超聲引導下粗針穿刺診斷頸部淋巴瘤的準確性分析

李　青

中山大學附屬江門市中心醫(yī)院病理科,廣東省江門市　529000

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超聲引導下粗針穿刺診斷頸部淋巴瘤的準確性分析

李青

中山大學附屬江門市中心醫(yī)院病理科,廣東省江門市529000

淋巴瘤是頸部(包括大血管旁、鎖骨上窩、耳后、頜下、頦下)淋巴結腫大常見的原因之一。由于進展期淋巴瘤易出現(xiàn)多個淋巴結融合現(xiàn)象，傳統(tǒng)的手術切除淋巴結活檢往往造成較大的創(chuàng)傷，常導致傷口難愈合。近年來隨著影像學技術和病理學技術的發(fā)展，超聲引導下粗針穿刺淋巴結活檢(Ultrasound-guided core needle biopsy,UGCNB)因微創(chuàng)、快捷、費用低廉等優(yōu)點，得到了越來越廣泛的應用。筆者回顧性分析了41例臨床懷疑淋巴瘤并行頸部UGCNB的病例，結合手術切除活檢結果，探討UGCNB在頸部淋巴瘤診斷中的價值及需要注意的問題，以期對提高UGCNB的診斷水平有所幫助。

1材料與方法

1.1病例與標本收集我院病理科2010-2014年臨床懷疑淋巴瘤并行頸部UGCNB及手術切除活檢的患者41例。其中男22例，女19例，年齡16～68歲，平均年齡45.1歲。大部分臨床表現(xiàn)為頸部無痛性腫物。其中5例為之前手術切除確診并懷疑復發(fā)的病例。就診時腫物直徑2～5.5cm。采用AIoka-3500彩色多普勒超聲儀及18G/16G 穿刺針進行活檢穿刺2～4條組織，以組織較完整、至少2條組織連續(xù)性長度>0.5cm為取材滿意標本。標本經(jīng)4%中性緩沖甲醛液及時固定，常規(guī)石蠟切片、HE染色，每個病例都要經(jīng)過2位副高以上病理醫(yī)師討論。

1.2免疫組織化學染色及原位雜交免疫組織化學檢測選用的抗體有CD2/CD3/CD5/CD4/CD8/CD10/CD20/CD21/CD30/CD43/D56/Bcl-2/Bcl-6/Cyclin D1/Pax-5/TdT/OCT2/BoB1/MUM1/TIA-1/Perforin/Fascin/Granzyme B/EMA/ALK1/MPO/PD-1/CXCL13，其中CD30為胞膜及高爾基區(qū)陽性，Cyclin D1/OCT2/Bcl-6/BoB1/Pax-5/TdT/MUM1/Ki-67為胞核陽性。Granzyme B/TIA-1/Perforin/ALK1/MPO/EMA為胞漿陽性，其余為胞膜陽性。以反應性增生的淋巴結作為對照組織。EBER原位雜交試劑盒(主要包括胃酶、地高辛標記的EBER探針、HRP標記的抗地高辛抗體及DAB濃縮液等)購自北京中杉金橋生物技術有限公司。熒光原位雜交技術(Fluorescence in situ hybridization,FISH)所用探針為MYC、NPM-ALK雙色分離重排探針(北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司)。實驗步驟和結果判定均按試劑盒說明操作。

1.3UGCNB診斷標本分組根據(jù)病理診斷的確切程度，將穿刺標本分為3組：Ⅰ組：確診或基本確診為淋巴瘤并能分型；Ⅱ組：傾向性診斷(包括考慮為……，傾向于……)，穿刺標本結果支持或能提示術后淋巴瘤的診斷及分類，且能據(jù)此做出大致的診斷方向；Ⅲ組：組織太少不足以診斷或僅描述性診斷。將穿刺活檢和手術切除標本的病理診斷進行比較分析，穿刺診斷陽性率(及敏感性)為穿刺組織出現(xiàn)淋巴瘤的例數(shù)占總例數(shù)的比例，即(Ⅰ+Ⅱ)與(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)的百分比；穿刺診斷的準確率(或稱特異性)為Ⅰ+Ⅱ組中，穿刺診斷與切除標本診斷一致的例數(shù)占陽性例數(shù)的比例。假陽性即穿刺診斷為惡性腫瘤，而切除標本證實為良性腫瘤；反之，為假陰性。

