PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效分析

王小林　龍　斌　滕德國

四川省什邡市第二人民醫院骨科　618400

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PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效分析

王小林龍斌滕德國

四川省什邡市第二人民醫院骨科618400

股骨粗隆間骨折臨床多見，約占髖部骨折的50%，是老年人常見的骨折之一，傳統的治療方法是保守治療，行皮膚牽引或骨牽引，但非手術治療時間長，易并發骨折畸形愈合、髖內翻畸形、骨折不愈合及肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。病死率高，有報告認為非手術治療組的死亡率比手術組高4.5倍[1]。目前大部分學者主張采用內固定手術，降低死亡率及髖內翻畸形。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是近年使用較多的髓內固定方法，股骨近端鎖定鋼板(PFLP)是近年使用較多的髓外固定方法，現將兩者療效進行比較。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年9月-2013年9月收治的52例患者，男33例，女19例，年齡36～87歲，平均年齡(70.1±14.8)歲。車禍傷21例，跌傷30例，墜落傷1例。左側34例，右側18例。52例均為閉合性骨折，合并其他部位骨折的不納入本研究，按Evans標準分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。PFNA組27例，男19例，女8例，平均年齡(72.8±12.3)歲，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。PFLP組25例，男14例，女11例，平均年齡(71.5±9.1)歲，Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。

1.2治療方法術前做好心、肝、肺、腎功能及心電圖、血糖測定，了解患者全身情況，完善術前各項檢查，拍攝患髖正側位片，患髖CT及三維重建，了解骨折類型及移位情況，利于術中復位及固定。術前一般不備血，對凝血功能異常或中重度貧血的患者備血200～600ml，術前30min預防性靜脈使用抗生素。對合并高血壓病及糖尿病患者，血壓控制在100～160/80～96mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血糖控制在8mmol/L以下。部分患者移位明顯術前采用皮膚牽引或骨牽引。

1.2.1PFNA組：采用持硬或全身麻醉，在C臂下閉合復位，沿股骨干自大粗隆近端做一5～8cm切口，以大粗隆頂點確定為進針點，開口器開口，插入導針后，近端髓腔擴髓，插入主釘，裝置螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，沖洗后放置引流管，逐層關閉切口。

1.2.2PFLP組：采用持硬或全身麻醉，平臥，患側臀部墊高，距大粗隆頂點遠端約2.5cm向遠端做長約7cm皮膚切口，逐層切開顯露股骨大粗隆及股骨近端外側，選擇長度適宜的股骨近端鎖定鋼板，牽引復位，克氏針臨時固定，將鋼板于股骨骨膜外向股骨遠端插入，插入過程中確保鋼板位于股骨外側骨板中間，經導向器向股骨頭頸內打入4枚導針，C臂透視導針位于股骨頭頸內，拔出臨時固定克氏針，沿導針鉆入，測深，擰入鎖定螺釘，遠端做長約4.5cm皮膚切口，通過導向器擰入4枚鎖定螺釘固定，沖洗切口，放置血漿引流管1根，逐層關閉切口。

1.2.3術后處理：術后預防性使用抗生素24h，術后24～48h拔引流管。術后第1天使用肝素2周預防深靜脈血栓，術后第2天可坐起，并行股四頭肌等長收縮活動。術后12～14d拆線，部分營養差的患者可適當延長。2周后下床不負重扶拐行走，4周可扶拐部分負重行走。每月隨訪1次，復查X片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐行走。

1.3評價指標對患者手術時間、出血量、負重時間，術后隨訪拍攝患髖正側位片，通過Harris評分標準評估髖關節功能。

2結果

2.1兩組各項評價指標比較兩組平均隨訪(15.3±2.1)個月，兩組手術時間、術中失血量、Harris評分方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組內固定臨床資料及隨訪結果±s)

2.2兩組并發癥比較兩組均無感染病例，PFNA組1例術中發生外側壁劈裂， PFLP組1例在隨訪時發現鋼板斷裂，1例發生頸切割，優良率PFNA組為100.0%，其中優22例，良5例，PFLP組為96.0%，其中優17例，良7例，差1例。

