黃韌帶劈開(kāi)與開(kāi)窗在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)中的比較

蔣虎山，曾建成，王　亮，聶鴻飛，謝天航，宋躍明

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黃韌帶劈開(kāi)與開(kāi)窗在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)中的比較

蔣虎山，曾建成，王亮，聶鴻飛，謝天航，宋躍明

J Spinal Surg, 2015,13(6)：327-332

經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)用于治療腰椎椎間盤(pán)突出癥，具有組織損傷小、術(shù)中透視少、手術(shù)時(shí)間短及直視下髓核摘除徹底等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)得到了迅速推廣[1-3]。但PEID在應(yīng)用和推廣的過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題，特別是在突破黃韌帶(ligamentum flavum, LF)的過(guò)程中容易造成硬膜囊和神經(jīng)根的損傷，導(dǎo)致腦脊液漏，神經(jīng)根受擠壓、牽拉、挫傷，術(shù)后出現(xiàn)患肢疼痛麻木加重，無(wú)力甚至失神經(jīng)支配，且長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)，給患者身心造成傷害[3-4]。因此，在PEID手術(shù)過(guò)程中如何突破LF一直是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5-6]。本研究通過(guò)回顧分析本院采用PEID治療的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者214例，探討LF劈開(kāi)入路和LF開(kāi)窗入路2種方法的手術(shù)適應(yīng)證和臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年9月～2014年3月本院采用PEID治療的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者資料214例，其中男126例，女88例;年齡17～70歲,平均42.6歲;突出節(jié)段：L4/L587例，L5/S1127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：L4/L5、L5/S1椎間盤(pán)突出癥，單節(jié)段突出，以根性癥狀為主，包括中央型、旁中央型。排除標(biāo)準(zhǔn)：高位腰椎椎間盤(pán)突出癥(L3/L4及以上節(jié)段)、極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥、椎間盤(pán)突出伴椎管明顯狹窄或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)等。

根據(jù)術(shù)中突破LF的方式將患者分為L(zhǎng)F劈開(kāi)組(91例，其中L5/S1節(jié)段59例，L4/L5節(jié)段32例；男57例，女34例；平均年齡40.9歲；平均隨訪18個(gè)月)和LF開(kāi)窗組(123例，其中L5/S1節(jié)段68例，L4/L5節(jié)段55例；男69例，女54例；平均年齡40.2歲；平均隨訪18個(gè)月)。其中13例患者(L5/S1節(jié)段3例，L4/L5節(jié)段10例)術(shù)前擬行LF劈開(kāi)入路，術(shù)中因LF劈開(kāi)困難轉(zhuǎn)為L(zhǎng)F開(kāi)窗入路。

1.2手術(shù)方法

采用PEID手術(shù)進(jìn)行髓核摘除，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

1.2.1LF劈開(kāi)

以射頻電極緊貼上位腰椎的下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣沿LF纖維走行方向在LF上打孔，工作管道尖部沿LF纖維走行方向經(jīng)LF上打的孔小心旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，縱向劈開(kāi)LF，調(diào)整工作管道，將LF擋在工作管道外，鏡下即為椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。要特別注意的是逐層通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作管道劈開(kāi)，避免重度下壓工作管道從而對(duì)下方神經(jīng)根造成擠壓；待劈開(kāi)僅剩最后薄薄一層內(nèi)層LF時(shí)，用神經(jīng)撥離子順LF走行方向打開(kāi)一個(gè)小孔，讓水先行進(jìn)入硬膜囊外以便保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊(見(jiàn)圖1)。

a：工作導(dǎo)管定位到LF表面b：工作導(dǎo)管已劈開(kāi)淺、深層LFc：完全劈開(kāi)LF，顯示突出的椎間盤(pán)壓迫S1神經(jīng)根d：取出髓核組織，神經(jīng)根已完全減壓和纖維環(huán)成形(箭頭)e：工作管道退出椎管，裂口大小僅為神經(jīng)剝離子頭寬，約0.25 cmf ：拔出工作管道后LF覆蓋硬膜囊◆LF，▲硬膜外脂肪，★神經(jīng)根，●髓核組織，■破口

