老年人身體照護(hù)代理制度研究〔*〕——基于生命權(quán)與自決權(quán)的法益衡量

○ 李 欣

(1．山東大學(xué) 法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100;2．安徽工業(yè)大學(xué) 公共管理與法學(xué)院，安徽 馬鞍山 243032)

一、老年人身體照護(hù)代理制度概述

(一)“銀發(fā)浪潮”與老年人權(quán)利保護(hù)

在一個(gè)社會(huì)，人口學(xué)者通常把60歲以上老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%，作為一個(gè)社會(huì)老年型人口的劃分標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)，就表明人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型。21世紀(jì)始，中國(guó)人口老齡化提速，老年人口出現(xiàn)首次增長(zhǎng)高峰。2009年，全國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到1．6714億，占總?cè)丝诘?2．5%。〔1〕這表明中國(guó)已經(jīng)邁入了老齡化社會(huì)。2014年9月，我國(guó)60歲以上老年人口突破2億，2015年，我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)第一次老齡化高峰期，預(yù)計(jì)2025年為第二次，2040年為第三次。而從2040到2060年，我國(guó)老年人口比重將至21%左右。此外，根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部專(zhuān)家測(cè)算，我國(guó)高齡老年人口在2000年達(dá)到了1100萬(wàn)，而在2020年將達(dá)到2780萬(wàn)，高齡老人以每年5．4%的比例增長(zhǎng)，老齡人口的高齡化問(wèn)題也相當(dāng)突出。“銀發(fā)浪潮”的沖擊，人口老齡化尤其是高齡化的加劇背景下，如何保障老年人的合法權(quán)益成為轉(zhuǎn)型期中國(guó)關(guān)注的重要議題。依據(jù)社會(huì)契約觀點(diǎn)，基于“我們應(yīng)當(dāng)怎樣建立一個(gè)理想社會(huì)”的立足點(diǎn)，我們應(yīng)當(dāng)在社會(huì)治理模式中，考慮“平等和自由的彈性安置空間”，合理分配及保護(hù)老年人的權(quán)利與自由，這也是建立社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然要求。

從《憲法》對(duì)有關(guān)年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的人員權(quán)利保護(hù)的原則性規(guī)定到新《老年人權(quán)益保障法》出爐，可以察覺(jué)到老年人權(quán)利保障呼聲日隆。無(wú)論是老年人的生存權(quán)或發(fā)展權(quán)，政治權(quán)利或經(jīng)濟(jì)權(quán)利，人身權(quán)利亦或財(cái)產(chǎn)權(quán)利，權(quán)利保護(hù)必須尊重老年人的個(gè)人價(jià)值觀念和自主選擇。由于受“青年崇拜”和“老年弱勢(shì)群體”等偏見(jiàn)的影響，傳統(tǒng)的國(guó)內(nèi)法律政策對(duì)老年人側(cè)重管理而非保護(hù)，老年人被看成是社會(huì)的負(fù)累，是一個(gè)被動(dòng)的、沒(méi)有相應(yīng)能力的、需要被監(jiān)護(hù)和救助的弱勢(shì)群體。在這些思想的影響下，法律難以從根本上保障老年人的各項(xiàng)平等權(quán)利，確保老年人平等充分融入和參與社會(huì)。給予的老年人的“福利”，“本質(zhì)上是一種特殊待遇，法律賦予老年人群體的福利越多，這個(gè)群體的社會(huì)地位在無(wú)形中就變得更特殊，公眾將習(xí)慣于將老年人群體與普通人區(qū)別對(duì)待，老年人士的弱勢(shì)地位永遠(yuǎn)得不到改變”。在國(guó)際社會(huì)弱勢(shì)者人權(quán)保護(hù)的大背景下，要切實(shí)保障老年人的權(quán)利，必須以“正常化”觀念去看待老年現(xiàn)象，將老年階段視為人類(lèi)多樣化平等的“正常”的一部分，為了滿(mǎn)足不同老年人的多樣化的需求，法律的設(shè)置應(yīng)當(dāng)區(qū)分和細(xì)致化地保障老年人權(quán)益。在尊重老年人意思自治的前提下，為老年人尤其是高齡老人的人身健康和財(cái)產(chǎn)管理設(shè)立保護(hù)措施，彌補(bǔ)老年人尤其是高齡老人意思能力或行為能力的缺陷，彌補(bǔ)在未富先老、社會(huì)保障體系不完善的前提下，我國(guó)對(duì)老年人的人身和財(cái)產(chǎn)權(quán)益保護(hù)不足的缺陷，應(yīng)對(duì)“后人口轉(zhuǎn)變時(shí)期”對(duì)中國(guó)的挑戰(zhàn)。尤其在對(duì)老年人特別是高齡老人人身照護(hù)事宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)從對(duì)老年人系統(tǒng)粗暴的人身監(jiān)管模式下擺脫出來(lái)，尊重老年人的差異性，以生前預(yù)囑、身體照護(hù)代理權(quán)授予等多樣化的保護(hù)方式承認(rèn)和尊重他們的固有尊嚴(yán)和個(gè)人自主權(quán)，促使老年人以自主決定權(quán)切實(shí)并充分地參與和融入社會(huì)生活。

