護理期刊中森林圖的質(zhì)量分析

寇麗紅,鄭黎強，程金蓮，張建華，任　芬

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護理期刊中森林圖的質(zhì)量分析

寇麗紅,鄭黎強，程金蓮，張建華，任芬

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，循證護理(evidence-basednursing，EBN)也迅速發(fā)展起來，成為目前護理學科發(fā)展過程中受到護理人員關注的熱點領域。循證護理對提高護理實踐的科學性和有效性有積極意義；為臨床護理工作提供了有效的證據(jù)支持，進而提供法律支持。從2001年《護理研究》刊登第1篇循證護理文章開始，近年來，循證護理文章發(fā)文量迅速增長。有學者對相關文章質(zhì)量進行研究，發(fā)現(xiàn)文章內(nèi)容以及報告質(zhì)量方面存在一些問題，如護理人員對文獻的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚重視不夠，文章題目不規(guī)范、文獻檢索不全、文章結構不嚴謹?shù)萚1-5];但無對Meta分析的典型代表——森林圖的表達質(zhì)量分析。現(xiàn)通過對在護理類期刊中發(fā)表的有森林圖的文章進行森林圖的分析，以期促進森林圖的規(guī)范報告,從而真正反映出試驗的研究水平,使循證護理在我國護理領域能更有效地實施。

1資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

納入標準：發(fā)表于護理類期刊上的循證護理類文章,有全文,有森林圖。排除標準：作者為非護理人員。

1.2文獻檢索策略

我國護理類中文期刊共有22種，其中《循證護理》2015年創(chuàng)刊，只出版了1期，不在統(tǒng)計范圍內(nèi)，其他21種期刊在各個數(shù)據(jù)庫中均有收錄，因此只對萬方數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時間為建庫至2015年5月5日。因循證護理類文章文題和關鍵詞存在不規(guī)范現(xiàn)象，為避免漏檢，所以以“Meta”為檢索詞進行全文檢索；在結果中以“護理”和“護士”為檢索詞進行期刊檢索。

1.3質(zhì)量控制

由兩人(參加過多次循證護理培訓)進行森林圖的分析，對于不能肯定判斷或有異議的請教循證中心專業(yè)團隊老師指導。

1.4統(tǒng)計學方法

用Excel制表逐條錄入文獻，進行統(tǒng)計描述。

2結果

2.1文獻檢索結果

初檢365篇文獻中,通過閱讀題目和摘要，排除26篇與本研究無關文獻,進一步閱讀全文排除作者不是護理人員或文章內(nèi)容不屬于循證護理實踐范疇的18篇,排除77篇無森林圖的Meta分析文獻,實際分析文獻244篇。檢索流程見圖1。

2.2文獻發(fā)表情況

有關Meta分析文獻321篇(包括文字描述的Meta分析),在各個期刊發(fā)表情況，見表1。

圖1　文獻檢索流程圖

2.3森林圖質(zhì)量

244篇論文中共776個森林圖，其中不規(guī)范的森林圖有258個(33.25%)。

2.3.1不同期刊刊登有森林圖論文情況(見表2)

2.3.2森林圖不規(guī)范情況

776個森林圖中有6個無組別標注(RewMan軟件繪制)，有3個圖只有1篇文獻做Meta分析的森林圖，9個圖項目缺失嚴重，5個圖表達意思與文章語言描述不符；其余753個森林圖中計量資料316個(無統(tǒng)計學意義的35個)，計數(shù)資料437個(無統(tǒng)計學意義的75個)，其中不規(guī)范共235個，見表3。對組別標注相反的森林圖進一步分析，見表4。

表2　不同期刊刊登有森林圖論文情況

表3　森林圖不規(guī)范情況　個(%)

