專科與社區規范化管理對老年糖尿病患者的效果評價*

楊永歆

天津市第二醫院內分泌科　300141

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專科與社區規范化管理對老年糖尿病患者的效果評價*

楊永歆

天津市第二醫院內分泌科300141

我國的糖尿病發病率逐年上升，其上升速度遠遠高于世界平均水平,它的并發癥涉及全身多個器官和系統，給人民的生命和財產帶來極大的損失。近5年國內學者對于社區管理的益處進行了一些研究[1～4]，研究結果集中在社區管理規范化的優勢與帶來的好處上，但未見有文章探討社區規范化管理的局限性。本項目旨在發現60歲以上老年糖尿病患者在接受社區規范管理過程中存在的不足。

1對象與方法

1.1對象來自我院2009年1-10月門診及住院按照1999年WHO糖尿病診斷標準及2007年中國糖尿病指南[5]標準診斷為糖尿病的60歲及以上老年患者500例(醫院組)，4個社區衛生服務中心按照同樣診斷標準納入社區管理的60歲及以上糖尿病患者500例(社區組)。

1.2方法收集患者的一般情況(姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、工作單位、文化程度、醫療費用支付方式等)；基本資料(身高、體重、血壓、脈搏、腰圍、臀圍、體重指數、腰/臀圍比值等)；生活行為習慣(心理狀況、睡眠情況、情緒、飲食習慣、是否控制飲食、體育鍛煉情況、吸煙史、飲酒史、遵醫行為等)；同住家庭其他成員生活習慣(是否吸煙、睡眠時間等)；對糖尿病知曉情況(是否閱讀相關書籍、有否參加教育講座)；有無合并癥；是否經常監測血糖等。入組后醫院組按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規范標準治療，社區組按照衛生部“十八項”社區衛生服務中糖尿病管理指南規范治療2年。在入組時、期間和觀察結束時均檢測空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

2結果

2.1基線情況分析兩組老年糖尿病患者入組時基本情況如下(表1、2)。本次研究應調查1 000例，實際調查992例(醫院組500例，社區組492例)。至結束時醫院組剩余患者467例，脫組33例(其中死亡30例，無法聯系3例)，登記時7例漏記身高，11例漏記體重，平均年齡(68.20±6.5)歲，男女比例為(40.26∶59.74)，平均身高(164.80±8.20)cm，平均體重(70.20±11.40)kg，BMI(25.80±3.40)；社區組剩余患者437例，脫組55例(其中死亡27例，遷出無法聯系28例)，平均年齡(69.00±5.90)歲，男女比例為(44.16∶55.84)，平均身高(168.00±7.90)cm，平均體重(69.10±9.60)kg，BMI(25.40±3.00)；實際觀察904例，占入組人數的91.13%。兩組患者年齡均數相近但男女比例相差較大，兩組人群身高、體重、體重指數相近。入組時醫院組血糖、糖化血紅蛋白高于社區組。

表1　兩組人群基本資料

表2　兩組人群血糖、糖化血紅蛋白基線資料±s)

2.2血糖、糖化血紅蛋白較基線變化情況

2.2.1血糖變化情況：三次隨訪結果(表3)顯示醫院組空腹血糖控制效果與社區組相比有顯著差異(P<0.000 1)，并且隨著觀察時間的延長，其差異性增大，表明專科治療的效果優于社區規范化治療且有很好的持續性。隨訪結束時社區組空腹血糖較基線平均上升0.3mmol/L，醫院組下降1.6mmol/L。

表3　空腹血糖結果較基線變化情況±s，mmol/L)

2.2.2糖化血紅蛋白變化情況：入組時醫院組糖化血紅蛋白均值高于社區組，1年后醫院組平均下降1.6%，社區組升高0.1%。經2年規范化治療后醫院組糖化血紅蛋白平均下降1.8%，社區組僅下降0.1%，兩組間存在顯著性統計學差異(表4)。

表4　糖化血紅蛋白結果較基線變化情況±s，%)

2.2.3糖化血紅蛋白達標情況：表5提示按照我國最新糖尿病患者糖化血紅蛋白達標標準要求(HbA1c<7%)，經過2年規范化治療后，醫院組有1/2以上的患者達到標準，而社區組只有1/3。如果按照更加嚴格的控制標準要求(HbA1c≤6.5%)，醫院組有>1/3的患者達標而社區組僅有1/5達標。

3討論

兩組患者入組時男女比例差別較大，考慮以下可能原因：女性老年患者有更好的治療依從性；中國人均預期壽命女性高于男性；女性患者更易接受并堅持為期2年的連續觀察；女性糖尿病發病率高于男性。

表5　實驗結束時糖化血紅蛋白達標情況〔n(%)〕

按照糖化血紅蛋白控制在7%以下結果顯示：嚴格的專科規范治療，可以使糖尿病患者的血糖控制達標率優于社區規范化治療，但是如果糖化血紅蛋白的控制標準更嚴格一些(≤6.5%)，兩組糖尿病人群的血糖控制達標率明顯偏低，表明我國的糖尿病患者總體糖化血紅蛋白達標率較低，這與我國2008年全國流調的結果[6]相符。

