散發期重癥手足口病的臨床特征及早期識別

張愛明 鄭梅 朱小燕

(湖北醫藥學院附屬襄陽醫院兒科， 湖北 襄陽 441000)

散發期重癥手足口病的臨床特征及早期識別

張愛明 鄭梅 朱小燕

(湖北醫藥學院附屬襄陽醫院兒科， 湖北 襄陽 441000)

目的 分析流行期與散發期重癥手足口病(HFMD)的早期臨床特征間的差異，探討其散發期重癥HFMD早期識別的臨床特征。方法 回顧分析2012年1～7月我市重癥HFMD 225例及2013年1～7月重癥HFMD 85例，將其分為流行組與散發組，分析兩組間9個早期臨床特征間的差異。分析2013年同期5歲以下發熱并伴隨這些相關癥狀的患兒120例(最終確診重癥HFMD11例)，Logistic回歸分析進展為重型HFMD的危險因素。結果 發病年齡、發熱、精神差、嘔吐、驚厥5個癥狀發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；典型皮疹在散發組發生率明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.01)；驚跳、肢體抖動、意識改變在散發組發生率高，差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析發現：驚跳是5歲以下發熱、精神差患兒進展為重型HFMD的危險因素。結論 散發期重癥HFMD早期大多缺乏典型的皮疹；驚跳、肢體抖動、意識改變發生率高。驚跳是早期識別重癥HFMD的重要臨床特征。

重癥； 手足口??； 早期； 驚跳

手足口病 (HFMD) 是腸道病毒引起的兒童期常見急性傳染病之一，多發生于 5 歲以下的嬰幼兒，臨床主要表現為發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍。常見致病菌為腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型，多為輕癥，預后良好；但少數患兒可并發中樞神經系統損害，引起神經源性肺水腫、無菌性腦膜腦炎和急性遲緩性麻痹等，病情進展迅速，病死率高[1，2]。襄陽市2008年HFMD開始流行，2008～2012年我院PICU為全市三家重癥HFMD救治單位之一，2012年秋季開始，我市HFMD進入散發期，我院成為全市唯一重癥HFMD救治單位。本研究將我院2012及2013年兩年1～7月分別收治的重癥HFMD 225例和 85例進行分析，尋找流行期與散發期重癥HFMD早期臨床特征間的差異，并探討重癥HFMD早期識別的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依據衛生部頒發的《手足口病診療指南》(2010年版)關于HFMD重癥病例的診斷標準[3]，第一組：我院2012年1～7月確診為重癥HFMD 225例，男118例，女107例，年齡(25.6±17.2)個月。第二組：2013年1～7月確診為重癥HFMD 85例，男46例，女39例，年齡(29.2±22.1)個月。第三組：2013年1～7月我院5歲以下發熱≤3天、精神差，且伴隨皮疹、嘔吐、驚跳、肢體抖動、意識改變、驚厥等癥狀至少一條，共120例，男68例，女52例；最終確診重癥HFMD 11例，男6例，女5例。

1.2 方法 將第一組設為流行組；第二組設為散發組，分析兩組間9個早期臨床特征間的差異。分析第三組，進行Logistic回歸分析，分析重型HFMD的早期危險因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件包進行數據統計分析。計數資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。對第三組進行多因素Logistic回歸分析，計算OR值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行組與散發組間9個早期臨床特征間的差異見表1。

2.2 對第三組進行多因素Logistic回歸分析，前進法，α=0.05，對皮疹、嘔吐、肢體抖動、驚跳、意識改變、驚厥等6 個變量行回歸分析，其主要參數見表2。

表1 流行組與散發組間9個早期臨床特征間的差異[n(×10-2) ]

3 討論

HFMD的主要并發癥有腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經源性肺水腫和循環衰竭；其主要死因為神經源性肺水腫和肺出血，進入肺水腫和循環衰竭階段病死率

表2 重癥HFMD6個早期危險因素Logistic回歸分析

高達83%。衛生部在2008年及2010年出臺的兩個HFMD診療指南，對國內HFMD的規范化診療及重癥HFMD患兒的成功救治起到了關鍵作用。我市自2008年開始，HFMD的普通病例均在傳染病醫院門診或住院部治療，重癥HFMD則轉入市3家三甲醫院兒科監護治療。而自2012年入秋后我市HFMD進入散發期，HFMD病例大多皮疹不典型，與蚊蟲叮咬的皮疹不易區分，且部分皮疹出現晚或持續時間短暫，易被家長和醫務人員忽視，較多病例在發現時已為重癥病例。本研究以重癥HFMD在流行期與散發期臨床特征的不同為切入點，分析早期臨床特征的不同，在散發期為家長和基層醫生尋求易發現的早期重癥HFMD癥狀，從而早期(尤其在尚無皮疹時)甄別出重癥HFMD，為救治贏得時間。

