OSCE臨床考核實踐價值及應用體會*

閆　妍　時　鋼　張媛媛　孫　穎　王　衛

1　天津市第二人民醫院科教科　300192；　2　天津市中醫藥大學臨床實訓教學部

OSCE臨床考核實踐價值及應用體會*

閆妍1時鋼1張媛媛2孫穎2王衛2

1天津市第二人民醫院科教科300192；2天津市中醫藥大學臨床實訓教學部

摘要為進一步提升傳染病學科臨床教學水平，我院根據《傳染病學》教學大綱的要求及多所醫學院校應用OSCE的經驗，構建《傳染病學》OSCE臨床考核評價體系，并切實將OSCE應用到學生出科考核之中。通過總結我院對客觀結構化臨床考試的應用，發現只有加大力度研究OSCE考試框架及內容的標準設置；加強標準化病人及考評教師團隊的規范化培訓等才能切實發揮OSCE的重要作用，以實現OSCE的價值。

關鍵詞OSCE臨床考核體會

醫學是一門綜合性、實踐性很強的學科，臨床實習是培養臨床實踐技能的重要環節，其培養目標是使醫學生具有獨立開展臨床工作的能力。傳染病學是臨床醫學的一個重要學科，它屬于內科系統分支之一，但其具有與其他內科病種不具有的特殊性，即傳染性，為此大部分醫學生對傳染病存有極大恐懼。另外，隨著傳染病疾病譜的變遷和傳染病教學內容更新以及教學課時縮短、可見習病種減少等現實問題，傳染病臨床教學相對于其他學科的教學工作更加艱難,致使從事傳染病臨床工作的人員極為匱乏，學科發展緩慢。

我院作為天津地區唯一一家承擔《傳染病學》臨床帶教任務的教學基地，不斷深化教學改革,提高醫院師資水平，加強師資培訓，不斷改進教學方式，豐富臨床教學內容，以醫學生臨床綜合能力為培養目標，打破傳統教學考核方式，以期望通過嚴格出科考核使來院醫學生學有所得。本文結合自身實際應用OSCE考核發現的問題，研究如何更加有效發揮OSCE在考核傳染病學專業醫學生臨床能力中的重要作用，推動傳染病教學改革。

1OSCE的實踐應用

客觀結構化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)是一種客觀性較強、用于評價醫學生臨床能力的考試方法，基本思想是“以操作為基礎”的測驗，覆蓋臨床實踐及臨床思維，要求應試者在特定的時間內在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人或患者完成一系列臨床任務，并用一定的評分標準，對學生的臨床技術、基礎、分析和解決問題能力、醫患溝通能力進行綜合評估[1]。OSCE考核自創立以來，因具有客觀、有效、可信、可操作等特性，近年來，已逐漸應用到多院校多學科中，如住院醫師考試、專科醫師考試、牙醫考試、康復師考試、藥劑師考試、護士考試均有應用。

我院通過比較和研究,將OSCE的方法引入實習出科考試,吸取其客觀性強和多站考核方式的優點,根據臨床教學大綱，結合實際情況實施改良OSCE考核，構建筆試、客觀結構化臨床考試相結合的評估模式。見習生、實習生、參加住院醫師規范化培訓的學員、傳染病學專業研究生自來院之日起就進入了OSCE考試系統，包括實習前基本知識考試及出科考試兩個階段，具體介紹考核方案：入科前《傳染病學》基本知識考核，目的是對來院學生《傳染病學》理論課程在間隔1年半或更長時間后的學習效果進行初步評估，采用筆試形式考核，根據考核結果判定是否具備進入臨床實習資質；結合《傳染病學》臨床教學大綱要求，出科考試僅設2個考站，第1考站基本技能，考核學生穿脫隔離衣、消毒觀念、腹腔穿刺術、肝臟穿刺術；第2站標準化病人考站，采取標準化病人和學生的互動式方法，重點評估學生在病史采集、系統查體、輔助診斷及化驗單判讀、醫療決策與醫療實施、醫療職業態度等方面技能。考生成績由各考站的考官和標準化病人均根據設計科學合理的量表進行打分，將考生在不同考站的成績客觀、真實地進行量化。

目前，通過實際應用發現OSCE在臨床實踐考核中確有實效，它既可以評價學生的臨床實踐技能，也可以作為一種具有反饋作用的教學工具,使教師和教學管理人員可以及時發現OSCE考核本身以及考核結果所反映出來的教學問題。通過近年來我院對OSCE應用的實踐體會，發現OSCE考試框架及內容設置不合理以及對標準化病人、考官缺乏統一培訓，將會嚴重影響OSCE的實際應用價值。

2如何有效發揮OSCE的實際應用價值

2.1明確OSCE考核框架體系及內容在畢業實踐技能考試評估體系的總體設計上，考試內容及試題設計應突出對臨床思維和臨床技能的考核，緊緊圍繞《傳染病學》臨床教學大綱、臨床技能考核要求，使考核工作更加科學、規范，考核醫學生與技能操作相關的基本知識和臨床思辨能力。目前考核使用的題庫存在著題量少、范圍窄、內容相對陳舊等問題，應不斷擴充和完善病例分析題庫，增加《傳染病學》臨床常見疾病的診斷標準與一般處理原則的考核內容；體格檢查法；臨床常見化驗單判讀以及心電圖、X線判讀等方面內容，逐步提高題庫質量。在優化考核體系時反復充分論證實施方案，進行OSCE經驗總結，詳細制定學員考核流程安排表，保證每一名學員能有序地按照流程進入各站點接受考核。

