急性閉合性損傷腹部實質性臟器的CT表現及其臨床價值

易宏鋒　盧月月　謝　瓊

湖北省荊州市第一人民醫院　1　消化一科　2　消化二科　3　內分泌一科　434000

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急性閉合性損傷腹部實質性臟器的CT表現及其臨床價值

易宏鋒1盧月月2謝瓊3

湖北省荊州市第一人民醫院1消化一科2消化二科3內分泌一科434000

當今，伴隨經濟實力的提升和新技術的不斷蔓延擴展滲透，特別是多層螺旋CT在目前臨床工作中已經得到普遍性的應用并服務于廣大患者。特別是在腹部外傷的早期診斷中應用越來越得到重視，多層螺旋CT相對傳統的X線或低排CT更具有診斷精確上的優勢，而且對患者來說無需特別高的要求，患者檢查過程中無痛苦、無損傷、檢查時間快，同時在圖像后處理方面也較為快捷。不管怎樣多層螺旋CT對腹部外傷的診斷給臨床外科醫師提供重要的參考信息，并為臨床外科醫師對疾病的早期準確診斷甚至是治療方案的選擇方面指明了方向。本次研究是對我院2008年1月—2014年1月收治的41例腹部外傷患者的影像學和臨床數據進行整理和分析，然后展開討論，現將資料匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2008年1月—2014年1月收治的41例腹部外傷患者的影像學和臨床數據。其中有20例通過剖腹手術后證實，21例通過藥物保守治療后復查證實。本組患者中男31例，女10例；平均年齡43.6歲；墜落傷21例，頓性傷11例，車禍傷9例。就診時主要表現為腹痛、低血壓、腹膜緊張、面色蒼白、心率快、呼吸急促、移動性濁音、休克。

1.2檢查方法我院CT室提供的西門子SOMATOM Spirit雙層螺旋CT掃描儀。所有患者在進行腹部掃描時均遵行深吸氣動作。15例行增強掃描，通過非離子造影劑(碘克沙醇)經周靜脈于5ms/s團注法增強進行多期掃描。腹部實質性臟器挫裂傷CT表現不規則模糊的低密度形和線形或斜形低密度區、圓形或橢圓形高密度區; 臟器包膜下血腫CT表現為包膜下新月形等或低密度區。

2結果

2.1各臟器損傷特點及一般情況脾臟損傷26例，其中脾挫裂傷20例(圖1)，脾實質內低密度圓形區，增強無強化即脾內血腫4例(圖2),脾包膜下血腫2例(圖3)，腹腔積血是腹部實質性臟器損傷診斷的另一重要征象，腎臟損傷共9例，腎挫裂傷4例，其中1例腎挫裂傷伴有腎動脈破裂、腎梗死(圖4)，腎包膜下血腫5例(圖5)。肝臟損傷共4例，開腹手術發現是肝挫裂傷(圖6)，其中1例1個月后形成假性囊腫(圖7)。胰腺損傷共2例：胰腺挫裂傷(圖8)。