2結果

2.1病理檢查大體所見UGCNB組織多為灰白、魚肉樣，纖維增生者質(zhì)地較韌。主要根據(jù)淋巴結正常結構破壞程度、腫瘤細胞形態(tài)及間質(zhì)成分等綜合判斷腫瘤類型和性質(zhì)。大部分DLBCL、BL、高級別FL、部分MCL、T-ALL及ALCL的腫瘤細胞多為單形性增生，細胞形態(tài)較均一，免疫組化有較特異性的免疫表型， EBER原位雜交技術及MYC、NPM-ALK的FISH檢測可以進一步分亞型；而NMZL、低級別FL、部分MCL仍有淋巴濾泡樣結構，腫瘤細胞異型性不顯著；HL多出現(xiàn)診斷性R-S細胞及其變異型細胞，少數(shù)可以出現(xiàn)非干酪壞死性類上皮細胞結節(jié)；部分T-NHL、HL及GZL可出現(xiàn)較多炎性反應性細胞、纖維組織增生，腫瘤細胞形態(tài)多樣、量少而且分散。手術后切除標本，依據(jù)2008年WHO造血和淋巴組織腫瘤病理學分類標準進行分類[1]。

2.2UGCNB與術后病理診斷對比41例UGCNB標本確診或基本確診者(Ⅰ組)32例(78.0%)，提出傾向性診斷者(Ⅱ組)7例(17.1%)，病變組織太少不足以定性或僅描述性診斷(Ⅲ組)2例(4.9%)。UGCNB診斷陽性率為95.1%(39/41)。未出現(xiàn)出血、腫瘤種植等并發(fā)癥。穿刺后經(jīng)手術切除標本證實，在Ⅰ、Ⅱ組的39例中，34例UGCNB標本與切除標本的病變定性診斷一致，特異性達87.2%(34/39)，其中B-NHL特異性為90.0%(27/30)，T-NHL特異性為83.3%(5/6)。5例不一致的病例中有4例分別是NMZL、MCL、GZL和AITL，占10.3%(4/39)；還有1例診斷為淋巴結反應性增生，切除標本診斷為NMZL，假陰性診斷率為2.6%(1/39)，未出現(xiàn)假陽性診斷。34例診斷一致的病例中有4例不能具體分亞型，分別為2例低級別FL、1例U-PTL和1例CHL，需以手術切除標本結果為準，診斷準確率為76.9%(30/39)。其中B-NHL準確率為83.3%(25/30)，T-NHL準確率為66.7%(4/6)。見表1。

3討論

3.1頸部UGCNB的診斷價值由于淋巴瘤分型的復雜和治療方案的不同，淋巴瘤診斷一直是病理學診斷的難點之一。傳統(tǒng)觀點認為，由于穿刺標本獲取量有限，對于懷疑淋巴瘤伴淺表部位淋巴結腫大的患者，手術完整切除淋巴結活檢一直是進行診斷分型和指導治療的金標準[2]，穿刺診斷僅針對于復發(fā)或全身情況差不能耐受手術的病例。近年來隨著影像學技術和病理診斷技術的發(fā)展，依據(jù)粗針穿刺組織對淋巴瘤進行早期診斷并制訂治療方案逐漸得到了越來越廣泛的認同。Burke C等[3]總結了83例淋巴瘤的UGCNB病理診斷情況，發(fā)現(xiàn)81%(67/83)的病例可以提供足夠的診斷信息并指導治療； Nguyen BM等[4]報道了37例臨床可疑淋巴瘤行UGCNB診斷結果，100%的病例(其中6例為之前確診淋巴瘤懷疑復發(fā)的病例)可以分亞型并指導治療，沒有需要手術切除進行診斷的病例；Huang PC等[5]對154例頸部淋巴結腫大的患者行UGCNB診斷，結果顯示89.6%(138/154)可以確診并分亞型。本組統(tǒng)計顯示， 95.1%(39/41)的頸部UGCNB可以獲得滿意的組織標本，34例穿刺標本與切除標本的診斷一致，特異性達87.2%(34/39)，其中76.9%(30/39)的病例還能分亞型。但文獻報道的淋巴瘤標本多來源于全身各部位包括深部組織，而本組研究標本只來源于表淺的頸部腫大淋巴結，實際上本組研究病理診斷陽性率可能略低于文獻數(shù)據(jù)，推測與病理醫(yī)師診斷經(jīng)驗和病理實驗室條件有限有關。

