高流量血液濾過在感染性休克中的應用及護理

孔　穎　單雪芹　范寶梅　江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU，江蘇省揚州市　225001

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高流量血液濾過在感染性休克中的應用及護理

孔穎單雪芹范寶梅江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU，江蘇省揚州市225001

摘要目的：探討高流量血液濾過(HVHF)對感染性休克患者的治療效果及護理體會。方法：對30例感染性休克患者應用HVHF治療10h以上，血流量為120～150ml/h,置換液為3～4L/h。比較治療前、后患者體溫、氧合指數(shù)、血流動力學及去甲腎上腺素使用劑量等變化，觀察并及時處理操作中出現(xiàn)的護理問題。結(jié)果：感染性休克患者行HVHF治療和護理后體溫、氧合指數(shù)、血流動力學及去甲腎上腺素用量均顯著改善。結(jié)論：臨床上熟練的技術(shù)、細致的護理可減少并發(fā)癥，使治療順利完成。

關(guān)鍵詞高流量血液濾過感染性休克護理 R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)15-2080-03

早期的血液凈化技術(shù)針對腎臟疾病的治療，近年來廣泛應用于治療感染性休克患者，取得良好的效果。有研究報道，高流量血液濾過可清除血液中激活的損傷內(nèi)皮細胞成分和多種炎性介質(zhì)，改善內(nèi)皮細胞功能，減輕組織損傷[1]。筆者所在科室2013年9月—2014年9月對30例感染性休克患者進行HVHF治療,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)將觀察與護理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年9月在我院ICU住院治療的感染性休克患者30例,其中男19例,女11例,年齡19.0～90.0歲,平均年齡63.9歲。其中重癥肺炎10例，腹腔感染11例，胰腺炎8例，創(chuàng)傷性胰腺炎1例。

1.2方法采用金寶FLEX血濾機，置換液根據(jù)血氣分析及生化指標自行配置，患者均使用單針雙腔經(jīng)皮穿刺留置于股靜脈，血流量120～150ml/min，置換液流量為3～4L/h，輸注方式80%前稀釋，PBP 100ml/h，抗凝方式根據(jù)患者凝血指標及濾柱使用情況及時調(diào)整，持續(xù)泵入160～320U/h。液體平衡根據(jù)患者容量負荷及時調(diào)整，CRRT時間為24～120h，平均53．5h。所有患者在CRRT期間均行有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、體溫、經(jīng)皮動脈氧飽和度(SpO2)、間斷血氣分析監(jiān)測以及記錄液體出入量。

2結(jié)果

2.1監(jiān)測指標及去甲腎上腺素應用劑量的變化患者經(jīng)HVHF治療后，體溫(T)、心率(HR)、乳酸水平及去甲腎上腺素使用劑量均較治療前顯著下降(P<0．05)，同時SBP、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)顯著上升(P<0.05)，見表1。

2.2臨床療效30例患者中，治愈17例,治愈率為56.7%，5例因經(jīng)濟原因自動出院，8例合并多器官功能衰竭死亡。

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注：1mmHg=0.133kPa；各時間段與0h比較P均<0.05。

3護理

3.1血管通路的護理

3.1.1正確管理留置導管。保持血管通路通暢是HVHF順利進行的關(guān)鍵。血管通路選擇肝素鹽水(10U/ml)脈沖式正壓封管。置管處常規(guī)每日換藥，如有滲液及時換藥。指導患者置管側(cè)大腿盡量避免屈曲，以免導管貼壁或打折。暫停血液濾過期間導管外露部分用無菌紗布進行包裹并應定期采用肝素生理鹽水給導管進行正壓沖洗。血管通路不宜另做他用，如抽血、輸液等。

3.1.2正確的預沖技術(shù)。預沖前認真檢查各環(huán)節(jié)接口，使用肝素鹽水(NS 2 000ml+普通肝素12 500U)，驅(qū)盡血濾器中的空氣；并浸泡10～30min,以使肝素充分吸附在濾膜表面，這在一定程度上可減少膜上凝血塊的形成[2]。

