體位及手法復位聯合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的探討

李　華　王云清　佟　磊

徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇省徐州市　221006

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體位及手法復位聯合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的探討

李華王云清佟磊

徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇省徐州市221006

我國現已進入老齡化社會，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OCVF)是一種常見的老年病，骨質疏松癥造成骨組織內鈣的逐漸丟失，引起骨密度和骨強度的降低，容易引發骨質疏松性椎體壓縮性骨折。骨質疏松性椎體壓縮性骨折可以引起腰痛、形態和姿勢的改變、日常活動的減少和增加死亡率等，是一個嚴重的臨床問題和社會問題。隨著醫學技術的發展，經皮椎體成形術(PVP)與經皮球囊擴張椎體成形術(PKP)具有創傷小、止痛快、效果好等優點，成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法[1，2]，我院自2010年12月-2012年12月，對43例骨質疏松性椎體壓縮性骨折先利用體位及手法復位將傷椎恢復到有效高度，再進行PVP治療，取得滿意治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組43例患者(51個椎體)中男17例，女26例。年齡60～87歲，平均年齡71歲。患者均有不同程度的外傷史，訴有腰背部疼痛、活動受限，體格檢查無脊髓與神經受壓的情況。X線片、CT、MRI檢查示新鮮壓縮性骨折，病變椎體后壁完整，椎管內無占位。椎體高度壓縮平均在30%～50%，有4例>70%的壓縮率。患者既往患有冠心病、糖尿病、腦梗死、高血壓等基礎疾病，但均能耐受手術。

1.2手術方法患者俯臥位，監測生命體征，用軟墊將胸部及骨盆處墊高，抬高手術床頭及床尾，腰橋對準傷椎，治療部位處于后伸，然后術者用雙手掌重疊，反復在傷椎上沖壓，按壓方式如同體外心臟按壓方法，手法注意輕巧，力量逐漸加大，經C型臂X線透視顯示傷椎壓縮率變小或高度基本恢復，即可在局部麻醉下用骨穿刺針通過雙側椎弓根入路，進入椎體后壁2mm，取出穿刺針，更換擴張器及工作套筒，在導針的引導下將套筒鉆入傷椎1/3處，由于這時椎體內形成一個空腔，將調至好成牙膏狀的拔絲期的骨水泥填塞空腔，一般3～5ml，邊推邊透視，為防止骨水泥的滲漏，應注意推注停止后，經常轉動套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒。壓迫穿刺點3～5min后包扎傷口。 患者術后臥床休息4～6h，觀察雙下肢感覺及運動情況，術后24h可佩戴腰圍下床活動，囑口服抗骨質疏松藥物。

1.3隨訪方法電話隨訪結合門診就診。

1.4統計學方法所有數據均采用SPSS17.0軟件處理，采用單樣本t檢驗，P<0.05判斷為有統計學意義。

2結果

2.1手術情況本組43例患者(51個椎體)均行體位及手法復位聯合PVP術，手術成功，手術時間30～90min，疼痛均明顯緩解。術前患者VAS(疼痛采用視覺模擬評分法)評分平均為7.2，術后為2.9(P<0.05)，通過患者術前與術后X線比較，測量椎體前緣高度平均為18.9mm，術后平均為23.9mm(P<0.05)，Cobb角術前平均為28.7°，術后平均為17.9°(P<0.05)，數值差異均有統計學意義。患者的手術費用低于PKP，能夠減輕患者的經濟負擔。典型病例見圖1、圖2。

圖1患者術前腰1壓縮性骨折圖2患者術后1d X線片

2.2手術并發癥的發生情況43例患者中有5例發生骨水泥滲漏，其中3例為椎間盤內少量滲漏，2例為椎旁滲漏，均無不適癥狀。1例患者術中出現低血壓，這是由于骨水泥的副作用造成心肌收縮功能降低有關，經過升壓藥的應用，加快輸液速度，患者癥狀緩解。

2.3隨訪結果43例患者術后隨訪1～24個月，平均隨訪11.6個月，X線片、CT復查見椎體高度無明顯丟失，骨水泥彌散良好，1例患者于術后半年、1例患者于術后1年再次因腰部外傷出現相鄰椎體的骨折。

3討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折常見于老年人，尤其是絕經時間較長的老年女性患者。近年來PVP與PKP已廣泛應用于臨床，大部分患者能在局麻下完成手術，手術中患者保持清醒狀態，術者隨時與患者交流，了解患者的情況，保證患者相對安全。但隨著手術的推廣應用發現，PVP治療時不能將傷椎恢復到滿意高度，而且骨水泥滲漏的發生率較高，有文獻報道，PVP造成的骨水泥滲漏率可達30%～67%[3]，PKP雖然彌補了PVP的缺點，但是手術費用較高，給患者帶來了較大的經濟壓力。體位及手法復位聯合PVP具有安全、有效、微創、經濟等優點，能較快減輕患者疼痛，既彌補單純PVP的缺點，還能達到PKP的治療效果，促進患者早日下床活動，提高患者生存質量。