(二)身體照護(hù)代理制度

身體照護(hù)代理權(quán)制度又稱(chēng)預(yù)立指示制度，它是指當(dāng)病人意識(shí)清醒時(shí)，有能力為自己所希望獲得的醫(yī)療處置與健康護(hù)理作一個(gè)預(yù)先的指示和說(shuō)明，此項(xiàng)說(shuō)明主要是關(guān)于個(gè)人的醫(yī)療與健康護(hù)理事項(xiàng)的書(shū)面性的原則或具體說(shuō)明。身體照護(hù)代理權(quán)制度包括生前預(yù)囑及身體照護(hù)代理授權(quán)兩種類(lèi)型。兩者均可以獨(dú)立存在，但結(jié)合使用更為妥當(dāng)。

1．生前預(yù)囑

生前預(yù)囑是指有行為能力的成年人事先訂立一份書(shū)面文件，告知家人及代理人等，當(dāng)自己處于死亡末期或不可挽回的生命末期時(shí)，有關(guān)維生治療處置的意愿，通常此意愿為不予治療或撤除無(wú)效的維生治療。

生前預(yù)囑的成立要求有實(shí)質(zhì)要件與形式要件。實(shí)質(zhì)要件主要涉及生前預(yù)囑的設(shè)立人和設(shè)立內(nèi)容。首先，行為人在簽署生前預(yù)囑時(shí)需要具有相應(yīng)意思能力，即個(gè)人就醫(yī)療、個(gè)人、經(jīng)濟(jì)或法律事項(xiàng)作出知情決定的認(rèn)知與決定能力。智障、嚴(yán)重的精神疾病、腦損傷、慢性藥物依賴(lài)、嚴(yán)重?fù)p壞環(huán)境認(rèn)知力、身體疾病都有可能影響到個(gè)人的相應(yīng)認(rèn)知與決定能力。行為人可在具備或恢復(fù)意思能力時(shí)隨時(shí)撤回、改變此份生前預(yù)囑。其次，文本表達(dá)真實(shí)、自愿的醫(yī)療意愿。本人要在不受任何不當(dāng)干涉的情況下，基于人生觀、價(jià)值觀、宗教信仰、對(duì)疼痛的忍受程度等一系列因素的綜合考慮，簽署一份反映真實(shí)意愿的個(gè)人生前預(yù)囑。再次，生前預(yù)囑的形式多樣化。“生前預(yù)囑”可以以固定的格式化的文件形式出現(xiàn)，或采用選項(xiàng)形式對(duì)列出的內(nèi)容進(jìn)行選擇，包括選擇是否需要，如臨終時(shí)的心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、充分止痛等維生治療手段。〔2〕它也可采用簡(jiǎn)單的、無(wú)固定格式的言語(yǔ)表現(xiàn)形式，例如，“如果我已經(jīng)無(wú)法治愈，請(qǐng)不要使用任何生命維持系統(tǒng)”等。此外，也包括在生前預(yù)囑中寫(xiě)明在某些特定環(huán)境下可以采取某些醫(yī)療干預(yù)措施條款，例如，“無(wú)論花多少錢(qián)，我都希望運(yùn)用一切現(xiàn)用的醫(yī)療方法盡可能地延長(zhǎng)我的生命”等。生前預(yù)囑成立的形式要件包括:必須采取書(shū)面形式，必須有特定資質(zhì)的見(jiàn)證人，必須要求醫(yī)生將生前預(yù)囑放在老年人本人的醫(yī)療檔案或病歷記錄中。

2．身體照護(hù)代理授權(quán)

身體照護(hù)代理授權(quán)是生前預(yù)囑的補(bǔ)充。生前預(yù)囑僅以文本形式表達(dá)醫(yī)療愿望，太過(guò)靈活且操作性差。盡管生前預(yù)囑可以表明個(gè)人不需要極端治療，但當(dāng)需要作出特定醫(yī)療決定時(shí)這種模糊的個(gè)人意愿可能起不了作用。醫(yī)療與健康照顧代理授權(quán)彌補(bǔ)了生前預(yù)囑的缺陷，此外，還將一般性的有關(guān)身體照護(hù)的事項(xiàng)列入代理授權(quán)中，擴(kuò)大了制度的適用范圍。