表4　組別標注相反情況

3討論

Meta分析是應用一種設計方案對以往研究進行嚴格評價并對研究的結果采用統(tǒng)計學方法進行合并的科學研究過程,其定義為：定量的系統(tǒng)評價又稱為Meta分析，是采用統(tǒng)計學方法對兩個或以上的研究資料進行綜合的過程。Meta分析常用的效應測量指標為：相對危險度(relative risk，RR)、比值比(odds ratio，OR)、危險差(risk difference，RD)、加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)、標準化均數(shù)差(standardised mean difference，SMD)，其分析結果多用森林圖代表。在森林圖中，當某個研究的效應測量指標值的95%CI橫線與無效豎線(橫坐標刻度為1或0)相交時，表示試驗組發(fā)生率與對照組發(fā)生率間的差異無統(tǒng)計學意義。當總體效應測量指標值>1(或某研究效應測量指標值的95%CI上下限均>1)時，在森林圖中，某個研究的95%CI的橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在無效線右側時，可認為試驗組某事件的發(fā)生率大于對照組的發(fā)生率，試驗因素可增加某事件的發(fā)生率。當總體效應測量指標值<1(或某研究效應測量指標值的95%CI下限均<1)時，在森林圖中，某個研究的95%CI的橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在無效線左側時，可認為試驗組某事件的發(fā)生率小于對照組的發(fā)生率，試驗因素可減少某事件的發(fā)生率無效[6-8]。

本研究之初是作者在閱讀有關護理類Meta分析文章時發(fā)現(xiàn)森林圖坐標有標注相反的較多，故萌發(fā)分析森林圖報告規(guī)范情況，所以在統(tǒng)計之初先排除了無組別標注、1篇文章作Meta分析、項目缺失嚴重、文字描述與圖完全相反的森林圖。通過分析其他的森林圖,發(fā)現(xiàn)計數(shù)資料或計量資料中數(shù)值小為追求目標的研究,森林圖基本無錯誤。比如研究住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、護士差錯發(fā)生率等。而數(shù)值大為研

究希望得到值時,比如病人滿意度、生活質(zhì)量評分、醫(yī)院感染上報率、學習成績等這些指標為研究值時,不管是計量資料還是計數(shù)資料的森林圖多數(shù)存在錯誤(見表4)。

3.1數(shù)值小為研究追求目標值的森林圖

當作者的研究項目為干預措施后希望住院時間縮短、住院費用降低、并發(fā)癥發(fā)生率下降、術后排氣時間縮短等這些研究時，森林圖基本無組別標注相反(見表4)，但是幾種不同護理措施的比較，就容易出現(xiàn)問題，如圖2。該篇文章闡述肝素鹽水封管在預防PICC血栓和堵管發(fā)生率方面優(yōu)于無菌生理鹽水封管，全文未交代圖中n/N是什么，但根據(jù)圖中意思能夠知道它是堵管或血栓發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)，根據(jù)此圖，我們還能看出該研究合并效應值落在無效線右側，即>1，可認為試驗組(即無菌生理鹽水組)堵管或血栓發(fā)生率大于對照組(即肝素鹽水組)堵管或血栓的發(fā)生率，但是該圖橫坐標的組別標反了。

圖2數(shù)值小為研究追求目標值組別標反的森林圖

3.2數(shù)值大為研究追求目標的森林圖

在RevMan系統(tǒng)森林圖制作中，一般默認的研究事件是“不利事件”，如發(fā)病、患病、死亡等，即系統(tǒng)默認森林圖橫坐標的左側為“favours treatment”，右側為“favours control”。只要其系統(tǒng)默認某個研究的95%CI的橫線不與森林圖的無效線相交且落在無效線左側，可認為實驗組的實驗因素會減少不利事件的發(fā)生，實驗因素為有益因素(保護因素)，即實驗因素有效[9]。也就是默認森林圖中左側的為干預組，當研究目的以數(shù)值大為追求目標時，通常需要將森林圖橫坐標組別左右調(diào)換。如研究干預措施對滿意度的影響、對護生操作或理論考試成績的影響、對病人生活質(zhì)量的影響等。本研究納入此類研究文獻的森林圖共196個，其中錯誤標注140個。如以圖2為例，若該圖表達的是兩組不同封管方法，未發(fā)生PICC堵管的例數(shù)情況，則左側上方兩組組別名稱互換，即為表達正確的森林圖。

