經皮內窺鏡下腰椎椎管減壓術的研究進展

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經皮內窺鏡下腰椎椎管減壓術的研究進展

范國鑫,朱炎杰,管曉菲,賀石生

作者單位：200072上海，同濟大學附屬第十人民醫院骨科

【關鍵詞】腰椎； 椎管狹窄； 內窺鏡檢查； 減壓術，外科； 外科手術，微創性

近年來，脊柱微創手術發展迅猛,內窺鏡技術在脊柱手術中的應用越來越廣泛[1]，其具有小切口、局部麻醉、無神經肌肉牽拉、手術時間短、費用低、恢復快等優勢[2-5]。以往經皮內窺鏡手術的主要適應證為椎間盤突出，腰椎椎管狹窄為相對禁忌證[1]。隨著手術入路的改進、光學工藝設計的進步及器械的不斷改善，脊柱內窺鏡技術的適用范圍不斷擴大，退行性腰椎椎管狹窄已經成為主要適應證之一。經皮完全內窺鏡下腰椎椎管減壓技術的出現使腰椎椎管減壓技術的副損傷進一步降低[6]。

腰椎椎管狹窄癥是指腰椎退行性病變引起的腰椎椎管空間狹窄導致神經和血管受壓而引起的神經根性疼痛、神經性間歇性跛行及機械性腰痛等癥狀[7]。腰椎椎管狹窄可根據病變位置分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄[8-9]，在臨床上經常合并出現。目前，開放性顯微椎板間切開術和/或椎間孔切開術成為手術治療椎管狹窄的金標準[10]。然而，隨著經皮內窺鏡下腰椎手術技術的日漸成熟，經皮內窺鏡下腰椎椎管減壓術逐漸發展為手術治療腰椎椎管狹窄的另一選擇，并取得良好的臨床療效[3,11]。

1技術發展

現代經皮內窺鏡脊柱手術是從Yeung[12]發明脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system， YESS)開始得以快速發展的。YESS由1根包含光纖照明、廣角鏡頭、多個灌洗通道和1個操作通道桿的內窺鏡以及視頻系統構成，操作上從椎間孔Kambin三角穿刺到達椎間盤內，在內窺鏡監視下由內向外操作間接減壓，因此又被稱為“盤內技術”或者“inside-out技術”。然而，YESS穿刺角度的局限性大大限制了其手術的適應證，直到腰椎椎間孔擴大成形術的出現促使了經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system， TESSYS)的誕生。2006年，Hoogland等[13]發明了逐級環鋸系統，先通過不同直徑的逐級骨鉸刀將椎間孔逐級擴大，然后內窺鏡就可以通過擴大成形的椎間孔直至椎管內硬膜前間隙，還可進入椎間隙內進行減壓，故又被稱為“盤外技術”或“outside-in技術”。為了保證內窺鏡能夠順利到達硬膜前間隙，TESSYS需要去除一部分上關節突以擴大椎間孔前、后徑，所以椎間孔的擴大成形是手術成功的前提，逐級椎間孔成形方法包括高速磨鉆、環鋸、骨銼刀、骨鉸刀等[3]。以上脊柱內窺鏡手術都是使用帶工作通道的硬桿狀內窺鏡在持續生理鹽水灌洗下進行的微創脊柱手術，所以都可以稱為經皮內窺鏡下手術技術，其他術語包括“完全內窺鏡手術”“內窺鏡輔助下手術”等[14]，本文統稱為經皮內窺鏡手術。目前脊柱內窺鏡手術主要用于頸/腰椎椎間盤突出癥、頸/腰椎椎管狹窄癥及慢性腰痛等疾病的治療[11]。

2經皮內窺鏡下腰椎椎管減壓術(percutaneous endoscopic lumbar decompression, PELD)

PELD是指帶有工作通道的硬桿狀內窺鏡在持續生理鹽水灌洗下進行的治療椎管狹窄的微創手術。術中持續生理鹽水灌注有利于提高手術視野清晰度，有助于椎管內止血，還可以有效減少術中神經損傷的發生及降低術后椎管內粘連程度[15]。根據手術入路不同,PELD可以分為經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎管減壓術(percutaneous endoscopic transforaminal decompression, PETD)、經椎板間入路經皮內窺鏡下椎管減壓術(percutaneous endoscopic interlaminal decompression, PEID)和后外側入路的內窺鏡下腰椎椎間孔切開術[3]。不同入路的選擇基于不同的狹窄位置，根據術者的經驗和偏好來選擇(見表1)，可用于腰椎椎間孔狹窄、中央型狹窄、側隱窩狹窄，甚至全椎管狹窄癥的治療[4,16]。

表1　不同手術入路PELD的適用范圍

2.1PETD

PETD是最早的手術入路，其治療腰椎椎管狹窄(主要為側隱窩狹窄和椎間孔狹窄)的應用早有報道。Kambin等[17]報道了40例PETD減壓側隱窩狹窄，經36個月的隨訪發現，優良率為82%，87%的患者重返工作，并發癥發生率7.9%，手術翻修率5.2%。Knight等[18]報道了24例行PETD的患者，經34個月隨訪發現，疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分平均改善69%(腿)、61%(腰)和70%(臀)，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)平均改善70%。相似地，Chiu等[19]在一項42個月的隨訪研究中發現PETD治療腰椎椎管狹窄優良率達94%，僅1%發生并發癥，無翻修病例。