a：Cannula is placed to LF surfaceb：Shallow and deep LF are splitc：S1nerve root is compressed by protruded nucleus pulposusd：After discectomy, nerve root is decompressed and annulus firosus shrinks (arrow)e：When cannula exits from spinal canal, rip is only as wide as tip of nerve probe in size, about 0.25 cmf：When cannula exits from spinal canal, dural sac is covered by LF◆LF, ▲epidural adipose, ★nerve root, ●nucleus pulposus, ■rip

圖1LF劈開(kāi)組術(shù)中資料

fig.1Intraoperative data of LF splitting group

1.2.2LF開(kāi)窗

適當(dāng)下壓工作套管,使LF維持一定的張力，并在盡量靠近椎板窗中間且垂直于LF纖維走向先逐層剪開(kāi)LF。剪開(kāi)部分LF后用工作管道尖部將其一端擋在管道外。剪LF與調(diào)整管道交替進(jìn)行，直至外層LF被剪開(kāi)。再用神經(jīng)剝離子沿纖維走向仔細(xì)分開(kāi)、突破LF內(nèi)層，讓沖洗的生理鹽水進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外。LF與硬脊膜有粘連時(shí)，用神經(jīng)勾松解粘連帶后，再剪開(kāi)LF內(nèi)層，即可見(jiàn)到生理鹽水保護(hù)下的硬膜囊。小心保護(hù)硬膜囊，自LF突破口由內(nèi)向外剪開(kāi)LF直至下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。若LF肥厚，則可用椎板咬骨鉗咬除部分LF以便顯露及減壓。若關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚致側(cè)隱窩狹窄，則可在內(nèi)鏡下用磨鉆、椎板咬骨鉗去除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，直至顯露至神經(jīng)根外側(cè)(見(jiàn)圖2)。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后2 h患者可佩戴腰圍下床活動(dòng)。囑患者側(cè)身起睡；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)在腰圍保護(hù)下下床行走，避免久坐及長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)；術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始循序漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度負(fù)重及腰部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.4療效評(píng)價(jià)

觀察術(shù)后癥狀改善情況及有無(wú)并發(fā)癥；術(shù)后1周及6個(gè)月時(shí)對(duì)患者腰痛和腿痛進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)[7]評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[8]評(píng)估；術(shù)后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)，根據(jù)需要拍攝腰椎MRI并加做手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)層面冠狀位薄層掃描，收集并整理資料。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)手術(shù)療效，同時(shí)評(píng)估椎管內(nèi)瘢痕形成率[10]、椎間不穩(wěn)率[11]及復(fù)發(fā)率[12]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)病例。LF劈開(kāi)組手術(shù)時(shí)間(30.7±9.5) min，LF開(kāi)窗組手術(shù)時(shí)間(35.2±8.6) min, 2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者術(shù)后1周和6個(gè)月均獲得門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均18個(gè)月。各組患者術(shù)后腰痛和腿痛VAS評(píng)分及ODI與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；LF劈開(kāi)組與LF開(kāi)窗組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

a：工作導(dǎo)管定位到LF表面b：小心剪開(kāi)淺、深層LFc：完全剪開(kāi)LF，顯露出L5神經(jīng)根d：突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根e：取出髓核組織，神經(jīng)根完全減壓f：拔出工作管道后LF覆蓋硬膜囊◆LF, ▲硬膜外脂肪, ★神經(jīng)根, ●突出的髓核組織, ■破口

a：Cannula is placed to LF surfaceb：Shallow and deep LF have been clipped with scissors carefullyc,d：L5nerve root is exposed and compressed by protruded nucleus pulposuse：After discectomy, nerve root is decompressedf：When cannula exits from spinal canal, dural sac is covered by LF◆LF, ▲epidural adipose, ★nerve root, ●nucleus pulposus, ■rip

圖2黃韌帶開(kāi)窗組術(shù)中資料

fig.2Intraoperative data of LF clipping group

表1　術(shù)前、術(shù)后腰痛和腿痛VAS評(píng)分及ODI

注：*與術(shù)前相比,P<0.05.

