舒芬太尼靶控輸注對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響*

馮麟 鄧建平 謝穎 伍志超 袁衛(wèi)國(guó)

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 南充 637000)

舒芬太尼靶控輸注對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響*

馮麟 鄧建平 謝穎 伍志超 袁衛(wèi)國(guó)

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 南充 637000)

目的 探討舒芬太尼靶控輸注(TCI)對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響。方法 選取2011年10月～2013年10月在體外循環(huán)下實(shí)施二尖瓣置換術(shù)患者80例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為舒芬太尼組與芬太尼組各40例。對(duì)比舒芬太尼組與芬太尼組患者完成手術(shù)后選擇血管活性藥物進(jìn)行治療的效果。結(jié)果 在T1時(shí)，芬太尼組患者的MAP及HR明顯低于舒芬太尼組(P<0.05)，在T2～T4時(shí)，芬太尼組MAP及HR明顯高于舒芬太尼組(P<0.05)。舒芬太尼組患者在完成手術(shù)后的睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間少于芬太尼組(P<0.05)；術(shù)后出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)及心動(dòng)過(guò)速等癥狀的概率，舒芬太尼組少于芬太尼組(P<0.05)。舒芬太尼組與芬太尼組完成拔管的48小時(shí)，對(duì)患者實(shí)施靜態(tài)VAS評(píng)分，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。在動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分方面，舒芬太尼組低于芬太尼組(P<0.05)。在完成手術(shù)后，選擇血管活性藥物進(jìn)行治療的患者例數(shù)，舒芬太尼組少于芬太尼組(P<0.05)。結(jié)論 針對(duì)患者實(shí)施心臟二尖瓣置換手術(shù)的過(guò)程中，選擇舒芬太尼靶控輸注，能夠有效保證患者在手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。完成手術(shù)后，獲得了較高的麻醉恢復(fù)質(zhì)量。此外，在降低臨床出現(xiàn)心血管不良事件概率以及完成手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果方面，也具有顯著意義。

舒芬太尼靶控輸注； 心臟二尖瓣置換術(shù)； 麻醉恢復(fù)質(zhì)量

實(shí)施二尖瓣置換術(shù)患者的圍麻醉期，較為重要的便是有效確保患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，成功將患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，確保患者心肌氧供需平衡。舒芬太尼屬于新型的阿片類藥物，臨床應(yīng)用后具有較高的鎮(zhèn)痛效果[1]，且不具有芬太尼藥物在患者體內(nèi)二次釋放高峰的特點(diǎn)，能夠?qū)颊叩男募∵M(jìn)行有效保護(hù)。如果可以有效控制輸注時(shí)間，則具有較短的半衰期，在舒芬太尼靶控輸注(TCI)中獲得了極其廣泛的應(yīng)用[2]。為了研究舒芬太尼靶控輸注(TCI)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者完成手術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生的影響，本文對(duì)我院收治的二尖瓣置換術(shù)患者，應(yīng)用TCI后的麻醉恢復(fù)質(zhì)量獲得了顯著提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年10月～2013年10月收治需行二尖瓣置換術(shù)的80例心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象，NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或者Ⅲ級(jí)，ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或者Ⅲ級(jí)。患者臨床沒(méi)有出現(xiàn)快速房顫的情況;無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、腎臟病以及神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。心臟超聲檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>55%。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為舒芬太尼組(S組)與芬太尼組(F組)各40例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。80例患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議，并全部簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 在對(duì)患者實(shí)施麻醉前30分鐘，選擇嗎啡(0.1mg/kg)以及東莨菪堿(0.3mg)肌肉注射。患者入室后予面罩吸氧，并對(duì)患者實(shí)施ECG監(jiān)測(cè)以及SpO2監(jiān)測(cè)。在局部麻醉狀態(tài)下，對(duì)患者實(shí)施左橈動(dòng)脈穿刺置管以及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓以及靜脈血壓監(jiān)測(cè)，并開(kāi)放外周靜脈[3]。TCI主要選擇多通道靶控系統(tǒng)。丙泊酚主要選擇Mash藥代動(dòng)力學(xué)模型，舒芬太尼主要選擇Gepts藥代動(dòng)力學(xué)模型。選擇咪達(dá)唑侖、依托咪酯以及維庫(kù)溴銨對(duì)患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.05mg/kg、0.3mg/kg及0.15mg/kg,行靜脈注射[4]。芬太尼組選擇芬太尼10μg/kg靜脈注射，舒芬太尼組予舒芬太尼0.8ng/ml靜脈注射。患者完成氣管內(nèi)插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，維持PETCO2最少為35mmHg，最多為40mmHg。芬太尼組選擇間斷注射芬太尼10μg/kg進(jìn)行麻醉維持[5]，舒芬太尼組選擇舒芬太尼靶控輸注劑量為0.4～0.8ng/ml，以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入[6]。對(duì)患者開(kāi)始實(shí)施心肺轉(zhuǎn)流后，舒芬太尼組與芬太尼組患者均停止實(shí)施七氟烷吸入，轉(zhuǎn)換為丙泊酚TCI，每間隔1小時(shí)對(duì)患者間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨實(shí)施維持麻醉，注射劑量為4mg，觀察患者心臟復(fù)跳后，對(duì)患者選擇多巴胺以及多巴酚丁胺實(shí)施持續(xù)泵注，劑量為3～5μg/(kg·min)[7]。完成CPB(體外循環(huán))后，患者停止輸注丙泊酚，以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入。對(duì)患者CPB中紅細(xì)胞比容進(jìn)行有效控制在20%～25%之間，患者鼻咽溫度為31～32℃，直腸溫度為30～32℃。當(dāng)患者清醒后，舒芬太尼組與芬太尼組患者全部連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵[8]。