綜合以上結果，筆者發現兩組老年糖尿病患者在進行為期2年的不同方式的規范化管理后，糖化血紅蛋白都有所下降，但是醫院組的效果明顯優于社區組；在糖化血紅蛋白的達標率上，醫院組明顯優于社區組；社區組的空腹血糖有輕度升高，醫院組則明顯下降。

張春槐[4]等進行的一項研究也是比較了社區組與醫院組在1年期限內管理和治療糖尿病患者的效果觀察，結論為社區組血糖和糖化血紅蛋白的控制優于醫院組，指出了社區規范化治療的優勢。筆者的不同點首先是觀察人數多，從而結論更有普遍性；選取糖尿病專科門診及住院患者作為醫院組，由于糖尿病專科完全不同于內科門診，專科糖尿病醫生對于糖尿病的理論基礎及臨床實踐經驗明顯高于普通內科醫生，對于病情的把握性強，控制血糖的達標率更高；另外，他們的觀察僅進行了1年，本研究觀察連續進行了2年，長時間的觀察更能體現真實的治療情況，減少偶然因素。

本試驗在觀察設計時為了配合衛生部的“十八項”社區衛生服務工作，只選取了60歲及以上的老年糖尿病患者，因此實驗結論僅供60歲及以上糖尿病患者參考，對于其他年齡組別的糖尿病患者，筆者將在今后的工作中進行觀察。

社區糖尿病規范化管理是國家的一項長期政策。

近幾年，隨著我國衛生部門的大力推廣與監督，取得了明顯的效果。更多的糖尿病患者從中受益，減輕了患者的經濟負擔和疾病困擾。但是通過本研究的觀察筆者發現社區糖尿病規范化管理中還存在一些不足之處，它制約了管理水平的提高和服務質量的攀升。筆者認為：在社區實行糖尿病患者規范化管理的基礎是糖尿病的知識宣教，不僅是對患者同時更應對社區全科醫生進行更深入的糖尿病知識普及，這樣才能更好地管理糖尿病患者、滿意的控制血糖、減少并發癥發生。其次，要進一步強化對糖尿病“金指標”糖化血紅蛋白的認識與監測。因為良好的血糖控制是減少病痛和經濟支出的根本，而糖化血紅蛋白是血糖控制滿意與否的標準。以上這些是社區醫生必須強化的內容，這樣可以優化社區糖尿病管理模式，為更多的糖尿病患者獲取更大的利益。

參考文獻

[1]張東,王文化,于國龍,等. 北京市西城區2型糖尿病社區管理效果評價〔J〕. 中華臨床醫學雜志,2008,9(3):9-11.

[2]李水靜,黃小波. 上海市曹楊社區2型糖尿病隨訪資料分析〔J〕. 上海預防醫學雜志,2005,17(12):574-575.

[3]王三清,黃通,周國貿. 2型糖尿病的社區管理評估〔J〕. 臨床和實驗醫學雜志,2007,6(10):26-27.

[4]張春槐,冀黎明,李碧磊. 2型糖尿病社區管理和治療的效果觀察〔J〕.浙江預防醫學,2009,21(12):6-9.

[5]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007版)〔J〕.中華醫學雜志,2008,88(18):1227-1245.

[6]Wenying Yang,Juming Lu,Jianping Weng,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕. The New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.

(編輯羽飛)

摘要目的：探討老年糖尿病患者在社區規范化管理中存在的不足。方法：專科住院及門診患者(醫院組)按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規范標準治療，社區患者(社區組)按照衛生部“十八項”社區衛生服務中糖尿病管理指南規范治療。結果：兩組患者通過規范化治療后均較治療前有改善，醫院組糖尿病控制情況明顯優于社區組。結論：老年糖尿病患者規范的社區治療符合我國全民醫療方向，但是存在不足，應適時向上級專科醫院轉診患者，以減少重癥患者出現，減輕費用支出。

關鍵詞糖尿病老年規范化管理血糖糖化血紅蛋白

Effect Evaluation of Specialized and Community Standardized Management in Elderly Patients with Diabetes

YANG Yongxin.TheSecondHospitalofTianjinCity300141

ABSTRACTObjective:To explore the deficiency of community norms management in the elderly patients with diabetes.Methods:We treat inpatient and outpatient (hospital group) according to international diabetes management“five carriages”standard. We treat the patients in community (cornmunity group)according to the management of diabetes therapy guide specification in“Eighteen”community health service of the Ministry of health.Results:Two groups of patients improved through the standardization of treatment. Diabetes control effect of hospital group is obviously better than that of community group.Conclusion:The specification of the community treatment of elderly patients with diabetes is consistent with the national medical direction in China. But, there are shortcomings. We should be timely to make referrals to the superior hospital to reduce the appearance of severe patients and reduce expenditure.

KEY WORDSDiabetes mellitus,The elderly,Standardized management,Blood glucose,Glycosylated hemoglobin

收稿日期2015-03-15

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1828-03

*基金項目：天津市衛生局科技項目(09KZ12)