開放手術與微創手術治療胸腰椎骨折的療效對比

張錦洪，殷國勇，曹曉建，張　寧，蔡衛華，余利鵬

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開放手術與微創手術治療胸腰椎骨折的療效對比

張錦洪，殷國勇，曹曉建，張寧，蔡衛華，余利鵬

J Spinal Surg, 2015,13(6)：364-368

胸腰椎骨折占脊柱骨折的比例>50%[1]，臨床表現有胸腰背疼痛及活動障礙，重者有脊髓神經損傷甚至內臟損傷。生活中以胸腰背疼痛和活動障礙為主要表現的胸腰椎骨折患者更為多見。本研究回顧性分析了在南京醫科大學附屬第一醫院骨科手術治療的單節段無神經癥狀胸腰椎骨折患者資料90例，分析不同術式的臨床療效及其優劣性，探討無神經損傷胸腰椎骨折患者較為理想的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析南京醫科大學附屬第一醫院骨科2013年5月～2014年8月收治的90例單節段無神經癥狀胸腰椎骨折患者臨床資料，其中男67例，女23例；年齡18～59歲，平均39.35歲。致傷原因：高處墜落傷46例，車禍傷24例，跌傷15例，打擊傷5例；受傷節段：T119例，T1229例，L135例，L211例，L36例。根據AO骨折分型[2]：A1型31例，A2型8例，A3型45例，B1型6例。根據手術方法將病例分為常規后路開放經傷椎椎弓根螺釘內固定術組(A組，30例)、經Wiltse入路小切口組(B組，30例)及經皮Sextant手術組(C組，30例)。各組患者一般資料見表1。病例納入標準：①有明顯脊柱外傷史；②影像學證實胸椎或腰椎椎體骨折；③無脊髓神經受壓的影像學表現及體征；④無需椎管減壓；⑤AO骨折分型為A型或B1型；⑥受傷時間<2周。排除標準：①有代謝性骨病合并嚴重骨質疏松者；②受傷后行椎體成形術者。

1.2治療方法

A組：以傷椎為中心取后正中縱行切口切開進入，剝離兩側椎旁肌，顯露傷椎及上下相鄰椎椎板和關節突關節，常規置入5或6枚椎弓根螺釘，安裝預彎連接棒撐開矯正復位骨折椎體。沖洗后常規置管引流，縫合包扎。

B組：透視定位標記傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根在體表的投影，在標記處做4個相應的縱行小切口，長1.5～3.0 cm，顯露單個椎弓根作切口1.5～2.0 cm，同時顯露相鄰2個椎弓根作切口2.5～3.0 cm，從Wiltse入路分離進入，觸摸到關節突關節外側，用自制拉鉤直視下清楚顯露人字嵴頂點或副乳突等解剖標志，準確打入椎弓根螺釘，傷椎椎弓根無骨折則雙側置釘，傷椎椎弓根明顯骨折則僅在骨折另一側置釘。沿肌間隙于同側上下小切口內安裝預彎連接棒，撐開矯正復位骨折椎體。不放引流管，縫合包扎。

C組：透視定位標記傷椎及上下相鄰椎椎弓根體表投影，在標記處作6個相應的小切口，長1.0～2.0 cm，PAK脊柱穿刺針透視下進入相應椎弓根并使同側3根PAK脊柱穿刺針位于同一軸線，置入導絲，三級擴張管擴開通道，攻絲后通過螺釘延長桿置入螺釘。安裝穿棒器穿入弧形棒，撐開矯正復位骨折椎體。不放引流管，縫合包扎。

1.3評價方法

記錄所有患者圍手術期數據(切口長度、出血量、手術時間、術中X線透視時間、住院時間、住院費用)、影像學資料(術前、術后3 d及術后1年傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角)、手術前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[3]和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]。

1.4統計學處理

2結果

所有患者隨訪1年，無感染、脫釘、斷釘、骨折不愈合及神經損傷等并發癥發生。

表1　一般臨床資料

圍手術期結果及指標見表2。B、C組在切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間方面優于A組，差異具有統計學意義(P<0. 05)。B組與C組比較，切口長度、術中出血量和住院時間，差異無統計學意義(P>0.05)； B組手術時間、術中透視時間、住院費用均低于C組，差異具有統計學意義(P<0. 05)。