Note：* Compared with pre-operation,P<0.05

治療效果依據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)末次隨訪情況，2組共203名(劈開(kāi)組87例,開(kāi)窗組116例)患者取得療效評(píng)定結(jié)果。本研究參考Ross等[10]用MRI評(píng)價(jià)術(shù)后硬膜外瘢痕形成程度的方法，認(rèn)為手術(shù)相關(guān)LF所在象限瘢痕形成最大評(píng)分≥3分為明顯瘢痕形成；腰椎不穩(wěn)以功能位活動(dòng)度>11°為標(biāo)準(zhǔn)[11]；復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為初次術(shù)后患者的緩解期>6個(gè)月再發(fā)加重并經(jīng)腰椎MRI證實(shí)[12]。2組中所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。末次隨訪時(shí)改良MacNab療效評(píng)定優(yōu)良率LF劈開(kāi)組91.9%，LF開(kāi)窗組92.2%；MRI示LF劈開(kāi)組硬膜外粘連形成5.7%，LF開(kāi)窗組7.8%；腰椎不穩(wěn)率LF劈開(kāi)組2.3%，LF開(kāi)窗組4.3%；復(fù)發(fā)患者LF劈開(kāi)組1例，LF開(kāi)窗組2例。

LF劈開(kāi)組及LF開(kāi)窗組典型病例影像學(xué)資料分別見(jiàn)圖3，4。

a,b：術(shù)前T2WI MRI示L5/S1椎間盤(pán)髓核向左側(cè)突出c,d：術(shù)后3個(gè)月MRI示突出椎間髓核組織已取出e,f：術(shù)后6個(gè)月MRI未見(jiàn)瘢痕形成及硬膜囊受壓

a，b：Preoperative T2WI MRI show disc herniation which compresses dural sac and nerve rootc，d.：Postoperative 3 months MRI show that herniated disc is removed, and dural sac is decompressede，f：Postoperative 6 months MRI show no signs of scarring or dural sac compression

圖3LF劈開(kāi)組典型病例影像學(xué)資料

fig.3Radiologic data of typical case in LF splitting group

a,b：術(shù)前T2WI MRI示L4/L5椎間盤(pán)髓核向左側(cè)突出c,d：術(shù)后3個(gè)月MRI示突出椎間髓核組織取出e,f：術(shù)后6個(gè)月MRI未見(jiàn)瘢痕形成及硬膜囊受壓

a,b：Preoperative T2WI MRI show disc herniation which compresses dural sac and nerve rootc,d：Postoperative 3 months MRI show that herniated disc is removed, and dural sac is decompressede,f：Postoperative 6 months MRI show that no signs of scarring or dural sac compression can be seen

圖4LF開(kāi)窗組典型病例影像學(xué)資料

fig.4Radiologic data of typical case in LF clipping group

3討論

LF是脊柱后部重要的韌帶組織，分為深淺2層，含有大量的彈性纖維，連接于相鄰的上下位椎板之間，是椎管后壁重要的屏障及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)維持椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定、防止硬膜外瘢痕及粘連以及減少腰椎術(shù)后失敗綜合征[13]具有重要意義。因此，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中，在脊柱后路手術(shù)中如何保護(hù)LF，一直受到廣大醫(yī)生和學(xué)者的重視[14-15]。雖然早期有學(xué)者進(jìn)行了大量的探索和嘗試，但是直到內(nèi)窺鏡應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)，才實(shí)現(xiàn)了真正意義上對(duì)LF的保護(hù)。本研究通過(guò)回顧性對(duì)照研究，對(duì)PEID術(shù)中LF劈開(kāi)入路和LF開(kāi)窗入路2種方法的適應(yīng)證和臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究和總結(jié)，認(rèn)為2種方法均是手術(shù)過(guò)程中突破LF的有效方法，且對(duì)LF的損傷較小，但是其手術(shù)時(shí)間、適應(yīng)證各不相同。