PETD的優勢非常明顯。由于其刺激硬膜囊的可能性非常小[1,20]，所以簡單的局部麻醉即可，也因此被視為真正的微創技術。另一個非常顯著的優勢是其可以同時完成側隱窩和椎間孔的減壓，這對于處理多處狹窄非常方便[18]。同時，小關節與后路椎板區域可以完整保留，大大降低了腰椎不穩的可能性[21]。然而，PETD由于工作區域的局限性，對椎弓根水平的側隱窩區域無法有效減壓[4,22]，更無法對中央管狹窄進行有效減壓。值得一提的是，在少數病例中PETD可能會傷及神經根，因而提高術者的操作技巧以及對神經走行的了解非常重要[1]。

2.2PEID

隨著PELD手術器械的改進與完善，PEID可以充分切除腰椎側隱窩骨性、肥厚韌帶，關節突關節囊腫及椎間盤來源的壓迫[11]。Ruetten等[15]進行了針對161例側隱窩狹窄患者的前瞻性隨機對照研究，2年隨訪發現PEID與顯微鏡下側隱窩減壓技術的臨床療效相似，優良率約為95%，且PEID的并發癥發生率及術后翻修率明顯低于傳統的顯微鏡下手術。相似地，李振宙等[22]利用PEID對37例腰椎側隱窩狹窄癥患者進行治療，術后1年隨訪發現MacNab評分：優20例，良15例，可1例，差1例。術后椎間盤突出復發1例，采用經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤摘除術翻修；術后腰痛加重1例；無神經損傷、感染及其他手術并發癥。同時，PEID治療中央型椎管狹窄也可取得良好療效。Komp等[23]采用單通道雙側PEID對72例中央型椎管狹窄的患者進行手術治療并隨訪2年，70.2%的患者疼痛完全得到緩解，22.8%的患者偶爾出現腰痛，優良率達93.0%，與傳統手術相比，在并發癥發生率、手術時間、創傷和恢復上都有明顯優勢。

PEID的優勢：①PEID與傳統的椎板切除術相似[21,23]，脊柱外科醫生非常熟悉，很容易上手掌握。②可以直接地對中央型和側隱窩狹窄進行減壓[7]，術者可以在很短的距離即可到達病變位置。由于可以直達椎管內對椎管內神經結構進行探查，所以無需切除黃韌帶。③透視輔助技術全程監視椎管內對神經組織腹側突出椎間盤及增生骨贅的處理，可以進一步減少椎管內的粘連[15]。值得一提的是，PEID轉為傳統開放性手術也非常方便。當然，通常椎板間隙比較小，需要去除部分椎板(L5/S1除外)[23]，這樣直接暴露硬膜囊可能會增加損傷的風險[21]。另外，側隱窩的完全減壓一般會損傷一部分小關節，而且局部麻醉對于PEID來說是不夠的，因為暴露的硬膜囊可能在術中引起刺激[3]。

2.3椎間孔切開術

脊柱內窺鏡手術最先是從經椎間孔入路發展起來的，但起初PETD的工作區域非常局限，在處理椎間孔狹窄上甚至比處理側隱窩狹窄的效果差[3]。直到椎間孔切開術的出現[24]，PELD才變得更加實用和有效。Ahn等[24]報道了12例L5/S1合并/不合并腰椎椎間盤突出的椎間孔狹窄患者，采用椎間孔切開術治療；經13個月隨訪發現優良率為83.0%，翻修率為8.3%，無并發癥。近年，Ahn等[25]繼續報道了33例利用椎間孔切開術治療的椎間孔狹窄病例，2年隨訪發現平均VAS評分差值為6.39(P<0.01)，平均ODI差值為46.5%，優良率81.8%，93.9%的患者癥狀得到有效改善。

椎間孔切開行PELD的優勢：①由于錨點位于椎間孔外側，傷及神經根的可能性非常小[25]；②與常規開放手術相比，因為入路角度更加水平，視野更加清晰；③切除小關節的可能性不大，有利于節段穩定性的保留；④傷及背根神經節的可能性小，與開放手術相比，術后麻木的風險得以有效降低。然而，陡峭的學習曲線是椎間孔切開行PELD的局限性所在。

3前景

脊柱內窺鏡手術是一項安全、有效的微創脊柱外科手術技術，在腰椎椎管狹窄減壓上短期療效非常明顯。與傳統開放性腰椎椎管減壓手術相比，PELD具有副損傷小、手術視野清晰、出血少、減壓充分、術后椎管內粘連輕及對腰椎穩定性破壞小等優點[4,23]。但遠期臨床效果目前報道甚少，仍需前瞻性對照性研究的進一步證實。由于脊柱解剖復雜，PELD的精細操作要求非常高，所以PELD的學習曲線非常陡峭，其推廣和普及還需要一定的時間。對于脊柱外科醫生而言，嚴格掌握PELD的適應證和不斷總結提升操作技巧是取得良好療效的關鍵。隨著影像系統、內窺鏡器械的不斷創新，以及機器人系統的快速發展，PELD必將在脊柱外科得到推廣和普及，成為理想的微創脊柱外科手術之一。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)

·綜述·

收稿日期：(2015-07-21)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.015

【中圖分類號】R 681.533.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0382-03

通信作者：賀石生hss7418@aliyun.com

作者簡介：范國鑫(1993—)，碩士在讀，醫師