心電圖教學的循證醫學模式課堂設計

孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮（三峽大學第二臨床醫學院，湖北宜昌443000）

心電圖教學的循證醫學模式課堂設計

孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮
（三峽大學第二臨床醫學院，湖北宜昌443000）

現代醫學是循證醫學時代，循證醫學的思維模式在醫學教育中勢在必行，有利于培養醫學生適應醫療環境及發展趨勢。循證醫學模式有助于心電圖教學。教師嘗試正常心電圖內容的循證醫學課堂設計，采用調查研究設計方案并付諸實施于課堂，讓每個學生都動起來，讓學生之間和師生之間充分互動，巧妙地完成了教學內容從實踐到理論的升華。

循證醫學； 教育，醫學； 心電描記術； 課堂設計

循證醫學，是現代臨床醫學實踐和研究的新模式，也是國際臨床醫學發展的新方向。循證醫學使臨床醫學發生了深刻的變革，不斷更新著醫學認識，賦予臨床醫生新的使命，要求醫生有批判性的思維，具有科學探索精神及自主學習能力；同時也將改變醫學教育理念與教學模式[1]。如何培養醫學生遵循證據的理念，如何引導學生尋找臨床證據，將是醫學教育教學中需要重點關注的內容。

循證醫學模式對心電圖教學是有幫助的，但在心電圖教學中的課堂實踐研究尚未涉及。如何將循證醫學模式引入心電圖教學？作者嘗試以正常心電圖內容為對象進行循證醫學課堂設計。正常心電圖的各項數據值是如何得來的，學生們可能未曾思考過這個問題，需要教師對此內容進行模擬的調查研究設計，帶領學生們參與這個研究過程，引導學生去搜尋證據。

1 研究設計[2]

在課堂設計前必須將研究設計做好。教師針對正常心電圖作一個調查研究設計（一種觀察性研究）。研究目的是調查正常心電圖特征。調查對象是18～25歲健康人群，采用整群抽樣抽取幾個班級的健康學生心電圖樣本作為觀察單位。調查方法：進行橫斷面研究，沒有人為施加干預措施，未采用隨機分配方法來平衡和消除各種可能的混雜因素對研究結果的影響；反映的是某個時間段面上的情況，事物和現象的現狀。調查內容設計：設計調查表，確定觀察指標對心電圖特征進行描述。質量控制：對資料收集者進行培訓，設立質量標準，由專人進行核查。

2 課堂設計

教師將該調查研究設計付諸實施于課堂。

2.1 課堂設計思路 教師將參與學習的學生，將其中身體健康的學生作為調查對象，讓學生親手采集心電圖樣本并對自己的心電圖進行測量觀察。這就必須將傳統的先理論后實踐的教學模式改為先實踐后理論的順序模式。實驗課先行（主要是收集資料），間隔約1周時間后安排理論課。這樣，可以給學生留下足夠的觀察及思考時間，在實驗課后完成資料的整理與分析，然后在理論課上進行組間交流討論。

2.2 課堂設計的實施及教學管理步驟

2.2.1 實驗課（連續4學時） 按順序分為兩大部分。（1）采樣：6～8個學生一組，兩兩配對，互相采集十二導聯常規心電圖。教師先做示范，讓學生們了解心電圖常規操作方法。然后由學生自己動手完成。為了保證采樣質量，教師需要制訂出《合格心電圖標準》，每份心電圖必須有帶教教師審閱合格方可采用，否則重新采樣至合格為止。（2）測量：由教師對學生進行“心電圖各波形命名及各參數值的測量”的培訓。由教師引導學生完成自己心電圖樣本的測量，并記錄在《個人心電圖測量數據表》上。教師對測量結果進行復核，測量準確方可采用，否則重新測量至準確為止。