身體照護(hù)代理授權(quán)是持續(xù)的限定代理或持續(xù)的特殊事項(xiàng)代理，它通常由完全行為能力的病人通過(guò)代理授權(quán)文件委托一個(gè)代理人在其喪失健康護(hù)理決定能力時(shí)替代他作出決定。受個(gè)人經(jīng)歷、住院治療心理歷程、個(gè)人信念(包括宗教信仰、價(jià)值觀、對(duì)死亡的恐懼、對(duì)醫(yī)療行為的看法)和目睹所愛(ài)之人痛苦死亡的影響，個(gè)人觀點(diǎn)呈多樣化趨勢(shì)，當(dāng)病人本人在決定能力喪失或生命末期不能自主作出醫(yī)療決定時(shí)，代理人的替代決定仍應(yīng)當(dāng)貫徹尊重個(gè)人多樣化、自主性及尊重人格尊嚴(yán)原則。身體照護(hù)代理授權(quán)可以同生前預(yù)囑結(jié)合起來(lái)使用。在立過(guò)生前預(yù)囑后或立生前預(yù)囑時(shí)，立預(yù)囑人應(yīng)為無(wú)法預(yù)測(cè)各種復(fù)雜的醫(yī)療狀況，可能會(huì)繼續(xù)設(shè)立一份身體照護(hù)代理授權(quán)委托。身體照護(hù)代理人應(yīng)當(dāng)同病人保持及時(shí)溝通，以了解病人的身體健康資料。當(dāng)病人發(fā)生緊急狀況時(shí)，該身體照護(hù)代理人能立即趕到醫(yī)院或其他類(lèi)似機(jī)構(gòu)，根據(jù)病人的生前預(yù)囑或委托代理事項(xiàng)指示，為病人作出各項(xiàng)決定，簽署具備法律效力的包括同意開(kāi)始、繼續(xù)或撤除的治療同意書(shū)。身體照護(hù)代理人的設(shè)立可以避免出現(xiàn)生前預(yù)囑中難以解釋及涉及不到而無(wú)法處置的情形。

配偶、父母、成年子女、親朋密友可作為身體照護(hù)代理人。理想的身體照護(hù)代理人是知曉病人意愿且能作出合理決定的病人的近親屬。通常情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不能作為身體照護(hù)代理人。身體照護(hù)代理授權(quán)書(shū)中設(shè)置了代理人的代理權(quán)限。可以基于某一特定事項(xiàng)的代理授權(quán)，也可內(nèi)涵寬泛，可以包括常規(guī)治療和臨終決定。身體照護(hù)代理人有權(quán)要求、聽(tīng)取、復(fù)查關(guān)于老年人的任何醫(yī)療信息，包括病史檔案和醫(yī)院記錄，有權(quán)選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、同意被代理人入住醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或出院，有權(quán)同意、撤回同意或不同意診斷和治療方法。在身體照護(hù)代理授權(quán)書(shū)中，本人一般會(huì)就自己的醫(yī)療與照護(hù)程度有一個(gè)大概的選擇。為了防止代理人可能濫用代理權(quán)，病人具體指明想要哪些治療方法、不想要哪些治療方法。〔3〕當(dāng)然，在某些事項(xiàng)上，法律可能會(huì)嚴(yán)格限制代理人的權(quán)利，例如精神健康的判斷和治療、精神外科手術(shù)、電驚厥療法、絕育手術(shù)、人工流產(chǎn)、懷孕、和生命維持持續(xù)，除非本人有明確授權(quán)且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格法律程序。

二、老年人身體照護(hù)代理制度的倫理困境——生命權(quán)與自決權(quán)孰優(yōu)孰劣

(一)基本權(quán)利順位選擇問(wèn)題的討論

“權(quán)利永遠(yuǎn)不能超出社會(huì)的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)以及由經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所制約的社會(huì)文化發(fā)展”〔4〕，也即權(quán)利是具有相對(duì)性的。權(quán)利的行使是有限度的，合法和正當(dāng)?shù)臋?quán)利之間的沖突主要是行使限度的沖突，《憲法》第五十一條規(guī)定:“中華人民共和國(guó)公民在行使自由和權(quán)利的時(shí)候，不得損害國(guó)家的、社會(huì)的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利。”行使權(quán)利越界就會(huì)侵犯和損害他人權(quán)益。權(quán)利沖突實(shí)質(zhì)是利益與價(jià)值的沖突，每個(gè)人追求的利益具有多樣性，而個(gè)人的主觀價(jià)值需求也是多樣的，這種多樣性達(dá)到一定的程度，就會(huì)導(dǎo)致沖突的產(chǎn)生。當(dāng)不同位階的基本權(quán)利發(fā)生沖突時(shí)應(yīng)當(dāng)如何選擇的觀點(diǎn)不一。有德國(guó)學(xué)者認(rèn)為，各個(gè)基本權(quán)利之間是存在價(jià)值位階秩序的，某些基本權(quán)利的價(jià)值位階高，而另外一些基本權(quán)利的價(jià)值位階則較低。當(dāng)不同位階的基本權(quán)利發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保障價(jià)值位階較高的基本權(quán)利。〔5〕但這種位階判斷方法的劣勢(shì)在于，權(quán)利的優(yōu)先并非絕對(duì)，它并沒(méi)有整體的確定性，不可能形成像“元素周期表”那樣先在的圖譜，從而不應(yīng)該以權(quán)利位階秩序作為解決權(quán)利沖突的依據(jù)高的基本權(quán)利。〔6〕

(二)生命權(quán)與自決權(quán)的位階確定

1．生命權(quán)與自決權(quán)的關(guān)聯(lián)