3.1手術(shù)適應(yīng)證

關(guān)于PEID中突破LF的方式、方法及其手術(shù)適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有相關(guān)報(bào)道，其中Ruetten等[1]主要采用LF開(kāi)窗的方式，Kim等[5]更傾向于采用LF劈開(kāi)的方式，但是均未對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比和總結(jié)。本研究中有13例患者(L5/S13例，L4/L510例)術(shù)前擬行LF劈開(kāi)，其中3例因LF肥厚，5例因關(guān)節(jié)突增生致側(cè)隱窩明顯狹窄，4例因椎間盤(pán)突出巨大伴鈣化，1例因患者年齡大、LF彈性差，術(shù)中LF劈開(kāi)困難轉(zhuǎn)為L(zhǎng)F開(kāi)窗。因此本研究認(rèn)為：LF劈開(kāi)主要適用于椎間盤(pán)突出相對(duì)較小，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊擠壓或推舉較輕，無(wú)側(cè)隱窩狹窄，無(wú)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)明顯增生，椎管及椎板間隙相對(duì)較大，LF無(wú)明顯肥厚、鈣化且彈性尚好的中青年患者。LF開(kāi)窗適用于椎間盤(pán)突出巨大、游離，硬膜囊和神經(jīng)根擠壓或推舉較重，關(guān)節(jié)突增生，側(cè)隱窩狹窄，椎管及椎板間隙相對(duì)較小，黃韌帶肥厚、鈣化、退變且彈性較差的中老年患者。術(shù)中由LF劈開(kāi)轉(zhuǎn)為L(zhǎng)F開(kāi)窗的患者多為L(zhǎng)4/L5椎間盤(pán)突出，且LF劈開(kāi)的91例患者中L4/L5椎間盤(pán)突出者僅32例，占35.1%。因此，合并有以上復(fù)雜情況的L4/L5椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)盡可能選用LF開(kāi)窗。

3.2療效及并發(fā)癥

PEID手術(shù)必然牽涉到突破LF這一過(guò)程，在PEID應(yīng)用于臨床的早期實(shí)踐中的并發(fā)癥大多發(fā)生在這一步驟中[3,6,13,16]。與突破LF相關(guān)的并發(fā)癥：損傷硬膜囊及神經(jīng)根，造成腦脊液漏和術(shù)后相應(yīng)的根性癥狀；術(shù)后椎體間失穩(wěn)，致使腰痛和腿痛痛癥狀緩解不明顯；術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)區(qū)域結(jié)締組織粘連、瘢痕形成,牽拉或壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，造成椎間盤(pán)切除術(shù)后綜合征。本研究中的2種突破LF的方法，在以上并發(fā)癥的發(fā)生方面沒(méi)有明顯的差別。LF劈開(kāi)組末次隨訪改良MacNab療效評(píng)定優(yōu)良率91.9%，LF開(kāi)窗組92.2%；LF劈開(kāi)組硬膜外粘連形成率5.7%，LF開(kāi)窗組7.8%；LF劈開(kāi)組腰椎不穩(wěn)率2.3%，LF開(kāi)窗組4.3%；LF劈開(kāi)組復(fù)發(fā)患者1例，LF開(kāi)窗組2例。在PEID手術(shù)中無(wú)論采取哪種方式突破LF，整個(gè)過(guò)程都在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下進(jìn)行，出血少、術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，通過(guò)鏡下認(rèn)真仔細(xì)的操作，其硬膜囊及神經(jīng)根術(shù)中損傷的發(fā)生將會(huì)越來(lái)越少。對(duì)于術(shù)后手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)的問(wèn)題研究頗多[11,17]，其發(fā)生機(jī)制相對(duì)較為復(fù)雜。本研究中所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選，已排除合并有節(jié)段性不穩(wěn)的患者，且在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，2種方式對(duì)LF造成的損害均較小(見(jiàn)圖1,2)，故術(shù)后不穩(wěn)發(fā)生率相對(duì)較低。本研究表明，無(wú)論哪種方式突破LF均不必對(duì)硬膜外脂肪組織進(jìn)行清理。硬膜外脂肪組織對(duì)預(yù)防術(shù)后手術(shù)區(qū)域結(jié)締組織粘連及瘢痕形成有重要作用[18]。