2.2.2 實驗課后 將實驗課上采集到的心電圖進行觀察指標的錄入匯總。由參加該次實驗課的學生完成后交給指定的理論課教師（兼任實驗課主帶教教師）。教師利用統計軟件對個參數指標進行統計描述，對定量資料計算出均數及其標準差。然后將以上統計結果反饋給學生，讓其分組思考分析結果的形成原因，并做成PPT課件。課件由實驗小組成員分工協作完成，再交給教師。教師需要對課件進行審閱和修改。通過觀察，總結出調查樣本心電圖特征如下：（1）心電圖P波、QRS波群和T波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6導聯主波方向一致均向上/直立，而在aVR導聯主波方向均向下/倒置。（2）V1導聯R/S＜1逐漸過渡到Ⅴ5導聯R/S＞1。（3）90%心電圖樣本的心電軸不偏。（4）心率（82±10）次/分，P波時限（0.09±0.03）s，QRS波群時限（0.10±0.02）s，PR間期（0.16±0.04）s，QT間期（0.38±0.06）s。（5）87%心電圖樣本ST段無明顯偏移。

所得結果，與教材提供的正常心電圖數據基本一致。需要學生思考如下問題：（1）正常心電圖范圍的診斷標準是如何得出的——考查學生對調查研究的認識，強化循證醫學思維。（2）為何QRS波群時限短而T波時限寬?為何PR間期正常范圍為0.12～0.20 s，而不是更長或更短——使學生學習心電圖各波形組成及意義。（3）為何一幅心電圖中各個導聯波形不一樣——使學生理解心電向量及導聯。

2.2.3 理論課（連續2學時） 教師選擇最貼近真相，且符合邏輯的課件，請該小組成員根據課件內容發表演講。然后，各組可提出自己的不同觀點進行交流發言。教師需要在關鍵處進行問題式引導。

3 循證醫學理念在教學應用中的體會

3.1 與傳統教學方式不同的教學特點 這是基于問題學習和團隊學習的循證醫學課堂設計。本次課堂設計巧妙地將心電圖采集操作、心電圖波形認知及測量等實踐技能與心電圖基礎知識理論聯系起來。所涉及的內容能夠涵蓋教學大綱要求的教學內容，讓學生們完整構建心電圖基礎知識這部分內容。這樣的課堂教學具有如下特點：（1）培養學生的循證醫學意識，引導學生如何去獲取臨床醫學證據。摒棄傳統的知識宣教，提倡不灌輸的教育方式。（2）在搜集證據的情境中才能源源不斷地孵育出問題，有利于培養學生發現問題的能力，激發其學習興趣。使學生由被動記憶知識轉變為探究知識，從知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者，充分發揮求知的積極性、主動性和創造性[3]。（3）遵循觀察、歸納、推理、重復的基本學習規律，引導學生經過觀察及思考，在此基礎上才能夠進行真正的交流。關鍵在于把學生所具備的知識經驗作為教學的基礎和生長點，引導他們在原有的知識經驗上主動構建新知識[4]。這種理論實踐一體化課堂，有利于激發學生的學習興趣及培養學生的自主學習能力[5]。（4）讓每名學生都動起來（既動手又動腦）。每名學生都有機會參與到整個教學活動中，鼓勵學生獨立思考，大膽質疑，大膽發言，使學生思維處于運動狀態，有利于最大限度地發揮自身潛質[6]。（5）創造了良好的互動教學情景，包括學生之間的互動和師生之間的互動。在實驗課上，學生之間的溝通配合是必不可少的，在學生間交流的基礎上還有教師的糾正。在實驗課后，師生反復互動交流，教師對學生的實踐進展進行多次、及時的反饋和引導。在理論課上，教師不再是獨自站在學生面前的講臺上，而是陪伴在學生們的身旁，耐心傾聽，并用語言進行正確引導。教師以一個交流溝通者姿態出現在學生面前，盡量解除學生的壓力，促進了學生的積極參與[7]。（6）教師的角色，由傳道者變為向導。在課堂上，由臺前轉為幕后，成為學習資源的組織與提供者[8]。在這次課堂設計中，教師身兼數職，既是研究設計者，又是質量控制者；既是證據收集方法的培訓者，又是資料整理與分析者；既是思維引導者，又是學習監督者；既是策劃者，又是實施者。教師在教學中也在學習進步，提高了自身修養和教學水平。