3討論

股骨粗隆間骨折手術治療固定方式有兩大類，即髓外固定與髓內固定。

3.1髓外固定包括DHS、DCS、角鋼板以及近年使用的股骨近端鎖定鋼板，其中DHS曾經是治療股骨粗隆間骨折的金標準，固定牢固可靠，具有滑動和加壓雙重功能，具有早期活動和負重的優點，對于骨質疏松的老年患者可以用DHS加用骨水泥[2]。有研究[3]認為DHS對股骨頸內固定的螺釘位置要求較高，螺釘偏高或頸干角太大，易出現手術失敗、螺釘割出等并發癥。近年來股骨近端鎖定鋼板逐漸被廣泛使用，鎖定鋼板的設計遵循了生物接骨術(BO)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對骨界面的應力作用，鎖定鋼板與螺釘扣鎖形成一種框架結構[4]，可對骨折進行有效的支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，骨折近端多枚鎖定螺釘在股骨頸內呈發散分布，提供了更好的抗旋轉作用，多角度鎖定螺釘對骨的把持作用增強，鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適用于骨質疏松骨折，對于股骨粗隆下外側壁缺損和逆粗隆骨折均可使用。當然，股骨近端鎖定鋼板固定股骨粗隆間骨折有相關并發癥，本組病例1例發生鋼板斷裂，1例出現頸切割，鋼板斷裂原因是患者內側皮質不完整，小粗隆未復位固定，致使鋼板內固定系統承受巨大的彎曲負荷而導致髖內翻和鋼板斷裂的發生。如果手術中重建股骨轉子后內側皮質的穩定性，則股骨外側的鋼板可起到張力帶的作用，而通過內側皮質實現負重，將會減少鋼板斷裂等并發癥的發生，1例患者出現頸切割，主要是患者骨質疏松，骨質強度低，股骨頭頸部對螺釘無足夠的把持力和支撐力[5]導致螺釘切割頭頸、穿出，內固定失效等并發癥，對此類患者延長下地負重時間，同時積極抗骨質疏松治療[6]。

3.2髓內固定包括伽瑪釘、PFN、PFNA，PFNA是股骨粗隆間骨折髓內固定裝置中的一種，PFNA系統的特點，主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配，6°外展角便于自大轉子間置入，操作方便，對股骨頭血運影響小，空心主釘置入方便，主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應力集中，主釘有不同長度(標準型240mm，短型200mm，加長型300～420mm)適應證擴展，螺旋刀片設計，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內芯直徑(4.5～9mm)通過打入填壓松質骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質疏松患者，螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉，骨折復位后獲得初始穩定，可以早期活動，減少并發癥。有臨床研究[7]報道，仍有部分患者術后發生失敗，如螺旋刀片切出股骨頭進入髖關節腔及螺旋刀片退出。但PFNA螺旋刀片安置位置正確[8]可減少并發癥的發生。本組病例1例術中發生外側壁劈裂，因此，在術中操作時擴髓時小心操作，擴髓和主釘插入時應用持骨鉗適當固定外側壁，可能會減小醫源性外側壁骨折。

綜上所述，股骨粗隆間骨折PFNA及PFLP均能獲得滿意療效，均能早期術后功能鍛煉，早期康復，縮

短患者臥床時間，選擇固定方式根據醫生熟悉使用的內固定材料，減少手術時間及術中出血。

參考文獻

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[2]朱志勇，張文杰，阿效誠.滑動加壓鵝頭釘與骨水泥相配治療骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕中國創傷骨科雜志，2000,2(3)：247-248.

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[4]王文艷,劉敏波,陳智能，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子部骨折〔J〕.中醫正骨，2009,21(6)：446.

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[7]Huang FT,Lin KC,Yang SW,etal.Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture〔J〕.Orthopedics，2012,35(1):e41-47.

[8]湯紅偉，殷勇.股骨近端防旋髓內釘螺旋刀片的安置位置對臨床效果的影響〔J〕.中華創傷骨科雜志，2014,16(2):93-97.

(編輯雅文)

摘要目的：分析比較股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(PFLP)兩種方法治療股骨粗隆間骨折的療效。方法：回顧性分析我院2010年9月-2013年9月收治的股骨粗隆間骨折52例，27例行PFNA內固定治療，25例行PFLP治療，分別進行平均(15.3±2.1)個月隨訪，觀察比較兩組的手術時間、出血量、負重時間、Harris評分及優良率。結果：PFNA組手術時間、出血量、負重時間與PFLP組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Harris評分及優良率兩組比較差異無統計學意義。結論：PFNA與PFLP治療股骨粗隆間骨折都能達到較好效果，選擇上主要看操作者更熟悉使用哪種內固定方式。

關鍵詞粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘股骨近端鎖定鋼板內固定

PFNA and Proximal Femoral Locking Plate for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture Curative Effect Analysis

WANG Xiaolin,LONG Bin,TENG Deguo.DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople’sHospitalofShifangCity,SichuanProvince618400

ABSTRACTObjective:The analysis compares PFNA and the Proximal femoral locking plate two method treatment thighbone thick prosperous bone fracture curative effect.Methods:Retrospective analysis from September 2010 to September 2013, 52 cases of intertrochanteric fractures treated,27 routine PFNA internal fixation treatment for the team, 25 Proximal femoral locking plate routine treatment as control group,respectively, with average (15.3+2.1) months follow-up,compare two groups of operation time, blood loss, load time,Harris score and the fine rate.Results:Operation time, blood loss, PFNA group load time and proximal femoral locking plate group, there was no statistically significant difference(P>0.05),Harris score and the fine rate is similar between the two groups has no statistical significance. Conclusion:PFNA with proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric fractures can achieve good effect, choose depends mostly on the operator more familiar with using what kind of internal fixation methods.

KEY WORDSIntertrochanteric fracture,Proximal femoral nail antirotation,Proximal femoral locking plate,Fracture fixation

收稿日期2015-04-29

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1848-03