表1　頸部淋巴瘤UGCNB與術后診斷對比分析

雖然由于費用昂貴、技術上和實驗室設備要求高，目前國內(nèi)日常診斷中尚不能普遍使用分子生物學、細胞遺傳學等技術，但Hu Q等[6]認為僅約13%淋巴瘤診斷需要FISH和/或分子生物學方法確診或分類；另據(jù)統(tǒng)計全世界90%的淋巴瘤是成熟B-NHL[7]，并且B-NHL診斷特異性較高。本研究結果顯示頸部B-NHL準確率接近90%(27/30)，有的文獻報道高達97%[6]。表明大多數(shù)情況下，頸部UGCNB可得到與手術活檢一樣的明確診斷，為臨床選擇正確的治療方案提供重要依據(jù)。

3.2頸部UGCNB的誤診、漏診原因本組研究中有2例不能定性或描述性診斷的病例后經(jīng)手術切除標本證實分別為U-PTL和NLPHL；并且有1例AITL誤診為ALD(非典型淋巴增生性疾病)；1例GZL誤診為CHL；1例U-PTL和1例CHL不能分亞型。雖然大多數(shù)淋巴瘤可以結合免疫組織化學準確分類[1],但部分T-NHL、HL及GZL常混雜反應性炎性細胞、纖維組織增生，腫瘤細胞形態(tài)多樣、量少而且分散；并且UGCNB標本獲取量有限，無法判斷整個淋巴結結構是否有破壞；尤其是HL的診斷并無明顯表型特征進行免疫表型分析，往往難以準確診斷[8]。Hu Q等[6]報道了60例淋巴瘤行UGCNB的病例，B-NHL的準確率達97%，而HL準確率只有64%，T-NHL由于病例較少，未能統(tǒng)計。因此，對于UGCNB考慮T-NHL及HL的病例，腫瘤細胞不典型且數(shù)量較少時，病理診斷需非常謹慎。

少數(shù)B細胞淋巴瘤也要依靠手術切除標本診斷。如FL分級需選取有代表性10個濾泡計數(shù)中心母細胞數(shù)量。FL1及FL2在臨床表現(xiàn)、治療和預后上沒有差別，同屬低級別FL；而FL3屬高級別FL，治療方案同DLBCL，預后較差[9]。因此即使UGCNB能確診低級別FL，也最好行手術切除活檢，以免遺漏高級別FL的區(qū)域；而惡性程度較低的淋巴瘤如NMZL、低級別FL、MCL的濾泡亞型由于淋巴結結構破壞不明顯，仍有淋巴濾泡樣結構，細胞異型性不明顯時UGCNB診斷有一定難度。

3.3頸部UGCNB需注意的問題結合既往經(jīng)驗，筆者認為要減少頸部UGCNB誤診、漏診需注意：(1)根據(jù)WHO新分類原則，淋巴瘤診斷與分類應建立在疾病的病理形態(tài)、免疫表型、遺傳學特征和臨床特點的綜合資料基礎上，并且新分類更強調(diào)病理類型與臨床的關系[9]。部分淋巴瘤診斷從年齡、受累部位及影像學方面均可得到重要提示。30歲以下青少年患者首先要考慮BL、T-ALL可能，結合免疫組化B細胞及T細胞標志物、TdT、Ki67、MYC的FISH檢測及EBER原位雜交等不難診斷；T-ALL及結節(jié)硬化型CHL除頸部淋巴結腫大外，影像學檢查常可發(fā)現(xiàn)縱隔腫物；典型的AITL等部分T細胞淋巴瘤多為系統(tǒng)性疾病，患者臨床常可出現(xiàn)肝脾腫大、皮疹、高球蛋白血癥、發(fā)熱、關節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。除淋巴瘤外，淋巴結反應性增生、ALD也是頸部淋巴結腫大常見原因，如臨床與影像學不典型，僅憑頸部淋巴結腫大癥狀就行UGCNB，有時會造成診斷困難，畢竟目前UGCNB尚未被推薦作為篩查淋巴瘤的手段。(2)雖然極少文獻報道穿刺不利于淋巴瘤的診斷[10，11]，但為防止單個小淋巴結穿刺引起組織擠壓變形、出血或組織結構破壞，影響切除標本的診斷及進一步檢查，建議至少有2個可疑淋巴結，或單個可疑淋巴結直徑至少>2cm才行UGCNB。(3)大部分淋巴瘤都需要化療，并且對患者造成精神負擔，建議至少由2位副高或以上資質(zhì)的病理醫(yī)師共同閱片。有時鏡下所見穿刺組織以腫瘤的反應性區(qū)域為主要成分，病變組織較少，病理醫(yī)師應與影像學醫(yī)師、臨床醫(yī)師溝通，建議手術切除活檢，切不可主觀臆測或過度診斷，以免給患者帶來不必要的損失。