3.1.3血液濾過過程中的護理。出現(xiàn)報警及時處理，防止血液在管路內(nèi)凝血，更換置換液時注意防止空氣逸入，因血—氣接觸界面易形成血栓或氣泡，造成濾器凝血；嚴密觀察跨膜壓反濾壓值的升高，患者心肺功能良好可給予NS間斷沖管，以延長濾柱使用壽命。

3.2液體的配置和管理治療室內(nèi)預先要求消毒隔離處理，限制人員進出；置換液嚴格按照醫(yī)生處方進行配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則。我科采取碳酸氫鹽置換液，因碳酸氫鈉遇鈣鎂離子會發(fā)生沉淀，予分組輸入，以防產(chǎn)生結(jié)晶。

3.3抗凝的管理我科常采用低分子肝素抗凝，可避免普通肝素的出血危險。要求護理人員正確采集凝血標本，同時密切觀察患者的引流液、大便顏色、傷口滲血、口腔、皮膚黏膜出血點等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，調(diào)整抗凝劑的用量，避免引起嚴重出血并發(fā)癥。定期行凝血功能的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案，通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。

3.4嚴密觀察

3.4.1血流動力學。持續(xù)心電監(jiān)護，尤其注意血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常應準確判斷并及時處理。

3.4.2液體平衡管理。每小時統(tǒng)計患者出入量，根據(jù)液體平衡需求及時調(diào)整血濾參數(shù)。機器出現(xiàn)報警應及時處理，以防出現(xiàn)體液失衡。

3.4.3電解質(zhì)及血糖監(jiān)測。HVHF過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應每隔4～6h進行血氣分析，及時調(diào)整置換液配方。重癥患者本身常存在應激性血糖升高，在應用高糖配方的置換液時更易發(fā)生高血糖。因此應根據(jù)需要選擇恰當?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。

3.5對護理人員的技術(shù)要求護士應熟練掌握血液濾過機器的性能及操作程序，能迅速處理各種報警信息，精確統(tǒng)計各種出入量數(shù)據(jù)，準確采集血標本，為設定機器參數(shù)及調(diào)整藥液提供依據(jù)。我科采取定期組織護理人員進行血液濾過相關(guān)知識的業(yè)務學習，對所有人員實行技術(shù)準入考核，以保證體外循環(huán)的連續(xù)運轉(zhuǎn)及治療的順利進行。

3.6心理護理患者因病情重、缺乏血液濾過相關(guān)知識，往往存在緊張、恐懼等不良情緒。護士應及時向患者及其家屬詳細介紹HVHF治療的目的、原理、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

3.7其他護理在血液濾過時為保持血管通路的通暢，再加上患者身上還有呼吸機管路、深靜脈等其他管道，所以翻身受到極大的限制。我科采用防壓瘡水袋保護患者受壓部位皮膚，有效地預防患者壓瘡發(fā)生；采用高頻振蕩排痰機有效促進痰液的排出；采用肢體加壓治療儀有效預防患者深靜脈血栓的形成。

HVHF治療可以有效改善感染性休克患者的血流動力學，提高組織灌流，有利于組織細胞的氧代謝，減少血管活性藥物的用量,目前已廣泛用于搶救感染性休克患者，為患者提供了更廣闊的治療途徑，大大提高了搶救成功率。同時也給護理工作提出了更高的要求，治療過程中護理人員應嚴密觀察患者生命體征，做好靜脈穿刺置管護理及感染、出凝血傾向的預防，重視液體平衡管理，加強基礎護理，對保證治療順利完成和患者的安全至關(guān)重要。

參考文獻

[1]姜福富，覃綱，韋柳青，等.連續(xù)性靜脈血液濾過對膿毒癥患者內(nèi)皮功能的作用〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15(23)：21.

[2]蔣玉蘭，唐春霞，周牡丹，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性胰腺損傷早期高容量血液濾過的觀察和護理〔J〕.護理研究，2010,24(4)：973-975.

[3]楊慧芳，趙婷鷺.連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過治療熱射病合并多器官功能衰竭的護理〔J〕.解放軍護理雜志，2010,27(12)：1900-1901.

(編輯雅文)

收稿日期2014-11-09