經皮椎體后凸成形術治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病

劉　昊，劉　彬，譚成龍，孟　斌，周　峰，楊惠林

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經皮椎體后凸成形術治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病

劉昊，劉彬，譚成龍，孟斌，周峰，楊惠林

J Spinal Surg, 2015,13(6)：347-350

Kümmell病由Kümmell于1895年首次報道[1]，指椎體輕微骨折在經過一段無癥狀期后出現背痛、椎體逐漸塌陷和進行性后凸畸形，進而引起患者長期背痛，甚至出現脊髓神經受壓而癱瘓[2]。近年來，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)用于治療Kümmell病取得了疼痛緩解和椎體高度恢復滿意的臨床療效[3-4]。然而，這類患者的傷椎常伴有椎體裂隙周圍硬化，在PKP手術過程中會遇到穿刺和球囊擴張困難等問題[5-6]，本研究旨在分析PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的臨床療效及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年1月～2013年6月,本院采用PKP治療三維CT重建明確診斷為骨質疏松性椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病患者20例，其中男8例，女12例；年齡55～88歲，平均72歲。所有患者均為單節段病變，累及T118例，T126例，L14例，L22例。10例有平地摔傷史，4例有車禍外傷史，6例無明顯外傷史，所有患者術前均無脊髓和神經根壓迫癥狀。背部疼痛2個月～2年，平均3.5個月，經非手術治療(抗骨質疏松藥物、止痛藥物和臥床休息等)未能緩解疼痛癥狀。術前雙能X線測定腰椎骨密度顯示患者椎體存在不同程度的骨質疏松；對PKP術中獲取的椎體內組織進行病理檢查，常規HE染色提示有反應性纖維組織增生和壞死骨組織，伴有少量新鮮骨組織形成。排除標準：①椎體轉移癌、骨髓瘤等非骨質疏松性椎體病變者；②有脊髓神經根受壓或全身情況不能耐受PKP手術者。

術前雙能X線骨密度儀測定骨密度，T值為-4.5～-2.6，平均-3.5。術前所有患者行X線、CT及MRI等影像學檢查。X線片提示傷椎有明顯壓縮性骨折；CT三維重建可見傷椎椎體內裂隙征或空殼樣改變，裂隙周圍呈硬化改變；傷椎在MRI的T1加權像上呈低信號，在T2加權像及短時間反轉恢復序列像(short time inversion recovery, STIR)呈界限清晰高信號區域。

1.2手術方法

采用氣管插管全麻或局部浸潤麻醉，患者取俯臥位。C形臂X線機透視定位并標記傷椎，常規消毒鋪巾，顯露術區。以傷椎雙側椎弓根為中心，旁開1 cm處為穿刺點，切1個長約0.5 cm橫向切口，將穿刺套管針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、椎旁肌直至骨質。C形臂X線機透視傷椎標準正側位像，分步穿刺到達椎體后緣前方3～5 mm處，如果遇到穿刺阻力增大或穿刺困難的硬化骨質，在C形臂X線機透視確認擴髓鉆鉆頭在傷椎椎弓根或椎體內的情況下，使用擴髓鉆緩慢鉆入，達到椎體裂隙內；如果鉆頭未進入椎體裂隙內，則使用刮匙器(凱利泰醫療科技股份有限公司，上海)，沿通道方向進入椎體，刮除周圍硬化的骨質。并且利用刮匙器帶有角度的頭端調整通道方向(刮匙器頭端可形成30°、60°和90°彎曲)，處理陳舊性硬化的椎體骨折創面，便于球囊擴張及骨水泥填充，使通道與椎體裂隙相通。擴髓鉆頭表面附著的少量組織送病理檢查，裂隙內如果有液體，則用5 mL注射器抽吸。依次放置導針、擴張套管、工作套管建立手術通道。使用刮匙器通過工作套管到達椎體裂隙內，透視下緩慢刮除和剝離裂隙周圍硬化的骨小梁結構。置入擴張球囊，依次行雙側球囊擴張，椎體復位滿意后退出球囊。調制骨水泥(德國Heraeus Medical GmbH公司)。待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期，采用分次灌注技術和溫度梯度灌注技術緩慢推注適量骨水泥，封堵椎體邊緣破裂口。C形臂X線機透視骨水泥在傷椎椎體滲透情況。待骨水泥凝固后，退出工作套管。清點器械紗布無誤后，小切口各縫合1針，消毒后無菌敷料覆蓋。術后繼續配合使用抗骨質疏松藥物。

圖1刮匙器

fig.1Curette device

1.3評價方法

記錄所有患者骨水泥的注入量和手術時間。術后常規行X線及CT檢查，觀察骨水泥的滲透和滲漏情況。術前、術后2 d及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]評分評價患者疼痛情況(0～10分，0為無痛，10分為疼痛最嚴重)；利用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[8]評估患者生活質量改善情況；測量并計算傷椎前緣相對高度的恢復和局部后凸角(Cobb角)的矯正情況。傷椎前緣相對高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