流行期HFMD多在醫院監護，重癥HFMD病例大多由醫護人員通過呼吸心率快，血壓高、末梢循環不良、白細胞升高、血糖升高等而發現[4]。散發期HFMD因多缺乏典型皮疹，早期易被漏診，常因發熱不退、精神差、嘔吐、驚跳、肢體抖動、意識改變等癥狀出現而確診。本研究顯示，重癥HFMD在發病年齡、發熱、精神差、嘔吐及驚厥等臨床體征方面，流行期和散發期兩組間無差異，這與重癥HFMD神經系統受累有關，患兒精神差伴有發熱的概率近乎100%，嘔吐發生率達66%左右，而驚厥發生率偏低，故兩組間差異不顯著，這與國內的報道基本一致[4～6]。而驚跳、意識改變、肢體抖動在重癥HFMD發生率較高，且本研究顯示散發期較流行期發生率更高，甚至成為首發癥狀；這對早期識別重癥HFMD具有重要意義。

驚跳的發生率在重癥HFMD中較高，本研究顯示，在散發期重癥HFMD達76.5%。通過對散發期120例患兒(第三組)回歸分析顯示，驚跳是早期識別重癥HFMD的重要臨床特征。這與鄒東方、廖建湘等報道一致[4]。目前國內外研究已揭示了EV71的精確結構， EV71感染以及擴散途徑與脊髓灰質炎類似，多通過逆向軸突轉運系統進入中樞[7，8]?；純狠S突受損，可能是早期有驚跳、肢體抖動發生的原因；患兒腦實質尤其是網狀系統的損害可能早于腦膜受累，意識改變可能成為較早癥狀；而HFMD患兒出現精神差、嘔吐一般提示有顱內壓增高。EV71感染的患兒幾乎均有腦干腦炎[9]。一旦炎癥導致腦干受損嚴重，交感神經興奮，大量兒茶酚胺釋放及機體處于應激狀態，即可引發神經源性肺水腫、出血、休克、急性呼吸窘迫綜合征[10]。重癥HFMD成功救治的關鍵在于早發現，早診斷，早治療。

4 結論

5歲以下發熱5天內、精神差，尤其是伴嘔吐的患兒，一旦發現驚跳，需警惕重癥HFMD；以利于散發期重癥HFMD的早期診治。驚跳是家長及基層醫生較易識別的癥狀，在基層易于推廣。

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[3]中華人民共和國衛生部. 手足口病診療指南 (2010年) [S/OL]. [2010-4-21]. http://www.moh.gov.cn.

[4]鄒東方，廖建湘.累及神經系統的手足口病70例[J].實用兒科臨床雜志，2012,27(22)：1716-1719.

[5]施學文，閆鋼風，邵雷. 手足口病合并腦膜炎的早期預測因素分析[J]. 臨床兒科雜志，2012,30(11)：1016-1019.

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Analysis of clinical features and early identification of sporadic period of severe hand, foot and mouth disease

ZHANG Ai-ming ZHENG Mei ZHU Xiao-yan

(DepartmentofPediatrics,TheAffiliatedXiangyangHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Xiangyang441000,Hunan,China)

Objective To analyze the differences of clinical symptoms between epidemic and sporadic periods of severe hand, foot and mouth disease, and explore the clinical symptoms of early recognition of severe hand, foot and mouth disease. Methods 225 patients (1-7 months of 2013) and 85 patients (1-7 months of 2012) of severe hand, foot and mouth disease were retrospective analyzed, and they were divided into epidemic group and sporadic group, and analyzed the two groups of 9 early clinical characteristic symptom differences. Under 5 years old 120 cases fever accompanied by these symptoms of the same period of 2013 were retrospective analyzed (11 cases were finally diagnosed of severe hand, foot and mouth disease), Logistic regression analyzed of risk factors for progression to severe hand, foot and mouth disease.Results The incidences of 5 symptoms of age of onset, fever, vomiting, spirit, convulsions were no significant difference (P>0.05); The typical rash in sporadic group was significantly lower, the difference was statistically significant(P<0.05); The incidences of startle, limb jitter, consciousness change in sporadic group were higher, fever within 3 days was much higher, the difference was statistically significant(P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that: startle was the risk factor of the patient under 5 years old with fever, poor mental progressed to severe hand, foot and mouth disease.Conclusion Severe hand, foot and mouth disease in sporadic period lacked typical rash in early stage ; startle, change of consciousness; limb jitter had high incidence. Early recognition of startle symptom was important.

Severe; Hand, foot and mouth disease; Early; Startle

R 723.19

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.036

2014-04-01； 編輯： 張文秀)