在麻醉恢復(fù)期間，如果表現(xiàn)出HR<60次/min或HR>120次/min，且持續(xù)時(shí)間>3min，則判定患者出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)緩以及心動(dòng)過(guò)速的情況。此時(shí)針對(duì)患者分別選擇異丙腎上腺素(0.01～0.1μg/kg·min)實(shí)施持續(xù)泵入及艾司洛爾30mg進(jìn)行靜脈注射。當(dāng)患者M(jìn)AP升高幅度及降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的25%且持續(xù)時(shí)間>3min時(shí)，則判定為高血壓及低血壓的情況，此時(shí)分別選擇硝酸甘油(0.1～1μg/kg·min)進(jìn)行持續(xù)泵注，或選擇去氧腎上腺素0.02mg靜脈注射[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(麻醉誘導(dǎo)中血壓最低值)、T2(氣管插管后即刻)、T3(切皮時(shí))、T4(劈胸骨時(shí))、T5(CPB后5min)、T6(CPB后30min)患者的MAP以及HR，并記錄患者完成手術(shù)后的睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間；觀察患者出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、完成手術(shù)后躁動(dòng)概率以及惡心嘔吐概率；并對(duì)患者實(shí)施拔管后即刻、拔管后2、4、8、24及48h的靜態(tài)VAS及動(dòng)態(tài)VAS進(jìn)行評(píng)估。對(duì)完成手術(shù)后需要選擇血管活性藥物進(jìn)行治療的患者例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及CPB時(shí)間等方面，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 在準(zhǔn)備實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前T0時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)；在T1時(shí)，F(xiàn)組患者的MAP及HR低于S組患者(P<0.05)；在T2～T4時(shí)，F(xiàn)組MAP及HR均高于S組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HR與MAP比較

注：與S組比較，①P<0.05，②P<0.05

2.3 兩組患者完成手術(shù)后的情況比較 S組患者完成手術(shù)后的睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均少于F組(P<0.05)；臨床出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)以及心動(dòng)過(guò)速等癥狀亦少于F組(P<0.05);使用艾司洛爾以及硝酸甘油患者的例數(shù)也少于F組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者完成手術(shù)后的VAS評(píng)分情況比較 兩組患者在完成拔管的48小時(shí)內(nèi)，靜態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果差異無(wú)顯著性(P>0.05)；而動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果，S組低于F組(P<0.05)；在完成手術(shù)后選擇血管活性藥物進(jìn)行治療的患者例數(shù)比較，S組亦明顯少于F組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

