脊柱內窺鏡及脊柱微創技術：快速發展又任重道遠

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脊柱內窺鏡及脊柱微創技術：快速發展又任重道遠

葉曉健

作者單位：200003上海，第二軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科

【關鍵詞】脊柱； 內窺鏡檢查; 椎間盤切除術,經皮; 外科手術，微創性

脊柱外科手術以徹底減壓、重建穩定性和恢復功能為基本原則。脊柱外科在100多年的發展過程中，對控制手術相關損傷的追求令其微創理念與技術不斷發展，同時也促進了手術原則的拓展，這就是最小損傷與精準手術原則。得益于對結構解剖與功能解剖的探索和手術工具、器械、內置物材料的研發和完善，脊柱微創技術理論和設備在近10年來，尤其近5年呈現出快速發展的態勢。在中國，這一趨勢更加明顯。

通過肌肉等組織間隙置入小口徑工作通道可避免或減少手術過程中的肌肉損傷，借助管狀工作套管和可撐開的葉片式拉鉤來顯露并只顯露需要手術的部位，令手術切口的損傷有限化、最小化。由于手術部位深在，術中需要在切口內引入光源，需要用手術顯微鏡、頭戴式放大鏡或一些特殊的手術工具讓術者單人完成通常在開放手術中需助手輔助的手術。因此，小切口通道下的手術對術者手術技巧的要求更高。由于通道底部解剖標志和解剖參照物減少，對神經等重要結構的辨認和掌握需要有更準確的靶向定位、更多的術中X線透視以及手術經驗的積累。隨著輔助手術工具的不斷研發，目前已經可以將通道技術應用于腰椎側路、后路、前路，胸椎側路、后路，頸椎前路、后路的手術減壓、固定和矯形。在腰椎后路手術中還可以從一側來完成兩側的椎管減壓手術，大大減少了手術創傷。借助于經皮內固定技術，通道下的手術已經從單純的減壓擴展到單節段固定及多節段固定和矯形。近幾年出現的腰椎正側方和前側方椎間融合術(direct/extreme lateral interbody fusion, D/XLIF)，即斜向椎間融合術(oblique lumber interbody fusion， OLIF)是通道技術應用的最新成果。它的價值在于可以在一個小切口下變換不同的通道角度到達不同的椎間水平來處理椎間盤，如進行椎間盤的切除、融合和固定，避免后路手術時對腰背肌的損傷。該技術可以拓展用于椎體病灶的處理。

內窺鏡技術是不同于直視下手術的微創技術。脊柱內窺鏡較其他學科內窺鏡更為集成，光源、攝像、灌洗、工作通道完全集成在一根直徑為4～9 mm的內窺鏡中，借此來完成目標部位的減壓及病灶去除。涉及技術包括靶向穿刺、鏡下操作、手足眼腦協調等。內窺鏡成像較顯微鏡成像具有更進一步的優勢。多角度內窺鏡可觀察深部術野側方情況，避免直視下的盲區；將細微的結構放大，便于對病灶的切除減壓及止血，減少對周圍重要結構的損傷。完全內窺鏡技術在水環境中操作，令視野更加清晰，止血更可靠。腰椎椎間盤突出癥內窺鏡手術療效的優良率已經達到甚至超過了開放手術，并獲得廣泛的認可。脊柱內窺鏡手術的應用范圍也在逐步拓展，如腰椎椎管狹窄癥，腰椎神經根管狹窄，鈣化、游離腰椎椎間盤突出，胸椎椎間盤突出、狹窄，頸椎椎間盤突出及神經根型頸椎病等的病灶摘除減壓均可在內窺鏡下完成，腰椎椎間盤突出摘除術后的椎間融合器的置入固定也可在內窺鏡下完成，借助經皮螺釘來穩定手術節段。這些有益的探索顯示了良好的療效，極大展現了內窺鏡技術的無窮魅力，促進了內窺鏡技術的發展。

但以椎間盤病變為常見疾病的脊柱外科在手術術式上存在多樣性，這使脊柱內窺鏡的發展仍然任重道遠。脊柱內窺鏡的技術標準和適應證目前尚缺乏共識和約束力，還無法像關節鏡外科那樣形成一個專科或亞學科。脊柱內窺鏡在頸椎、胸椎、腰椎疾病的應用如何避免對椎間盤及骨性結構的醫源性損傷，需要更多的研究和循證醫學證據來支持，從而令脊柱內窺鏡技術最終形成如關節鏡技術一樣的專科規范和共識。

經皮固定、椎體成形、計算機3D導航及可擴張通道下的手術技術，是內窺鏡之外的幾種主要的脊柱微創技術，這些技術在國內的應用逐漸增多，每年發表的論文達百篇之多。連同本期12篇論著以及各類微創脊柱外科學術會議、研討會、學習班的報告，脊柱微創技術展現出手術有限化、精準化、智能化的優勢，對傳統外科開放手術帶來了巨大沖擊，也令脊柱外科有了更多的臨床治療武器。脊柱外科醫師需要不斷實踐和總結，將微創技術適應證和使用范圍標準化，通過與開放手術的對比獲得循證醫學數據，從而使脊柱微創技術成為利器而非噱頭。與此同時，微創脊柱外科技術在使用過程中的缺陷、不足及并發癥發生情況更需要獲得重視和求實的報道，以讓更多的脊柱外科醫師全面了解、掌握和正確選擇脊柱微創術式和方案，讓微創技術真正充分發揮其優勢。沒有一種技術是十全十美的，揚長避短，不一味執著于某種微創術式或為微創而微創，是促進脊柱微創技術健康快速發展的重要所在。

(本文編輯于倩)

·述評·

收稿日期:(2015-11-20)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.001

【中圖分類號】R 681.53

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0321-01

作者簡介：葉曉健(1964—)，博士，主任醫師