3.1手術時機手術的成功及效果與術前患者病情有很大關系，由于老年人骨量的減少，骨的機械強度也隨之下降，如果老年人患有急性或慢性腰痛或腰背痛，不論是否有受傷病史，應該及時到醫院就診，排除椎體骨折。如符合手術指征應根據磁共振檢查顯示椎體水腫情況，判斷椎體是否為新鮮壓縮性骨折[4]；椎體的壓縮程度至少應保持原椎體高度的1/3；患者無脊髓與神經受壓情況，病變椎體后壁完整，椎管內無占位。

3.2體位及手法復位原理及注意事項體位及手法復位的作用原理是在復位時由于體位的改變，脊柱呈最大程度的過伸，前縱韌帶被拉緊，再加上手法反復沖壓，更加促進前縱韌帶的拉伸，消除相鄰椎體對傷椎的壓迫，促進骨折部位的復位，恢復傷椎的基本高度，高度的恢復能減輕脊柱后凸畸形，有研究顯示復位后注入骨水泥分布更合理，原因是椎體的立體面增大，可減少椎體高度丟失的可能[5]，但在手法復位操作時應避免使用暴力，可逐漸加壓。本研究發現骨水泥滲漏現象明顯降低，分析是由于手法復位后傷椎的體積增大，對骨水泥的容量相應增加，骨水泥注入時呈低壓力狀態，這與馮晶等研究相吻合[6]。在進行體位及手法復位時應特別注意患者的舒適度，肩部、髖部、膝關節處分別放置軟墊，并保證患者安全。

3.3防止骨水泥滲漏措施骨水泥滲漏是此手術最常見的并發癥。其原因：(1)由于手術病例選擇不準確，患者椎體后壁不完整，手術操作時推注骨水泥用力過猛，為追求椎體復位完美，注入骨水泥的量過多；(2)因手術醫生操作不熟練或由于定位不準確，造成穿刺的角度與深度控制不好而引起反復穿刺，從而易導致骨水泥通過損傷的椎體滲漏，因此要求術者必須要有精煉的技術，嚴格控制手術適應證，調整好患者椎體位置與C型臂球管的位置。骨水泥在稀薄時期推注，由于其流動性較大，極容易向周圍擴散滲漏，但在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散較差，且易造成管腔堵塞，因此選擇骨水泥推注時機應是在骨水泥成拉絲狀態后期，即形成團狀態時的早期，也就是如同牙膏狀，推注骨水泥時應邊透視邊推注，不應強調骨水泥的用量，推注量的多少不與疼痛的緩解程度呈正相關[7]，盲目的追求使椎體充盈，只會使骨水泥滲漏的風險隨之增高，注意推注停止后，經常轉動套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒，防止骨水泥拖尾現象的發生。一旦發生滲漏現象，術者應積極采取防范措施，可采用明膠海綿填塞。

3.4重視健康教育骨水泥灌注后，容易在骨水泥和正常骨組織間引起應力集中，出現鄰近椎體骨折，尤其是重度骨質疏松患者更為明顯[8]，因此骨質疏松性骨折的關鍵在于早期預防，隨著年齡的增長，骨吸收大于骨形成，因此骨量變少，尤其是絕經期女性，由于雌激素分泌不足導致骨骼對甲狀旁腺激素的敏感性增加，鈣磷代謝紊亂，使鈣流失[9]。因此針對老年骨質疏松患者應進行干預。在臨床就診的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者中經常會出現術后再次發生骨折，因此建議老年骨質疏松性患者需保持良好的生活習慣，注重飲食中鈣與蛋白質的補充，在保證安全的基礎上，適當鍛煉，根據醫生指導正確的服用鈣劑和維生素D3。

參考文獻

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(編輯落落)

摘要目的：探討體位及手法復位聯合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果。方法：2010年12月-2012年12月對43例骨質疏松性壓縮骨折利用體位及手法復位后，使傷椎高度基本恢復，再行PVP治療，對手術前、后疼痛程度及傷椎的椎體前緣高度、Cobb角的改善進行統計分析。結果：43例患者手術均成功，術后疼痛明顯減輕，經隨訪發現患者術后VAS、椎體前緣高度、Cobb角與術前的差異有統計學意義。 結論：體位及手法復位聯合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折能恢復傷椎的有效高度，是安全、有效、經濟實用的手術方法。

關鍵詞體位及手法復位PVP骨質疏松性椎體壓縮骨折

To Investigate the Operative Position and Manual Reduction Combined with Vertebral Plasty in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

LI Hua，WANG Yunqing，TONG Lei.TheSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，XuzhouCity，JiangsuProvince221006

ABSTRACTObjective:To investigate the therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with vertebral plasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Methods:From December 2010 to December 2012,43 cases with osteoporotic vertebral compression fractures were performed by operative position and manual reduction with vertebral plasty to resume, the preoperative and postoperative date of the vertebral heights,Cobb angle and VAS scores were analyzed.Results:The patients, showed favorable improvement after the surgery and reduction of pain was observed Followed up,VAS scores,vertebral heights and Cobb angle was significant difference compared with pre-operation (P<0.05).Conclusion:The therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with PVP was safe, effective and cheap.

KEY WORDSOperative position and manual reduction,PVP,Osteoporotic vertebral compression fractures

收稿日期2014-08-23

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1845-03