術后3 d復查X線片，3組傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角均比術前有明顯恢復，差異具有統計學意義(P<0. 05)。但是3組間術前、術后3 d及術后1年的傷椎前緣相對高度及Cobb角比較, 差異均無統計學意義(P>0. 05)。3組術后1年X線片較術后3 d稍有變化，但差異無統計學意義(P>0.05)。各組術后1年VAS評分及ODI較術前均有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0. 05)。B、C組術后3 d和術后1年VAS評分及ODI與A組比較，差異具有統計學意義(P<0. 05)，具體見表3。典型病例影像學資料見圖1。

3討論

3.1胸腰椎骨折的微創手術理念

一直以來，后正中手術入路作為胸腰椎脊柱骨折的主要手術入路, 長期為臨床所采用[5]。傳統后路手術由于廣泛剝離椎旁肌肉及拉鉤反復牽拉肌肉等原因，導致椎旁肌萎縮及肌肉失神經性損傷[6-7]。而且開放手術存在創傷大、出血多、手術時間長、術后遺留腰背部肌肉僵硬、疼痛等問題[8]。如何在盡可能小的創傷下取得良好療效成為研究熱點。各種微創理念和微創技術也應運而生：①特殊的手術入路；②特殊手術器械，如特殊拉鉤、套管、通道等輔助顯露；③內固定器械改進。Wiltse等[9]于1968年開始從棘突旁多裂肌與其外側的最長肌間隙入路進行脊柱手術，即椎旁肌間隙入路(Wiltse入路)。此后Wiltse入路成為胸腰椎骨折各種微創手術的最常用入路。本研究開展的小切口內固定術是通過自行設計的專用拉鉤完成微創椎弓根螺釘固定術，而Sextant經皮系統則是微創內固定系統的典型代表。

表2圍手術期資料

Tab.2 Perioperative clinical data

組別Group切口長度/cmIncisionlength/cm手術時間/minOperationtime/min透視時間/minTimeofintraoperativeperspective/min出血量/mLBloodloss/mL住院時間/dLengthofstayinhospital/d住院費用/萬元Hospitalcost/tenthousandyuanA13.23±1.69113±311.13±0.95157±6913±61.87B8.67±1.23*69±23*△1.17±0.83△45±27*8±3*1.74△C7.92±0.98*97±26*5.69±2.5555±33*8±3*2.89

注：*與A組比較，P<0.05; △與C組比較，P<0.05

Note: *Compared with Group A,P<0.05; △ Compared with Group C，P<0.05

表3臨床資料

Tab.3 Clinical data

組別Group傷椎前緣相對高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)術前Pre-operation術后3dPostoperative3d術后1年Postoperative1year后凸Cobb角/(°)KyphosisCobb’sangle/(°)術前Pre-operation術后3dPostoperative3d術后1年Postoperative1yearA56.47±8.1390.38±4.36*88.92±3.79*12.87±6.524.15±2.76*5.68±2.55*B57.49±7.6491.21±4.17*89.16±4.58*14.21±4.683.93±1.95*5.43±1.97*C56.95±8.3989.45±4.59*87.26±4.33*13.69±5.764.36±1.59*6.32±1.25*VAS評分VASscore術前Pre-operation術后3dPostoperative3d術后1年Postoperative1yearODI/(%)術前Pre-operation術后3dPostoperative3d術后1年Postoperative1year7.89±0.937.52±0.672.11±0.43*61.35±8.2257.35±9.6316.11±1.62*7.65±0.824.39±0.73△1.21±0.55*△61.92±8.6932.26±7.74△7.13±1.15*△7.35±0.973.89±0.95△1.18±0.39*△60.76±9.1328.64±8.43△6.85±1.78*△

注： *與術前比較，P<0.05；△與A組比較，P<0.05

Note： *Compared with pre-operation,P<0.05；△Compared with Group A，P<0.05

a,b:術前正側位X線片c:術中照片d,e:術后正側位X線片

a,b:Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographsc: Intraoperative photographd,e:Postoperative anteroposterior and lateral roentgenographs

圖1典型病例影像學資料和術中照片(微創小切口)

fig.1Radiologic data and intraoperative photograph of typical case (minimally invasive surgery)