生命權(quán)是保障人之生物上、物理上存在不受侵害的權(quán)利。生命權(quán)是一切權(quán)利之根本，一切精神性權(quán)利皆依附生命權(quán)存在。生命權(quán)具有固有性，效力具有普遍性和永久性，任何人具有普適性。在對(duì)生命權(quán)的保障中，存在絕對(duì)化和相對(duì)化兩種觀點(diǎn)。生命權(quán)保障絕對(duì)化又稱(chēng)絕對(duì)生命保障之原則，是指，任何人無(wú)權(quán)剝奪他人生命，包括剝奪他人生命的法律都應(yīng)評(píng)價(jià)為違憲。如，死刑、墮胎等法律。生命權(quán)保障相對(duì)化是指，在一定條件下，個(gè)人生命可被依法剝奪。如，軍人、警察、醫(yī)生甚至個(gè)人都可能依法剝奪他人生命。根據(jù)生命權(quán)保障相對(duì)化原則，如個(gè)人自愿放棄治療結(jié)束生命，立法應(yīng)予準(zhǔn)許。自決權(quán)屬于人性尊嚴(yán)權(quán)，國(guó)家一切權(quán)力均有義務(wù)尊重并保護(hù)人性之尊嚴(yán)。人性尊嚴(yán)權(quán)保護(hù)首先認(rèn)為不得將人本身要求或視為一種工具或手段，人本身即是目的。〔7〕其次要求，人得以自治自決，不應(yīng)處于被操控的他治他決的地位。國(guó)家應(yīng)當(dāng)尊重個(gè)人的自決權(quán)。個(gè)人在基本權(quán)利行使的正常范圍內(nèi)，如若缺乏自治自決的權(quán)利，將失去人性尊嚴(yán)。生命權(quán)和人性尊嚴(yán)權(quán)的保障可以合稱(chēng)生命尊嚴(yán)保障，其中，生命權(quán)的保障側(cè)重生物學(xué)、物理學(xué)的肉體層面，人性尊嚴(yán)的保護(hù)側(cè)重精神和心靈層次。個(gè)人的生命權(quán)應(yīng)當(dāng)獲得保障，但生命過(guò)程中，生命主體的尊嚴(yán)也應(yīng)當(dāng)獲得保護(hù)，生命如若缺乏尊嚴(yán)，人則只為軀殼。

2．生命權(quán)與自決權(quán)的保障位階

生命尊嚴(yán)權(quán)保護(hù)要求提升生命品質(zhì)，但在具體個(gè)案上，應(yīng)當(dāng)考量生命權(quán)與尊嚴(yán)權(quán)保護(hù)之先后順序。自決權(quán)在性質(zhì)上亦屬于一般人格權(quán)及人性尊嚴(yán)的核心內(nèi)容。德國(guó)學(xué)者Gallwas認(rèn)為，保障自決權(quán)亦即保障個(gè)人對(duì)自己事務(wù)的斟酌權(quán)及保障一般行為自由。而一般行為自由則指以個(gè)人自我形塑權(quán)為核心，即自主決定我是什么的權(quán)利。個(gè)人的意見(jiàn)及行為，皆由自己決定，并由自己負(fù)責(zé)。德國(guó)聯(lián)邦憲法法院將自我形塑權(quán)表述為:每個(gè)人原則上的自由決定，是否或如何對(duì)第三人及公眾表現(xiàn)自己。〔8〕德國(guó)基本法對(duì)人性尊嚴(yán)未作限制規(guī)定，對(duì)生命權(quán)有法律依法干預(yù)之授權(quán)，因此表面看來(lái)，德國(guó)法上的人性尊嚴(yán)優(yōu)于生命權(quán)的保障。但德國(guó)聯(lián)邦法院于1975年作出的“首次墮胎判決”規(guī)定，無(wú)生命，人性尊嚴(yán)則無(wú)所依附。并明確指出，生命權(quán)是人性尊嚴(yán)的生存基礎(chǔ)，是所有基本人權(quán)的前提，在本國(guó)基本法秩序中具有最高價(jià)值。那么在生命權(quán)和自決權(quán)的保障中，如何判斷孰優(yōu)孰劣?我認(rèn)為，片面地因一種權(quán)利而放棄另一種權(quán)利是武斷的，應(yīng)當(dāng)審查具體個(gè)案中的所有狀況，作出兩法益之間的可比較之處，以公權(quán)力作為調(diào)和手段，作出合乎現(xiàn)狀的法益衡量。自決權(quán)優(yōu)于生命權(quán)的保障位階應(yīng)當(dāng)基于個(gè)別性、自愿性、個(gè)案性、暫時(shí)性及有限性的原則。自決權(quán)持有人以單方意思表示或雙方契約的形式自由處分的自身權(quán)利，不能涉及到對(duì)他人利益的傷害，也不能侵犯公共安全秩序。各項(xiàng)自我決定皆在自由意志之下所為。此外，任何權(quán)利的放棄都并非通案的一般性規(guī)定，并不具有永久性，也可以撤回。基本權(quán)利的放棄，實(shí)質(zhì)為對(duì)個(gè)人所享有基本權(quán)利的自我限制，對(duì)尊重自我決定權(quán)行使的限制，應(yīng)當(dāng)注意界限，并非漫無(wú)限制。在多元化社會(huì)法益衡量下，國(guó)家如果認(rèn)為生命權(quán)位階優(yōu)于自決權(quán)，并以生命權(quán)的保障為由干預(yù)當(dāng)事人的自決權(quán)，是需要符合下列要件即維護(hù)社會(huì)整體人口成長(zhǎng);對(duì)生命尊嚴(yán)的神圣肯定;公共道德考量;保護(hù)并防止個(gè)人對(duì)自身的侵害(主要是一時(shí)沖動(dòng)下對(duì)身體的殘害);對(duì)第三人權(quán)益的保護(hù)。