3.32種方法對(duì)比

本研究結(jié)果表明，LF劈開(kāi)突破LF的手術(shù)時(shí)間比LF開(kāi)窗短，對(duì)LF的損傷更小，且療效及并發(fā)癥與LF開(kāi)窗相似(見(jiàn)表1)，但是適應(yīng)證更窄、手術(shù)難度及要求更高。建議初學(xué)者先按照LF開(kāi)窗的方式突破LF，因其適應(yīng)證較廣，手術(shù)要求及難度較小，易于開(kāi)展。隨著術(shù)者手術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，通過(guò)對(duì)臨床病例及適應(yīng)證的嚴(yán)格選擇，再開(kāi)始應(yīng)用LF劈開(kāi)的方式突破LF，其手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)LF的損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，患者滿意度更高。值得一提的是，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，2種方式亦可聯(lián)合應(yīng)用，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少LF結(jié)構(gòu)損傷，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

綜上所述，在PEID中LF劈開(kāi)和LF開(kāi)窗均是突破LF的有效方法，并具有相似的臨床療效和并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)自己對(duì)技術(shù)的掌握程度及病例特點(diǎn)選擇手術(shù)方式或者兩者聯(lián)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine, 2007, 6(6)：521-530.

[2] Wang X, Zeng J, Nie H, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for pediatric lumbar disc herniation[J]. Childs Nerv Syst, 2014, 30(5)：897-902.

[3] 曾建成. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤(pán)切除術(shù) [J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(10)：795-800.

[4] 溫冰濤, 張西峰, 王巖, 等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的并發(fā)癥及其處理 [J]. 中華外科雜志, 2011, 49(12)：1091-1095.

[5] Kim CH, Chung CK. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]. J Spinal Disord Tech, 2012, 25(4)：210-217.

[6] Choi KC, Kim JS, Ryu KS, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation：transforaminal versus interlaminar approach[J].Pain Physician, 2013, 16(6)：547-556.

[7] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. J Rheumatol, 1982, 9(5)：768-769.

[8] Chow JH, Chan CC. Validation of the Chinese version of the Oswestry Disability Index[J]. Work， 2005， 25(4):307-314.

[9] Le H, Sandhu FA, Fessler RG. Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J]. Neurosurg Focus, 2003, 15(3)：E12.

[10]Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy：magnetic resonance evaluation. ADCON-L European Study Group[J].Neurosurgery, 1996, 38(4)：855-861.

[11]Ellingson AM, Nuckley DJ. Altered helical axis patterns of the lumbar spine indicate increased instability with disc degeneration[J]. J Biomech, 2015, 48(2)：361-369.

[12]Lee JK, Amorosa L, Cho SK, et al. Recurrent lumbar disk herniation[J].J Am Acad Orthop Surg, 2010, 18(6)：327-337.

[13]Shapiro CM. The failed back surgery syndrome：pitfalls surrounding evaluation and treatment[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014, 25(2)：319-340.

[14]de Divitiis E, Cappabianca P. Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy：a new technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery[J]. Neurosurgery, 2007, 61(6)：E1340.

[15]周躍, 王建, 初同偉,等. 內(nèi)鏡下保留黃韌帶的腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的臨床初步應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2005, 5(12)：1009-1011.

[16]李振宙, 侯樹(shù)勛, 宋科冉,等. 經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)治療L5/S1非包含型椎間盤(pán)突出癥 [J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(9)：771-777.

[17]周躍, 張峽, 初同偉, 等. 椎板間隙后路顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥724例 [J]. 脊柱外科雜志, 2003, 1(2)：85-88.