3.3其他

①論文中圖表要求能簡明扼要地表達研究的內(nèi)容，但是，本研究資料中圖表項目缺失嚴重，如圖3，讀者根本不知道它在敘述什么(本研究中共9個此類圖)；②組別標注不統(tǒng)一，讀者只能猜哪一個是試驗組。再以圖2舉例說明，有些森林圖左側上方組別處標注“treatment”和“control”(或中文組別名稱)，而右側下方組別處標注中文組別名稱(或“favours treatment”和“favours control”),讀者只能根據(jù)圖中數(shù)值再去文章中找相關信息來確定哪個是試驗組，若文章納入文獻資料介紹不全，讀者猜也無從下手。③Meta分析是對同一課題的多項研究結果的一致性進行評價，有作者對1篇納入文獻進行Meta分析(本研究中共3個)，說明作者沒有理解什么是Meta分析。④有的森林圖中無合并效應值。遇到此情況時，可將右下角的橫坐標數(shù)值刻度減小，情況可能會有改善。⑤還有1篇文獻，其文字描述與其森林圖表達的意思相反，說明不是作者粗心，就是不理解森林圖的表達意義。

圖3項目缺失嚴重

4小結

一個標準的森林圖能夠直觀地看出研究文獻的95%CI以及文獻間的異質(zhì)性和試驗組與對照組間的比較結果，但是，通過對本研究納入文獻的森林圖分析，發(fā)現(xiàn)森林圖報告多數(shù)存在圖表項目缺失或標注錯誤等現(xiàn)象，表明森林圖報告質(zhì)量較差，說明作者對此方面的知識欠缺，建議應加強對護理人員森林圖報告規(guī)范的培訓。

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(本文編輯王麗蘇琳)

Quality analysis of forest figure in nursing periodicals

Kou Lihong,Zheng Liqiang,Cheng Jinlian，et al

First Hospital of shanxi Medical University,Shanxi 030001 China

摘要：[目的]提高循證護理論文的報告質(zhì)量,進一步規(guī)范Meta分析報告中的森林圖。[方法] 檢索萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2015年5月護理期刊中發(fā)表的有森林圖的文章,由循證醫(yī)學培訓合格的人員收集、整理資料并對森林圖進行初步分析,由循證中心資深人員核對森林圖的分析情況。[結果]初檢得到文獻365篇,經(jīng)進一步篩選最終得到文獻244篇,共有森林圖776個,其中不規(guī)范的258個(33.25%)：組別標注相反的148個(以數(shù)值大為追求目標的圖最多，140個，占94.59%);1篇文獻做Meta分析的3個，項目缺失嚴重的9個，無合并效應值的23個，組別標注不統(tǒng)一64個。[結論]護理期刊中森林圖報告存在很多缺陷,質(zhì)量有待提高;建議加強對護理人員以及期刊編輯人員循證論文報告規(guī)范的培訓。

關鍵詞：護理期刊;Meta分析;森林圖;規(guī)范

AbstractObjective:To improve the reporting quality of evidence-based nursing papers，further to standardize the forest figure of Meta analysis report.Methods:The literatures with forest graph were searched which were published in nursing periodicals in WangFang databases from database foundation to May in 2015.The data were collected and analyzed by the personnel who have got the evidence-based knowledge training qualification.The forest figure analysis was checked by senior personnel in evidence-based center.Results:A total of 365 published papers were gotten in the primary retrieval，further screening to get 244 papers in the end.There were altogether 776 forest figures，258 were non-standard: the most with category label instead (148)，in which mainly numerical goal figure more greatly (140);three with Meta analysis in a paper,nine with severe lack of project,23 without consolidation effect value,64 with unified category labels.Conclusion:The forest figure report in nursing periodicals had many defects and their quality need to be improved; it suggested that the evidence-based paper standard training should be strengthened for nursing personnel and periodical editors.

Key wordsnursing periodicals;Meta analysis; forest figure; specification

(收稿日期：2015-08-20)

作者簡介寇麗紅，本科，主管護師，單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；鄭黎強單位：110004，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院；程金蓮、張建華單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；任芬單位：030001，山西醫(yī)科大學。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.03.003

文章編號：2095-8668(2015)03-0105-05