(三)身體照護(hù)代理制度的倫理困境

基于最大限度尊重和保障個(gè)人自決權(quán)而建立的身體照護(hù)代理制度卻在立法和實(shí)踐中，陷入了倫理困境。尤其在涉及到安寧照護(hù)問(wèn)題時(shí)，基于與西方社會(huì)不同的“生死觀”，當(dāng)給予病人高度的預(yù)先自主決定安寧照護(hù)的自決權(quán)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生是否對(duì)生命權(quán)本身造成損害的倫理疑問(wèn)。

首先，由于全部或部分喪失決定能力的老年人的身體和心理的高度依賴(lài)性，他們同家族、社會(huì)、宗教信仰的緊密聯(lián)系性，以及個(gè)人生死對(duì)他們的主治醫(yī)師、家庭、周邊社會(huì)團(tuán)體產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響性，最大化老年人身體照護(hù)的自主決定權(quán)可能過(guò)于武斷。物質(zhì)和精神需求是交織在一起的，我們需要考慮到個(gè)人生、死以及治療中的他人利益，需要考慮到個(gè)人有關(guān)身體照護(hù)和生命延續(xù)自治權(quán)的限制。事實(shí)上，考慮到人際關(guān)系因素更有利于作出良好的身體照護(hù)決定，純粹的強(qiáng)調(diào)最大化的個(gè)人自治會(huì)隔離同家庭的親密關(guān)系，甚至病人行使自治權(quán)的通常模式預(yù)立醫(yī)療指示，都可能會(huì)使家庭瓦解。尊重個(gè)人自決權(quán)是以尊重個(gè)人意志為核心的。強(qiáng)加到個(gè)人身上，而不詢(xún)問(wèn)他的意愿是否發(fā)生變動(dòng)。身體照護(hù)代理等一系列法案允許個(gè)人提前于特定時(shí)刻選擇自己的命運(yùn)，但這些預(yù)立指示只是由“有能力”的當(dāng)事人創(chuàng)設(shè)的，且不能被隨后“無(wú)能力”的當(dāng)事人撤銷(xiāo)。也即，預(yù)立指示永遠(yuǎn)確保的是體格健全人的觀點(diǎn)。體格健全人和非健全人的觀點(diǎn)實(shí)質(zhì)是存在很大不同的。我們不能期待一個(gè)體格健全的人完完全全理解當(dāng)她存在缺陷時(shí)的觀點(diǎn)。即便她同后來(lái)的她是同一人，但她仍然不能了解之后她將要經(jīng)歷怎樣的精神上、情感上和心靈上的轉(zhuǎn)變。預(yù)立指示并不能反映病人的之后愿望。病人患病后的所思所想非常重要，許多被認(rèn)為無(wú)醫(yī)療決定能力的病人實(shí)質(zhì)上尚存基本溝通能力。多數(shù)的預(yù)立指示的制定者并不是一直處于昏迷狀態(tài)。個(gè)人在行為能力缺陷時(shí)的觀點(diǎn)與他在身體健全時(shí)的觀點(diǎn)同樣重要，預(yù)立指示只代表了特定生命時(shí)期的想法。如果一味武斷地遵循預(yù)立指示而不結(jié)合其他因素分析，很有可能出現(xiàn)戴著最大程度維護(hù)自決權(quán)的帽子而任意剝奪老年人的生命健康權(quán)。

其次，指定的身體照護(hù)代理人可能同被代理人利益相悖。老年人身體照護(hù)代理人的選擇偏重家庭成員，但家庭成員可能并非最理想的代理人。家庭成員可能同被代理老年人有密切的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，某些家庭成員可能會(huì)為了經(jīng)濟(jì)利益而視代理義務(wù)于不顧。家庭成員可能不情愿花費(fèi)經(jīng)濟(jì)資源維系老年人的身體照護(hù)及相關(guān)醫(yī)學(xué)治療，老年人對(duì)生活的評(píng)估可能來(lái)源于他對(duì)家庭生活的辯證的看法，身體照護(hù)代理人可能會(huì)影響到當(dāng)事人維持治療或拒絕治療的意愿。這同最大限度的保障個(gè)人自決權(quán)相悖。