1.4統計學處理

2結果

本組病例手術時間40～62 min,平均45 min；骨水泥注射量6.0～9.0 mL,平均7.6 mL；隨訪12～36個月，平均16個月。術后未出現脊髓神經根損傷、肺栓塞等并發癥，發生椎間盤內骨水泥滲漏1例(5%)，無臨床癥狀。隨訪中無骨水泥移位或再骨折情況發生。術后1～2 d均可佩戴腰圍下床適當活動。

術前、術后2 d及末次隨訪時相關數據見表1。術后2 d VAS評分、ODI、傷椎前緣相對高度和傷椎后凸角與術前相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時各指標較術后2 d差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例影像學資料見圖2。

表1術前、術后及末次隨訪時測量指標

Tab.1Index of pre-operation, post-operation and final follow-up

項目Item術前Pre-operation術后2dPostoperative2d末次隨訪Finalfollow-upVAS評分VASscore8.9±0.42.2±0.6*2.0±0.3ODI/(%)87.5±3.531.8±4.1*26.1±1.3傷椎前緣相對高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)41.3±5.271.2±4.9*70.7±4.8傷椎后凸角/(°)Cobbsangle/(°)22.1±1.812.6±1.4*13.2±1.8

注：*與術前比較，P<0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a：術前側位X線片示T11椎體壓縮性骨折，傷椎后凸角為21°b～d：術前三維CT示傷椎椎體裂隙周圍硬化改變e～g：術前MRI T1加權像示傷椎內呈低信號，T2加權和STIR序列示傷椎內呈高信號改變h：術后橫斷面CT示骨水泥滲透良好，無明顯滲漏i，j：術后2 d正側位X線片示椎體后凸角為6° k：術后1年側位X線片示椎體后凸角為11°

a：Preoperative lateral roentgenograph shows T11compression fracture with 21° Cobb’s angleb-d：Preoperative 3D CT show sclerosis around intravertebral clefte-g：Preoperative MRI T1WI shows low signal. MRI T2WI and STIR show high signalh：Postoperative cross section CT shows good intravertebral filling of bone cementi,j：Postoperative 2 d anteroposterior and lateral roentgenographs show Cobb’s angle is 6°k：Postoperative 1 year lateral roentgenograph shows Cobb’s angle is 11°

圖2典型病例影像學資料

fig.2Radiologic data of typical case

3討論

3.1椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的發生機制及特點

Kümmell病的病理機制復雜，目前國內外學者對其病因及發生機制尚未達成統一意見。椎體內骨折骨質發生缺血性壞死、骨折不愈合和假關節形成被認為是引起椎體內裂隙樣變的主要原因[9]，多見于骨質疏松性椎體壓縮性骨折后期，發生率為21.3%～60.0%[10-11]。高齡患者在椎體骨質疏松的基礎上發生輕微骨折，致使椎體內供血的節段動脈受損，骨小梁缺血壞死，骨折修復受阻。另外，骨質疏松性Kümmell病的骨折集中發生在T11～L2節段[5]，該節段是胸腰椎生理曲度過渡區，活動度相對較大，骨折椎體的不穩定和遷延不愈合導致骨質進一步缺血壞死和吸收，椎體進一步塌陷，塌陷周圍骨質繼續增生和硬化，最終形成了椎體裂隙周圍硬化。CT平掃可見椎體內和/或椎弓根內有高信號的皮質骨樣改變。從本研究納入的20例病例病史中發現，有18例患者骨折后未進行絕對臥床休息，在非手術治療期間均有不同程度下床活動，背部疼痛癥狀反復；2例患者骨折后未進行規律的抗骨質疏松藥物治療。骨質疏松性骨折患者未進行正確的非手術治療可能是導致椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的原因之一。對于這類患者，建議盡早手術治療，阻止椎體進一步塌陷、后凸畸形加重及可能出現的相應神經癥狀。

3.2PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的難點及解決方法

PKP已經成為治療Kümmell病的主要手術方式之一。對于治療椎體裂隙周圍硬化的傷椎，穿刺和球囊擴張困難，甚至硬化的骨質造成球囊破裂等問題[6]?？赏ㄟ^術前CT對傷椎內硬化的骨小梁結構進行評估，采用骨錘輕輕反復敲擊穿刺針，通過椎弓根入路到達椎體內建立工作通道。若骨質硬化程度很高，穿刺不成功，則使用擴髓鉆頭輔助穿刺。如果鉆頭進入傷椎椎體后無落空感，說明此時鉆頭未進入椎體裂隙內或進入了硬化骨外的松質骨內，然而再次使用鉆頭調整方向鉆入會破壞更多骨質，增加骨水泥灌注時的滲漏風險。這時，改用刮匙器沿通道方向進入椎體，利用刮匙器帶有角度的頭端對著椎體裂隙的方向刮除硬化骨，使通道與椎體裂隙相通。另外，傷椎裂隙周圍硬化的骨質常阻擋骨水泥向骨小梁間隙彌散，從而形成邊緣較光滑的裂隙樣骨水泥團塊[12]。為了使骨水泥更好地彌散入骨小梁間隙而形成齒狀的骨小梁型骨水泥團塊，并且防止硬化的骨質破壞球囊，利用刮匙器通過工作通道到達椎體內裂隙周圍，緩慢安全地搔刮硬化的骨質，直至其與硬化骨外的松質骨相通，待骨水泥達到拉絲后期或團狀期早期時進行灌注，促進骨水泥向骨小梁內彌散。當使用擴髓鉆頭或刮匙器時，必須在動態C形臂X線機透視監測下保證器械頭端始終處于椎弓根或椎體內，進而行緩慢穿刺，防止鉆頭或刮匙器穿過傷椎裂隙，損傷椎旁血管、神經和椎體周壁等結構。