2.2標準化病人的應用目前，隨著法律知識的普及以及人民群眾維權意識的增強, 患者在就診、救治時自我保護意識逐漸增強，不愿成為醫學生的“試驗品”，從而使臨床畢業實習教學工作舉步維艱,為了完成教學大綱規定的教學計劃, 不發生醫患矛盾,進一步提高臨床醫學生畢業綜合考試的質量。目前，OSCE考核中應用標準化病人(SP)進行相關臨床思維及基本技能考核,減少了醫學生教育考試對患者的影響，使患者的相關權利得到維護。另外，SP克服了以往臨床教學和考試中難以找到具有針對性病例的問題，可以根據需要訓練和使用，提高了考核結果的可靠性[2]。由此，SP培訓后表演是否逼真是考試成功與否的關鍵。

我院標準化病人主要是由本院有醫學背景的醫護人員當選，并進行系統、統一的專科基本知識培訓，并對標準化病人的思維、反映能力、語言表達、形體及心理等基本能力進行培訓。具體培訓主要有如下幾點：(1)制定出每一病種所必須涉及的病史詢問項目,分別向SP提供相應病種的劇本, 培訓教師需要對SP進行講解和指導，SP應熟練的牢記各項目的正確表述。(2)安排SP到科室見習各病種的真正病人,使他們對真正病人所常見的情緒和表情有感性的認識,能夠不受干擾地進行正確的評估。要保證做到扮演病人逼真可信，保證為每一個住院醫師提供相同一致的情形，配合檢查者完成問診及體檢內容[2]。這就要在訓練時,互相觀摩，互相交流，看對方對同一個問題是如何理解的，如何回答才是最佳的，體征如何表現才是最真實的。

2.3建立規范的考官庫醫院遴選考核考官，條件均為副高以上職稱，且具備高年資帶教經歷的臨床醫師，覆蓋臨床科室、檢驗科、心電圖室、影像科等。考核體系需要一批經過完善培訓的考官隊伍，執行統一的考核標準，避免人為因素對考試結果的影響。首先，考官要深切領會OSCE考試的內涵，盡管OSCE制定了統一的的評分標準，能有效免除評分教師主觀的差異，但其綜合表現評定的部分仍有少部分人為的因素在其中，這就要求考官盡量做到公正。不同考區的考官考試前也進行模擬評定，對評分標準達成統一認識。其次，考試的過程中，也要保持良好的依從性，從始至終保持一個狀態，這樣考核成績才是最真實客觀的。

總之，臨床技能的考核方式應體現其實踐性、客觀性原則，考核應盡可能結合臨床診療操作實際進行，同時還要根據教學大綱對臨床技能制定合理的評價指標體系，盡量控制可變因素，減少主觀因素對評估結果的影響，以盡量客觀、公正、真實的反映學生水平[3]。

3討論

加強臨床醫學生臨床能力培養以及評價臨床能力考試方法的改革已成為國內外醫學教育界普遍關注的問題，OSCE作為臨床能力的考核模式，具有真實、客觀、公平、全面等優點，可以全面地考察考生的臨床技能，同時對考生的綜合臨床實踐能力進行全面評估，有助于判斷臨床教學效果和教學質量，為學生從理論學習考試到臨床實際應用的過渡架起良好的橋梁。

我院通過近2年來OSCE出科考核的運行實施，逐步摸索出了適合《傳染病學》出科考核體系，并逐漸趨于規范與完善，針對考核過程中發現的相關問題，正在有的放矢地進行改善與提高，除讓學生早期接觸臨床，加強學生綜合能力的培養外。另外,著重加強題庫、標準化病人庫和考官庫的建設。考站的設置與試題庫的建設應客觀反映學生能力；標準化病人庫的建設應考慮到標準化病人在病癥表現形式方面的多樣性與差異性；考官庫的建設應考慮到考官的遴選與培訓應注重標準的建立，從而保證考試的客觀性與公正性。醫院配合醫學院校逐步開展教學革新，以提高學生臨床綜合能力為目標，充分發揮OSCE應用價值。

參考文獻

[1]張偉,王海平,袁佳英,等.我國客觀結構化臨床考試(OSCE)的現況分析〔J〕.中外醫學研究,2013,11(10)：143-144.

[2]馬盼,馬肖容,王玲,等．OSCE中標準化病人的培訓管理和實踐〔J〕．中華醫學教育探索雜志,2014,13(4):372.

[3]黃文輝，陳曉云，薛磊，等．客觀結構化臨床考試在醫學生畢業考試中的應用與研究〔J〕．中華醫學教育雜志，2009，29(5)：148-153.

(編輯雅文)

收稿日期2015-05-05

中圖分類號：G642

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2265-02

通訊作者：*項目類別:天津市高等學校人文社會科學研究項目，項目批準號: HE4056。時鋼