三、老年人身體照護(hù)代理的路徑選擇模式——基于個(gè)案的生命權(quán)與自決權(quán)的法益衡量

(一)以“照護(hù)”為中心的分享型代理模式構(gòu)建

在對(duì)待老年人問(wèn)題上，應(yīng)當(dāng)建立“照護(hù)”而非“監(jiān)護(hù)”“照管”或“放任”模式，大包大攬的傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)模式固然有錯(cuò)，放任自由的絕對(duì)的自主決定亦有失偏頗。將相關(guān)法律規(guī)定及公權(quán)介入看作是輔助性的照料和幫助手段，也不應(yīng)當(dāng)以尊重老年人的自主決定權(quán)為借口，一味武斷地忽視病人可能發(fā)生變化的自主決定權(quán)。以“照護(hù)”為中心的分享型健康照護(hù)代理要求在制定預(yù)立指示前，需要建立相應(yīng)的條款幫助病人作出仔細(xì)和深入的思考維護(hù)當(dāng)事人生命健康安全，醫(yī)師、病人與家屬及其親朋密友的探討十分重要。為了防止病人因?yàn)轭A(yù)見(jiàn)到自己的無(wú)能力狀態(tài)而試圖不增加親人負(fù)擔(dān)而作出的武斷的預(yù)立指示，應(yīng)當(dāng)提供防范措施確保健康護(hù)理代理的作出是基于病人的自由意志而非壓力，且經(jīng)過(guò)了和家庭成員的充分溝通。

同時(shí)，構(gòu)建分享型健康照護(hù)的代理模式就應(yīng)當(dāng)以變化發(fā)展的態(tài)度對(duì)待個(gè)人選擇及個(gè)人自身的多變性。我們必須意識(shí)到病人在身體缺陷時(shí)可能會(huì)對(duì)生命有不同的理解。當(dāng)病人已經(jīng)失去部分意義重大的行為能力而開(kāi)始適應(yīng)新的、殘缺的生命狀態(tài)時(shí)，他們可能會(huì)出現(xiàn)生命價(jià)值觀點(diǎn)的逆轉(zhuǎn)情形。許多被診斷為喪失決定能力的病人實(shí)際上在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)喪失有關(guān)復(fù)雜醫(yī)療行為的決定能力。〔9〕且病人多數(shù)時(shí)候喪失欣賞生命意義的能力，且無(wú)法理解回顧當(dāng)初作出預(yù)立指示的具體心境。在這樣的病案中，對(duì)預(yù)立指示的因循守舊將不能保護(hù)病人或反映他們的真實(shí)愿望。此外，醫(yī)學(xué)治療以及時(shí)間將改變個(gè)人的觀點(diǎn)。藥物持續(xù)治療可能會(huì)使得病人適應(yīng)性增強(qiáng)，而此種治療方式預(yù)先看來(lái)是將承受不可忍受的痛苦和無(wú)法解脫的疼痛。個(gè)人在了解有缺陷的生命歷程前作出生或死的決定可能是不合理的決定。此種情形下的預(yù)立指示也是不合理的。

(二)個(gè)案之區(qū)別對(duì)待——“比例”原則與“禁止保護(hù)不足”原則的衡量

如上所述，個(gè)人的生命權(quán)與自決權(quán)屬于憲法保障的個(gè)人的基本權(quán)利，法律保障個(gè)人對(duì)自己事務(wù)的斟酌權(quán)及保障一般行為自由。保障個(gè)人對(duì)自己事務(wù)的斟酌權(quán)與法律保障相沖突時(shí)，賦予個(gè)人斟酌衡量，優(yōu)先承認(rèn)其利益的權(quán)利。在什么樣的條件下公權(quán)力應(yīng)為了病人的利益而對(duì)其實(shí)施父愛(ài)主義干預(yù)?當(dāng)老年人行使自決權(quán)所作的預(yù)立指示危及自身生命健康權(quán)時(shí)，能否賦予公權(quán)力的適當(dāng)干涉權(quán)以實(shí)現(xiàn)生命高于一切的理念?健康照護(hù)代理法律制度并不能采用粗獷的規(guī)定一概而論，個(gè)案之區(qū)別對(duì)待十分重要。應(yīng)當(dāng)把握“比例原則”與“禁止保護(hù)不足”原則適用的度，亦斟酌和衡量公權(quán)力及個(gè)人在健康照護(hù)中的行為的“度”，對(duì)個(gè)案區(qū)別對(duì)待。