總之， UGCNB結合免疫組織化學、原位雜交技術對于診斷頸部淋巴瘤尤其是具有單一瘤細胞形態(tài)的B-NHL和T-NHL具有較高的準確率，且在成本、組織損傷和快捷診斷方面較切開活檢更具優(yōu)勢。作為病理醫(yī)師，既要認識到UGCNB的優(yōu)勢，也要認識到其局限性，需與臨床及影像醫(yī)師密切配合，必要時加做分子生物學、細胞遺傳學檢查才能明確診斷。

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(編輯雅文)

摘要目的：探討超聲引導下粗針穿刺活檢(UGCNB)在頸部淋巴瘤診斷中的應用價值。方法：收集UGCNB的頸部淋巴瘤41例，觀察粗針穿刺活檢標本的病理形態(tài)，對比研究與之相應的手術切除標本的病理檢查結果。結果：通過HE染色、免疫組化染色和/或原位雜交技術(ISH)，穿刺標本確診或基本確診32例(78.0%)；提出傾向性診斷7例(17.1%)；診斷陽性率(或稱敏感性)為95.1%(39/41)，能正確判斷良、惡性者34例，特異性達87.2%(34/39)，假陰性診斷率為2.6%(1/39)，無假陽性診斷。4例明確了病變性質(zhì)，但不能分亞型，診斷準確率為76.9%(30/39)。其中B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)準確率為83.3%(25/30)，T細胞非霍奇金淋巴瘤(T-NHL)準確率為66.7%(4/6)。結論：超聲引導下粗針穿刺診斷頸部淋巴瘤尤其對于具有單一瘤細胞形態(tài)的B-NHL和T-NHL有較高的準確率。

關鍵詞淋巴瘤粗針穿刺活檢超聲引導

Diagnostic Accuracy in Cervical Lymphoma by Ultrasound-guided Core Needle Biopsy

LI Qing.DepartmentofPathology,JiangmenCentralHospital,AffiliatedJiangmenHospitalofSunYat-senUniversity,JiangmenCity，GuangdongProvince529000

ABSTRACTObjective:To discuss the diagnostic accuracy in cervical lymphoma by ultrasound-guided core needle biopsy(UGCNB).Methods:Prospective study was performed, and the diagnosis of 41 cases of UGCNB specimens were compared with the final diagnosis obtained by surgically- removed specimen.Results:By using the routine haematoxylin-eosin staining,immunohistochemistry and/or in situ hybridization(ISH)，39 cases were determined to be adequate for pathological diagnosis, the sensitivity was 95.1%(39/41);32 out of 39 cases(78.0%)were arrived at a specific diagnosis,7(17.1%)cases got the suggestive diagnosis.Compared to the final diagnosis,34 cases were correct in differentiating benign from malignant nature of the lesion,and the specificity was 87.2%(34/39).And 4 cases with nature determination could not be classified into a definitive pathological subtype.Pseudo-negative diagnosis accounted for 2.6%(1/39),and no pseudo-positive diagnosis.The overall accuracy was 76.9%(30/39),of which the accuracy of B cell non-Hodgkin’s(B-NHL) was 83.3%(25/30),the accuracy of T cell non-Hodgkin’s(T-NHL) was 66.7%(4/6).Conclusion:The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy in cervical lymph nodes has high accuracy,especially to the B-NHL and T-NHL whose tumor cell morphology was relatively single histologically．

KEY WORDSLymphoma,Core needle biopsy,Ultrasound-guided

收稿日期2015-04-05

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1855-04