的血小板尺寸與更強的血小板活動性有關。它們相較于較小的血小板包含密集的顆粒，分泌更多的血清素和β-血小板球蛋白，并產生更多的血栓素a2。因此，此類降低了活動性閾值的血小板聚集，這種潛在性的升高會促成急性心血管事件發病率的增加。可以利用流式細胞術——測量代表剛剛釋放的陽性信使核糖核酸血小板的噻唑類橙色的陽性血小板而評估網狀血小板[27]。

3結論

緊急情況下(如急性冠脈綜合征)，為了給醫生診斷定向或指導治療，一個理想且可靠的血小板活化生物指標應當是特有的、容易被測量的。不幸的是，不像心肌損傷的標記(如肌鈣蛋白)，盡管發現了一些血小板活化的生物指標，但是沒有一個能提供理想的診斷性能參數。總而言之，越來越多的證據顯示:生物指標的組合使用來反映急性冠脈綜合征明顯的生理病理學特征(諸如細胞壞死、血管炎癥、氧化性應激和血小板活化)將大大地改進，在不遠的將來，將有能力鑒定出發生嚴重心血管事件的高風險患者。此外，在調整降低患者出現后處理血小板反應風險的策略方面，血小板活化標記可能有特殊的價值。然而，這些生物標記在急性冠脈綜合征中無論是預兆的還是診斷的效用，都還需要做大量的臨床試驗調查。

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(編輯落落)

收稿日期2014-09-27

中圖分類號：R446

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)05-0594-03