引入德國(guó)憲法中的“比例原則”，用以制約公權(quán)力的恣意逾越，從而達(dá)到實(shí)質(zhì)正義。對(duì)醫(yī)生、主治醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)作出嚴(yán)格規(guī)范，要求其干預(yù)必須合適合理，并最小程度地侵害老年人本人或利害關(guān)系人的權(quán)益。引入“禁止保護(hù)不足”原則，要求公權(quán)力的保護(hù)不能低于一定界限。在“比例原則”與“禁止保護(hù)不足”原則中，應(yīng)當(dāng)以個(gè)案為基礎(chǔ)，作出“度”的衡量，具體涉及到老年人身體照護(hù)代理制度中，應(yīng)當(dāng)遵從自主原則、不傷害原則與誠(chéng)實(shí)原則。自主原則要求尊重老年人在身體照護(hù)事項(xiàng)中的自我決定的權(quán)利，允許個(gè)人以自己的價(jià)值判斷作出決定且他人尊重他的真實(shí)決定。在涉及身體照護(hù)尤其是醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)時(shí)，公權(quán)機(jī)關(guān)要給予預(yù)立指示的相關(guān)信息，將病情告知于老年人，對(duì)“不予治療”等醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作出解釋?zhuān)㈩A(yù)留給老年人與家人、朋友、主治醫(yī)師的討論空間，要求主治醫(yī)師同老年人充分溝通，并作出詳細(xì)記錄，此外，對(duì)老年人本人簽署預(yù)立指示文件的能力及真實(shí)性作出考察，并由照護(hù)人員給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)幫助。不傷害原則要求任何一項(xiàng)替代決定的作出必須本著不傷害老年人本人的原則。例如，當(dāng)老年人本人之前并未存有相關(guān)身體健康照護(hù)或心肺復(fù)蘇的決定，且并無(wú)合適的身體照護(hù)代理人時(shí)，主治醫(yī)師有能力去依據(jù)病人最佳利益，替代已經(jīng)喪失決定能力的病人作出不搶救的決定，如果該主治醫(yī)師在合理醫(yī)療可能范圍內(nèi)詳細(xì)檢查后書(shū)面認(rèn)定實(shí)施緊急醫(yī)療搶救是徒勞的，而此項(xiàng)檢查和認(rèn)定另一位由醫(yī)院授權(quán)的個(gè)人指定的醫(yī)師書(shū)面表示贊成。此外，無(wú)論是健康照顧代理人的替代決定，還是同意禁止心肺復(fù)蘇令的決定，亦或是醫(yī)院已經(jīng)作出，必須立即告知老年人本人，如果老年人反對(duì)，則不能作出相應(yīng)決定。誠(chéng)實(shí)原則要求考察老年人預(yù)立指示的真實(shí)性和有效性。此原則要求以個(gè)案中老年人的意思能力所能理解和接受的方式，運(yùn)用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，適當(dāng)?shù)目偨Y(jié)、概括手段，選擇合適的地點(diǎn)，保證向處于平靜心態(tài)下的老年人解釋做出接受(或拒絕)某種身體照護(hù)行為可能產(chǎn)生的后果，以提高他們理解信息的能力。應(yīng)當(dāng)保證老年人所得到信息的全面、適當(dāng)，這要求醫(yī)師必須從專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，向其詳細(xì)說(shuō)明病情、推薦治療和該治療產(chǎn)生的預(yù)期效果、副作用及不良影響。并結(jié)合個(gè)案中老年人的不同特點(diǎn)對(duì)告知信息的方式進(jìn)行選擇。此外，告知的信息應(yīng)當(dāng)通俗易懂。〔10〕根據(jù)不同老年人的職業(yè)、受教育程度、習(xí)俗背景等，力求誠(chéng)實(shí)和不隱瞞的告知，這也是保護(hù)老年人自主決定權(quán)的重中之重。

(三)公權(quán)機(jī)關(guān)的適度監(jiān)督——實(shí)體公正與程序公正之法益保障

在健康照護(hù)代理制度中，公權(quán)力的監(jiān)督必須有度，需要樹(shù)立實(shí)體公正與程序公正并重的理念，以實(shí)體公正賦權(quán)程序公正，以程序公正保障實(shí)體公正。于實(shí)體公正，我們需要建立完善的決定能力判定體系，在病程的不同階段，判斷其不同的醫(yī)療決定能力，應(yīng)當(dāng)建立由臨床醫(yī)生、律師、社會(huì)工作者等聯(lián)合組成的評(píng)定小組，成立一套統(tǒng)一的醫(yī)療決定能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以被監(jiān)護(hù)人的行為能力為模板，側(cè)重以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判其決定能力;我們需要承認(rèn)生前預(yù)囑的合法化，允許訂立具體明確的生前預(yù)囑，但必須考量訂立生前預(yù)囑時(shí)的意思能力的真實(shí)有效性，要求本人在不受他人干涉的情況下基于人生觀、價(jià)值觀、宗教信仰、對(duì)疼痛的忍受程度等一系列因素的綜合考慮，簽署一份反映真實(shí)意愿的個(gè)人生前預(yù)囑;我們認(rèn)定健康照護(hù)代理授權(quán)的合法性，允許個(gè)人為自己從家庭成員、親朋密友中選擇有效的健康照護(hù)代理人，給予健康照護(hù)代理人要求、聽(tīng)取、復(fù)查關(guān)于老年人的任何醫(yī)療信息包括病史檔案和醫(yī)院記錄，選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、同意被代理人入住醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或出院，同意、撤回同意或不同意診斷和治療方法的權(quán)利。但要求健康照護(hù)代理人的決定必須尊重病人的真實(shí)的個(gè)人意志。