(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的比較黃韌帶(ligamentum flavum, LF)劈開(kāi)與開(kāi)窗在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)中的適應(yīng)證及臨床療效。方法收集2013年9月～2014年3月本院采用PEID治療的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者資料214例，其中男126例，女88例。根據(jù)術(shù)中LF突破方式，將病例分為L(zhǎng)F劈開(kāi)組(91例，其中L5/S1節(jié)段59例，L4/L5節(jié)段32例)，LF開(kāi)窗組(123例，其中L5/S1節(jié)段68例，L4/L5節(jié)段55例)，比較2種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index， ODI)、改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、MRI硬膜外瘢痕形成率、椎間不穩(wěn)率及復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果所有患者隨訪12～25個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間：LF劈開(kāi)組(30.7±9.5) min，LF開(kāi)窗組(35.2±8.6) min，2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后1周及6個(gè)月腰痛和腿痛VAS評(píng)分及ODI與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)改良MacNab療效評(píng)定，LF劈開(kāi)組優(yōu)良率91.9%，LF開(kāi)窗組優(yōu)良率92.2%；MRI示硬膜外粘連形成率LF劈開(kāi)組5.7%，LF開(kāi)窗組7.8%；腰椎不穩(wěn)率LF劈開(kāi)組2.3%，LF開(kāi)窗組4.3%；復(fù)發(fā)患者LF劈開(kāi)組1例，LF開(kāi)窗組2例。結(jié)論P(yáng)EID中LF劈開(kāi)與LF開(kāi)窗2種術(shù)式具有相似的臨床療效及并發(fā)癥，可根據(jù)病例特點(diǎn)選擇術(shù)式或者根據(jù)需要聯(lián)合應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腰椎； 椎間盤(pán)移位； 內(nèi)窺鏡檢查； 椎間盤(pán)切除術(shù),經(jīng)皮； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Comparison study between splitting and clipping of ligamentum flavum during percutaneous endoscopic interlaminar discectomyJIANGHu-shan,ZENGJian-cheng,WangLiang,NIEHong-fei,XIETian-hang，SONGYue-ming.DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the indications and clinical efficacy of splitting of ligamentum flavum (LF) with clipping of LF during percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID). MethodsFrom September 2013 to March 2014, 214 patients(126 males and 88 females) suffering from lumbar disc herniation and operated with PEID were analyzed respectively. According to the operation mode, 214 cases were divided into LF splitting group (91 cases, L5/S159 cases， L4/L532 cases), and LF clipping group (123 cases, L5/S168 cases, L4/L555 cases).Operation time, indications, clinical efficacy and complications were compared on the basis of different operation modes. The clinical efficacy was evaluated by visual analogue scale (VAS) score, Oswestry disability index (ODI)， modified MacNab criteria, epidural adhesion formation rate, intervertebral instability rate and recurrence rate. ResultsAll the patients were followed up by a mean time of 18 months (range,12-25 months). The operation time of LF splitting group was (30.7±9.5) min, and time of LF clipping group was (35.2±8.6) min. There was statistically significant between 2 groups (P<0.05).The VAS scores of back and leg pain and ODIs at 1 week and 6 month follow-up were statistically different from those of pre-operation in both groups(P<0.05).At the final follow-up, according to modified MacNab criteria, the excellent and good rate of LF splitting group was 91.9%, and LF clipping group was 92.2%. There were 5.7% cases in LF splitting group and 7.8% cases in LF clipping group, which showed severe epidural adhesion formation on MRI. And the lumbar intervertebral instability rates in 2 groups were 2.3% and 4.3%, respectively. One case in LF splitting group and 2 cases in LF clipping group relapsed. ConclusionSimilar clinical efficacy and complications are found in PEID regardless of splitting or clipping of LF. Approach or combination can be chosen according to patient’s peculiarity.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-13)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.003

【中圖分類號(hào)】R 681.533.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1672-2957(2015)06-0327-06

通信作者：曾建成tomzeng5@163.com

作者簡(jiǎn)介：作者單位：610041四川，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)(201002018)