3.2自制拉鉤小切口椎弓根螺釘固定技術

根據Wiltse入路解剖學特點和本課題組的實踐，在胸椎和上腰椎采用棘突旁1.5 cm小切口，在中下腰椎采用棘突旁2.0 cm小切口，沿椎旁肌間隙分離進入，觸摸到關節突關節。由于使用小切口直視下置釘操作，顯露成了明顯的問題，本課題組設計了專用的關節突拉鉤和多裂肌拉鉤(專利號ZL201310035400.1)，雙尖的朝外關節突關節拉鉤可以穩定地撬在上關節突的外側，而朝內的多裂肌拉鉤可以將多裂肌最小限度向內側牽開，同時使用頭燈光源，能在直視下清楚顯露上關節突外下緣及副乳突等解剖標志，不損傷小關節關節囊即可準確置入椎弓根螺釘。術中置釘過程不需要透視，一是能清楚準確顯露進釘點，二是術者有豐富的置釘經驗，在椎弓根開道后仔細探查四壁和底部，確認無誤才能準確置釘。與傳統經正中入路相比，Wiltse入路是從椎旁自然肌間隙進入，快速準確到達進釘部位，不剝離多裂肌，不損傷棘上棘間韌帶和關節囊，同時該入路與椎弓根置釘軸線相一致，置釘更容易，1枚椎弓根置釘一般1.5 cm小切口即可完成，采用2.5 cm小切口則可以完成相鄰2枚椎弓根螺釘置入。整個操作過程都體現了脊柱微創理念，采用4個分散的小切口也對皮膚皮下筋膜組織實現了應力分散。同時，本研究使用的是普通椎弓根螺釘，而不是價格昂貴的空心椎弓根螺釘，更為經濟，固定卻更快捷牢靠，置釘過程中無需X線透視，減少了射線損傷。

本研究結果表明，即使與微創技術的經典經皮Sextant內固定技術相比，本課題組使用自制拉鉤的小切口椎弓根螺釘固定技術，在切口長度、術中出血量和住院時間上均能與之相當，而且在手術時間、術中透視時間和住院費用上具有明顯優勢。而與傳統開放固定技術相比，在置釘方式以及撐開復位固定操作上基本一致，能獲得同樣的復位固定效果，不同的是手術入路以及微創理念帶來了更好的手術療效。

3.3經傷椎椎弓根螺釘固定的意義

傳統手術治療單節段胸腰椎骨折，是在傷椎上下相鄰椎體置入4枚椎弓根螺釘，即跨傷椎短節段椎弓根螺釘內固定術。傳統手術出現了較多的并發癥，如椎弓根釘棒的松動、斷裂以及由于固定強度不夠出現傷椎椎體高度的丟失甚至后凸畸形等并發癥[10]。經傷椎椎弓根螺釘固定，相比傳統4釘固定的優點：①可以克服四邊形效應，獲得更好的生物力學性能；②可提供三點固定，降低懸掛效應，減少后凸的形成；③可減少應力集中，降低上、下椎弓根釘的應力；④可增加椎體前中柱的抵抗力，減少前柱塌陷的發生[11]。俞陽等[12]通過與跨傷椎椎弓根釘棒內固定系統比較，認為經傷椎置釘固定能更好地矯正后凸，減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩定性。呂夫新等[13]通過小牛胸腰椎模型生物力學實驗證明，傷椎固定復合體比4釘固定方式顯著增加了脊柱的強度、剛度及穩定性, 既能更好地分散內固定的承載應力, 又能減少內固定的松動或斷裂。

課題組成員仔細研究本組患者術前傷椎的影像學資料，尤其是CT，觀察傷椎椎弓根有無骨折，發現即使是A3型的爆裂性骨折，大多數雙側椎弓根均保持完整，僅有19例后柱骨折塊累及到單側椎弓根引起椎弓根近椎體部分骨折。椎弓根完整的患者均予雙側椎弓根螺釘固定，單側椎弓根骨折的患者則于傷椎另一側椎弓根置釘固定。本研究通過實踐并結合文獻資料總結了小切口經傷椎置釘的實用技巧：①注意觀察傷椎具體骨折部位，大多都是在椎體上部累及上終板，置釘時注意螺釘要適當朝向骨折下方正常的椎體；②同時注意將螺釘盡量接近傷椎骨折部位，這樣可以通過該螺釘在一定程度上進行傷椎的撬撥復位[14]； ③椎弓根螺釘長度選用比正常偏短，避免螺釘過度影響傷椎骨折甚至擠壓骨折片進入椎管；④將傷椎螺釘釘尾置淺，在安裝連接棒撐開鎖緊時可以將傷椎向前方推頂，有利于滑入椎管內的椎體后緣骨片的間接復位[15]。本研究各組術前、術后影像學結果表明，術前與術后3 d以及術后1年相比傷椎前緣相對高度及Cobb角均有明顯變化，而術后3 d和術后1年相比無明顯變化。術后1年復查內固定均穩定在位，無明顯松動、移位甚至斷釘。術后VAS評分及ODI均明顯改善，充分說明經傷椎椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折的固定效果可靠，臨床療效良好。