于程序公正中，首先要求決定能力的鑒定需要主治醫(yī)師的認(rèn)定及醫(yī)院授權(quán)醫(yī)師的同意并簽字，有關(guān)健康照護(hù)決定能力的認(rèn)定的公告也應(yīng)當(dāng)及時(shí)以口頭或書(shū)面或其他委托人有能力理解該項(xiàng)公告的形式告知病人本人、代理人，精神衛(wèi)生中心主管以及公共福利監(jiān)督官或委托人的監(jiān)護(hù)人。其次，要求生前預(yù)囑的訂立必須符合形式要件，即必須采取書(shū)面形式，臨時(shí)生前預(yù)囑無(wú)效于緊急情況消除后被認(rèn)定無(wú)效;必須要一到兩名醫(yī)生能證明本人處于病情晚期;要求醫(yī)生將生前預(yù)囑放在老年人本人的醫(yī)療檔案里;必須需要兩名見(jiàn)證人或公證員在場(chǎng)簽字。且此見(jiàn)證人不得為醫(yī)療照顧團(tuán)隊(duì)人員、不得為老年委托人本人的血親、姻親及遺產(chǎn)受益人，也不得為承擔(dān)老年人本人醫(yī)療費(fèi)用者。必須要求生前預(yù)囑簽訂后，應(yīng)當(dāng)告知老年人的醫(yī)師、家人及委托代理人，并交予復(fù)制本以起到公示和監(jiān)督作用。第三，要求健康照護(hù)決定尤其是涉及到維生治療的決定，主治醫(yī)師必須查看病人醫(yī)療記錄，并會(huì)同一個(gè)以上其他醫(yī)師共同決定病人的病程狀況及可持續(xù)性發(fā)展?fàn)顩r，才能做出同意或禁止令。此外，醫(yī)院成立的倫理規(guī)范委員會(huì)或爭(zhēng)端調(diào)解系統(tǒng)屬醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，如出現(xiàn)無(wú)法解決的爭(zhēng)議時(shí)，利害關(guān)系人可以提交案例至倫理規(guī)范委員會(huì)或爭(zhēng)端調(diào)解系統(tǒng)，上述系統(tǒng)必須于72小時(shí)內(nèi)完成爭(zhēng)議解決，如對(duì)處理結(jié)果不服，可以提交法院要求司法審查。醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的協(xié)調(diào)在處理矛盾和監(jiān)督公正性上迅速快捷，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，而公權(quán)機(jī)關(guān)即為最后也是最強(qiáng)硬的一道屏障。實(shí)體公正與程序公正相得益彰，缺一不可。程序公正能夠有效彌補(bǔ)實(shí)體規(guī)則的不足，并保障老年人身體照護(hù)代理制度的和諧運(yùn)行。

注釋:

〔1〕全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室:《2009年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2010年6月發(fā)布。

〔2〕羅裕平:《“生前預(yù)囑”改變了什么》，《癌癥康復(fù)》2007年第1期。

〔3〕Guardianship Over the Elderly:Security provided or freedoms denied?Hearing before the Special Committee on Aging，Senate．，108th，1st Sess．，2003，p．46．

〔4〕馬克思:《哥達(dá)綱領(lǐng)批判》，《馬克思恩格斯選集》第3卷，人民出版社，1972年，第12頁(yè)。

〔5〕李震山:《基本權(quán)利之沖突》，《月旦法學(xué)雜志》1995年第5期。

〔6〕林來(lái)梵、張卓明:《論權(quán)利沖突中的權(quán)利位階》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2003年第6期。

〔7〕德國(guó)聯(lián)邦學(xué)者Durig認(rèn)為，個(gè)人被純粹當(dāng)成國(guó)家行為的客體時(shí)，則侵害該個(gè)人的尊嚴(yán)。參見(jiàn)李震山:《從生命權(quán)與自決權(quán)之關(guān)系論生前預(yù)囑與安寧照顧之法律問(wèn)題》，《中正大學(xué)法學(xué)集刊》，1999年2月。

〔8〕德國(guó)是對(duì)憲法權(quán)利及基本權(quán)利保障位階研究得較為透徹的國(guó)家，以下有關(guān)位階保障順位的觀點(diǎn)很多來(lái)源于德國(guó)理論和實(shí)務(wù)界的觀點(diǎn)。參見(jiàn)李震山:《從生命權(quán)與自決權(quán)之關(guān)系論生前預(yù)囑與安寧照顧之法律問(wèn)題》，《中正大學(xué)法學(xué)集刊》，1999年2月。

〔9〕Laurie Tarkan，Debating Patients’Capacity To Decide，N．Y．TIMES，Oct．2，2001．

〔10〕李欣:《權(quán)利與尊嚴(yán)——老年人醫(yī)療自主權(quán)的保護(hù)》，《學(xué)術(shù)界》2013年第11期。