需要接受外科二尖瓣置換術(shù)的心臟病患者，具有病程長(zhǎng)、心肌損害嚴(yán)重、繼發(fā)多器官功能障礙、手術(shù)難度大和危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)[10]。在心臟手術(shù)中往往需要應(yīng)用較大量的阿片類藥物。同以往的阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼比較，在對(duì)患者輸注舒芬太尼的過(guò)程中，如果輸注即時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出較小的半衰期，與TCI適合。但是與丙泊酚進(jìn)行比較，其t1/2ke0表現(xiàn)較大，藥物自患者的血漿轉(zhuǎn)移到效應(yīng)室需要較長(zhǎng)時(shí)間[11]，所以在進(jìn)行本研究過(guò)程中，針對(duì)丙泊酚主要選擇血漿靶控模式，對(duì)于舒芬太尼主要選擇效應(yīng)室TCI模式。針對(duì)患者在實(shí)施手術(shù)麻醉過(guò)程中應(yīng)用舒芬太尼TCI，可以有效保證患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故在本研究中，將舒芬太尼輸注劑量確定為0.4～0.8ng/ml。對(duì)于CPB心血管手術(shù)圍術(shù)期，患者表現(xiàn)出了較大的血流動(dòng)力學(xué)變化，故在本研究中，將表現(xiàn)為疾病多樣性的患者有效進(jìn)行排除。

舒芬太尼組患者在完成手術(shù)后，臨床出現(xiàn)心血管不良事件低于芬太尼組。在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)麻醉、心肺轉(zhuǎn)流以及術(shù)后疼痛時(shí)，均使患者機(jī)體出現(xiàn)一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者體內(nèi)的兒茶酚胺過(guò)多地分泌，最終往往導(dǎo)致患者完成手術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件。舒芬太尼對(duì)炎癥反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用，能夠?qū)颊叩男募∵M(jìn)行有效保護(hù)，避免組胺過(guò)多的釋放，從而發(fā)揮顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

4 結(jié)論

TCI舒芬太尼不但可以有效確保心臟二尖瓣置換術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而且在術(shù)后表現(xiàn)了較高的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，成功降低了臨床出現(xiàn)心血管不良事件的概率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]李銳,顧爾偉,吳云,等.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注對(duì)心臟瓣膜置換患者氣管插管和轉(zhuǎn)流前血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，3(25)：106-107.

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Influence of anesthesia recovery quality for target controlled infusion of sufentanil in patients undergoing mitral valve replacement

FENG Lin，DENG Jianping，XIE Ying，etal

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan)

Objective To evaluate the influence of the anesthesia recovery quality for target controlled infusion of sufentanil in patients undergoing mitral valve replacement(MVR). Methods 80 ASA II or III patients undergoing MVR were divided into two groups sufentanilgroup and fentanyl group. The effect of vascular active drug treatment after the operation was observed. Results There were no significant difference in age, weight, sex and duration of operation between the two groups. On the T1, MAP and HR in fentanyl group were significantly lower than that of sufentanil group (P<0.05). On T2 - T4, MAP and HR in fentanyl group were significantly higher than that of sufentanil group (P<0.05). The awakening time and time for extubation in sufentanil group were significantly shorter than that of fentanyl group (P<0.05). The probability of symptoms such as choking cough, restlessness and tachycardia in sufentanil group were significantly less than that of fentanyl group (P<0.05). There was no significant difference in VAS scores of 48 hours post-anesthesia.The patients with vasoactive medicines in sufentanil group were significantly less than fentanyl group (P<0.05). Conclusion Target controlled infusion of sufentanil for mitral valve replacemen can provide hemodynamic stability and high quality of anesthesia recovery.

Sufentanil target controlled infusion; Mitral valve replacement; Quality of anesthesia recovery

南充市應(yīng)用技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(12A0040)

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.025

2014-10-08； 編輯： 母存培)