3.3PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的并發癥及其預防方法

PKP治療Kümmell病主要的并發癥是骨水泥滲漏。Kümmell病的椎體前壁多數破裂，所以灌注骨水泥時容易發生滲漏現象[13]。本研究采用分次灌注骨水泥技術，第一次灌注骨水泥時推桿盡量接近椎體前緣的裂隙，在骨水泥黏度較高時緩慢注入封堵住裂隙。第2次在骨水泥黏度較低時注入椎體，骨水泥會更好地彌散在椎體內。另外，也可結合溫度梯度灌注骨水泥技術，調整手術室溫度為20℃，利用椎體內溫度(約37℃)高于手術室溫度，使得注入體內骨水泥凝固快于體外骨水泥凝固，待體內骨水泥凝固后再注入骨水泥，防止骨水泥的滲漏。

綜上所述，PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病安全、有效，能即刻緩解疼痛、恢復椎體高度及糾正脊柱后凸畸形。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty， PKP)治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的安全性與療效。方法2011年1月～2013年6月，20例骨質疏松性椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病患者在本院接受PKP治療。術前、術后2 d及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估患者疼痛緩解和生活質量改善情況。測量并記錄傷椎前緣相對高度和局部后凸Cobb角的矯正情況。結果本組病例隨訪12～36個月，平均16個月；無脊髓神經根損傷、肺栓塞等并發癥發生。術前VAS評分、ODI、傷椎前緣相對高度和后凸角分別為(8.9±0.4)分、(87.5±3.5)%、(41.3±5.2)%、22.1°±1.8°，術后2 d分別為(2.2±0.6)分、(31.8±4.1)%、(71.2±4.9)%、12.6°±1.4°，末次隨訪時為(2.0±0.3)分、(26.1±1.3)%、(70.7±4.8)%、13.2°±1.8°，術后2 d與術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪與術后2 d相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論PKP用于治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病安全、有效，能緩解疼痛、恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形，可改善患者生活質量。

【關鍵詞】胸椎； 腰椎； 脊柱骨折； 脊柱后凸； 骨質疏松； 椎體后凸成形術

Percutaneous kyphoplasty for treatment of Kümmell’s disease with sclerosis around intervertebral cleftLIUHao,LIUBin,TANCheng-long,MENGBin,ZHOUFeng,YANGHui-lin.DepartmentofOrthopaedic,FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215000,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft. MethodsFrom January 2011 to June 2013, 20 cases suffering from osteoporotic Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft were treated by PKP. The clinical data were retrospectively analyzed. Visual analogue scale(VAS) scores, Oswestry disability index(ODI)， the relative height of anterior border and the Cobb’s angle of the involved vertebral body were analyzed at pre-operation, postoperative 2 d and the final follow-up with SPSS13.0 software. ResultsAll patients who were followed up for 12-36 months (mean 16 months), received back pain improvement postoperatively. No complications such as spinal nerve root injury, pulmonary embolism occured. The preoperative VAS scores, ODIs, the relative height of anterior border and Cobb’s angle of involved vertebral body were 8.9±0.4, (87.5±3.5)%, (41.3±5.2)%, 22.1°±1.8°, and dropped to 2.2±0.6, (31.8±4.1)%, (71.2±4.9)%, 12.6°±1.4° at postoperative 2 d, respectively. There was significant difference between pre-operation and postoperative 2 d(P<0.05). The data of the final follow-up turned to 2.0±0.3, (26.1±1.3)%, (70.7±4.8)%, 13.2°±1.8°, with no statistic difference compared to those of postoperative 2 d, respectively (P>0.05). ConclusionPKP has satisfactory efficacy in pain relief, function improvement, the height reconstruction of involved vertebral body and Cobb’s angle correction for the patients suffering from osteoporotic Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft.

【Key words】Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Kyphosis； Osteoporosis； Kyphoplasty

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.007

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0347-04

通信作者：孟斌mbyang2000@126.com

作者簡介：作者單位：215000江蘇，蘇州大學附屬第一醫院骨科