3.2 在教學實施過程中產生的諸多問題及其應對措施 （1）課時緊張，不夠用。影像系診斷學心電圖總課時僅12學時，2次實驗課（4學時/次），2次理論課（2學時/次），在有限的時間中，全面覆蓋教材內容極其困難。為了保證教學質量，不能僅僅依靠課堂時間，所以必須布置作業增加課堂外的師生互動。（2）大班教學人數眾多，現有教學資源不能達到按6～8人一組，每組1名輔導教師及1臺心電圖機的小組學習模式的配比。為了保證大班教學中較好地實施既定的課堂設計，最好是根據學生課堂實際人數適當增加教學用具及帶教教師的數量，或根據現有資源控制課堂人數。（3）不是所有內容都適合調查設計的模式，比如心律失常的理論及閱圖技能。教師需要對教學內容適合何種教學形式有清醒的認識。（4）如何控制教學內容的難度。本研究每個樣本共有138個初級數據，體系龐雜，初學者不知該如何入手。教師必須對對學生進行引導，在其中提煉出16個觀察指標，總結出核心內容即可，酌情增減。（5）注重過程還是注重結果。本次教學改革更多地注重過程。當今醫學技術在不斷更新中，今天所學的知識和技能可能在未來數年內淘汰，所以不應將書本知識固化，片面強調考試成績。學生如果能養成獨立思考和自主學習的習慣，則在今后的工作學習中能自行修正自己，終身受益。培養醫學生自主學習、自我更新知識的能力和創新意識，批判性地接受新的研究成果，對醫學生批判性思維的養成起著重要的作用[9]。（6）教學實施的難度提高了，給予教師挑戰。課堂情形復雜多變，隨時會出現問題，要求教師有較高的策劃管理水平及隨機應變的能力，因此，這種教學模式需要科研及課堂經驗豐富的教師。（7）課外工作量需要控制在適當程度。否則會影響學生的正常生活及課外活動，會對學生造成負擔。而相當大的工作量都是在課后與教師互動完成的，這意味著同時也增大了教師的工作量，教師能否有足夠的時間和精力來應對，這是在教學過程中需要注意的環節。（8）需要思考的內容較多，考慮到一個實驗小組不能全部勝任，教師將任務分解分配，讓每個組只完成部分內容的思考和交流準備。這樣做降低了學生的學習負擔及壓力，但是也可能削弱了學生對其他問題的思考[10]。

4 總 結

將循證醫學模式引入醫學教育課堂中有利于全面提升學生的素質，有利于提高教學質量。在課堂實際應用中需要教師因材施教，合理設計，全面考慮才有可能達到好的教學效果，在實踐過程中需要不斷總結經驗及教訓才能改進并完善該教學體系。

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[3]苑杰，王靜.循證行為醫學教學——將循證教學應用于行為醫學課程的思考與體會[J].華北煤炭醫學院學報，2011，13（3）：422-423.

[4]吳殿朝.PBL教學與建構主義教育理論探析[J].河南商業高等專科學校學報，2011，24（2）：95-97.

[5]孫麗琴，胡振國.以教師為主導的問題導向式心電圖理論課的教學效果調查分析[J].南昌教育學院學報，2013，28（4）：65.

[6]唐世剛，鐘萬林.互動式教學模式構建研究[J].教育理論與實踐，2013，33（18）：42-43.

[7]王無錫，孫萍，王鵬.互動式教學法與主講式教學法在《心電圖》教學中的應用及效果探討[J].中國醫學教育技術，2012，26（1）：100-102.

[8]李麗萍.PBL教學中教師角色功能定位與思考[J].上海中醫藥大學學報，2010，24（1）：17-19.

[9]趙瓊，劉克林.循證醫學教育對醫學生批判性思維養成的研究與實踐[J].成都中醫藥大學學報：教育科學版，2009，11（3）：10-11.

[10]梁燕，汪青，錢睿哲，等.從學生的視角看PBL教學實踐的效果和努力方向[J].復旦教育論壇，2009，7（4）：92-96.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.057

B

1009-5519（2015）22-3494-03

2015-10-20）

三峽大學教育科學研究資助項目（三峽大教研[2013]1號）。

孫麗琴（1979-），湖北宜昌人，碩士研究生，副主任醫師，主要從事心血管內科及醫學教育工作；E-mail：slq-0007@163.com。