綜上，采用微創手術方式治療無神經損傷的胸腰椎骨折，在保證常規開放手術固定療效的同時，手術時間更短、術中出血量更少、手術創傷更小、手術并發癥更少且術后恢復更快。而小切口內固定術相比經皮Sextant內固定術，又有手術時間短、放射透視少、價格低廉等優點，更適合在基層醫院開展。在嚴格掌握手術適應證情況下，是治療無神經損傷胸腰椎骨折的理想選擇。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討常規后路開放經傷椎椎弓根螺釘內固定術、微創手術(小切口內固定術和經皮Sextant內固定術)治療無神經癥狀胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析南京醫科大學附屬第一醫院骨科2013年5月～2014年8月收治的單節段無神經癥狀胸腰椎骨折患者臨床資料90例，比較并分析不同手術組的圍手術期參數、臨床療效及影像學檢查等指標。根據術式將90例病例資料分為常規后路開放經傷椎椎弓根螺釘內固定術組(A組，30例)、經Wiltse入路小切口內固定術組(B組，30例)及經皮Sextant內固定術組(C組，30例)。結果90例患者均獲得隨訪，隨訪時間為1年，無脫釘、斷釘及神經損傷現象。 B、C組在手術切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間方面優于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)；B組手術時間、術中X線暴露時間和住院費用優于C組，差異具有統計學意義(P<0.05)。3組術后傷椎椎體前緣相對高度、后凸Cobb角與術前比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，但3組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組術后視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)均優于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論與開放手術相比，微創手術(小切口內固定術和經皮Sextant內固定術)治療胸腰椎骨折能取得同樣的療效，且具有創傷小、出血少、恢復快、安全性高的優點。小切口內固定術相比經皮Sextant內固定術，又有手術時間短、放射透視少、價格低廉等優點，更適合在基層醫院開展，在嚴格掌握手術適應證情況下，是治療無神經損傷胸腰椎骨折的理想選擇。

【關鍵詞】胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 骨折固定術，內； 外科手術，微創性

Comparison of traditional open operation and minimally invasive surgical for treatment of thoracolumbar fractureZHANGJin-hong*,YINGuo-yong,CAOXiao-jian,ZHANGNing,CAIWei-hua,YULi-peng.*DepartmentofOrthopaedics,SuqianFirstHospital,Suqian223800,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectivesTo compare the effect of conventional pedicle screw fixation operation via fracture vertebra and minimally invasive surgery (small-incision internal fixation and Sextant percutaneous fixation) on the treatment of thoracolumbar fracture without nerve symptoms. MethodsFrom May 2013 to August 2014, 90 cases who suffered from single-level thoracolumbar fracture without neurological symptoms and underwent surgical operation were selected. Perioperative parameters, clinical outcomes and radiographic examination outcomes were analyzed. All the cases were divided into 3 groups: 30 cases in Group A underwent a conventional pedicle screw fixation operation via fracture vertebra with open operation; 30 cases in Group B took small-incision internal fixation via Wiltse approach; 30 cases in Group C underwent Sextant percutaneous fixation. ResultsAll the cases were followed up for 1 year. No nails removing, nail breaking and nerve injury were observed. The incision length, blood loss, operation time and length of stay in hospital of Group B and C were notablely better than those of Group A. The difference was statistically significant(P<0.05).The operation time, intraoperative X-ray perspective time and hospital costs in Group B were remarkablely less than those of Group C. The difference was statistically significant(P<0.05). The relative height of anterior border and Cobb’s angle were significantly better than those of pre-operation in 3 groups. However, there was no difference among 3 groups at postoperation. The visual analogue scale(VAS) scores and Oswestry disability index(ODI) in Group B and C were much better than those of Group A. The difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionCompared with the traditional open surgery, minimally invasive surgery (small-incision internal fixation and Sextant percutaneous fixation) can obtain the same imaging result. Besides, minimally invasive surgery has the advantages of minimal injury, less bleeding, quick recovery and high safety. Small-incision internal fixation via Wiltse approach has the advantages of shorter operation time, less radiation perspective and cheaper compared with Sextant percutaneous fixation, so it is very suitable for development in the primary hospital. Small-incision internal fixation is a better choice for the treatment of thoracolumbar fracture without nerve symptoms in the case of strictly surgical indications.

【Key words】Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fractures; Fracture fixation, internal; Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.011

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0364-05

通信作者：曹曉建xiaojiancao001@163.com

作者簡介：作者單位：223800江蘇, 宿遷市第一人民醫院骨科(張錦洪)；南京醫科大學附屬第一醫院骨科(殷國勇, 曹曉建, 張寧，蔡衛華， 余利鵬)