圖1　脾挫裂傷腹部CT表現　圖2　脾挫裂傷腹部增強CT表現

注：圖1脾挫裂傷：脾實質內見線性低密度影，脾包膜中斷，肝脾周緣見腹腔積血，圖2脾實質內低密度圓形區，增強無強化。

圖3　脾包膜下血腫CT表現　　　圖4　左腎裂傷CT表現

注：圖3脾包膜下血腫：包膜下新月形低密度區， 圖4左腎裂傷：腎動脈斷裂，左側腎梗死。

圖5　腎實質受壓CT表現　　　　圖6　肝挫裂傷CT表現

注：圖5腎實質受壓，左腎包膜下血腫；圖6肝挫裂傷：肝右葉裂隙狀低密度區。

圖7　肝囊腫CT表現　　　　　圖8　胰腺挫傷CT表現

注：圖7肝挫傷后肝假性囊腫；圖8胰腺挫傷：胰腺積液伴小網膜積液。

2.2腹部損傷的CT表現腹部各實質性臟器損傷的CT表現。(1)挫裂傷:表現為實質性臟器內不規則模糊的低密度形和線形或斜形低密度區，本組共有30例，即脾臟20例，腎臟4例，肝臟4例，胰臟2例，其中24例行增強掃描后示低密度區不強化，境界更清晰。(2)實質性臟器內血腫:共4例，為脾內血腫，表現為實質性臟器內的圓形或橢圓形高密度區，急性期血腫，邊界顯示不清，增強后血腫不強化，隨著時間推移，血腫密度逐漸減低，邊界變得清晰。(3)實質性臟器包膜下血腫:本組共7例，脾包膜下血腫2例，腎包膜下血腫5例，CT表現為實質性臟器包膜下新月形等或低密度區，相應部位包膜連續完整，由于血腫局限于包膜下張力的作用，局部臟器組織受壓變形，或內陷，增強掃描時不強化。腹腔積血是腹部實質性臟器損傷診斷的另一重要征象，本組中20例，表現為肝脾周緣小網膜肝腎隱窩，結腸旁溝及盆腔內帶狀或片狀稍低密度影。有時，包膜下血腫與腹腔積血不易區分，因此，觀察實質器官受壓與否及腹腔內間隙有無積血是鑒別包膜下積血與腹腔積血的較為特征性的表現，各腹部臟器CT損傷分級采用ACR腹部鈍性創傷分級標準。

3討論

急性閉合性腹部外傷大多數是由鈍性暴力引起的，而脾、肝、腎等腹部實質性臟器由于部位固定，質地脆弱，容易破裂引起大量失血，是腹部急性閉合性損傷中常見的器官損傷[1，2]。近年來，隨著人民生活水平的廣泛提高和經濟條件的日益改善，人民物質和精神生活的欲望度因此進一步升溫，小型汽車大量涌出，道路相對更加狹窄，交通事故更加頻發，同時建筑施工的大量興起也難免引起意外事故，腹部急性閉合性外傷的發病率隨之明顯上升。而螺旋CT具有準確可靠、診斷率高、無創傷、檢查快速等特點，在搶救患者生命過程中起到關鍵作用。在災難醫學或交通事故中，多層螺旋CT已經成為急性閉合性腹部外傷的常規檢查項目[3，4]。

腹部創傷無論在平時和戰時都是較為常見的嚴重創傷，其發生率在平時占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰時占5%～8%，在對越自衛反擊戰中占4%[5，6]。腹部臟器損傷患者的一線搶救和治療與全身腹腔以外的臟器傷的救治基本相同，醫務工作者必須在第一時間判斷患者有無生命危險，且這一判斷必須迅速而又準確，同時加以迅速控制和治療。擺在面前的首要問題是必須盡快暢通呼吸道和清洗呼吸道內的障礙物和其他阻塞通氣的異物，保證呼吸道暢通及功能正常，對于胸腔外傷引起氣胸的這部分患者，大量的失血、血胸及氣胸隨時可能危及生命，應慎重處理和治療[7，8]。如肢體有折斷的患者，首先應該加壓固定或簡單的固定然后平抬搬運。醫務工作者必須迅速和準確地對患者進行休克前預處理和緊急救治，在嚴寒冬日給予必要的保暖，夏日予以大量補液降溫，積極鎮靜處理傷員，止痛(未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑)和補充液體。如果發現傷員出現休克癥狀和血流動力學紊亂時，盡快進行輸液治療，以盡快恢復血容量，使血壓逐漸升高，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統的血管損傷，用下肢輸血有增加內出血的可能。當發現腹部有傷口時，應立即予以包扎。對有內臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔。可用急救包或大塊敷料嚴加遮蓋，然后用軍用碗(或用寬皮帶作為保護圈)蓋住脫出之內臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內臟送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染[9，10]。早期對腹部損傷進行診斷和治療是減少并發癥、降低死亡率和傷殘率的重要因素，作為非創傷性檢查的CT掃描可確定損傷器官和損傷程度，為臨床提供有價值的醫學信息，然而對于遲發型血腫或等密度血腫，要做隨訪或增強CT掃描減少漏診。在CT對腹部損傷的診斷中要結合CT損傷診斷分級以及臨床體征變化和血流動力學情況為臨床的手術治療或保守治療作決策。脾臟外傷的損傷程度和范圍受諸多因素的影響，譬如受傷的力度、受力作用點、受力作用方向還有患者事發當時的體位姿勢。脾臟損傷的分型主要有：(1)穿刺傷即通常所謂的挫傷；(2)脾臟被膜下出血而形成血腫：脾臟內部出血形成包膜下積液而出現血腫，血腫可進一步壓迫脾臟實質，但脾臟被膜完好無損；(3)粉碎性破裂：脾臟由于受到強大的沖擊力或擠壓傷可引起脾臟粉碎性破裂，此型在意外事故中最為多見；這型損傷由于沖擊力過強大，沖擊傷或對沖擊的強大力量導致脾臟的包膜和脾臟的實質破裂，這種損傷尚可引起腹腔內大量積液。脾挫傷CT圖像上經常容易漏診主要是由于無明顯影像學表現；脾內血腫由于密度的改變可以在CT圖像上表現為密度與脾臟實質不同的密度區，脾臟被膜下血腫也可以出現與脾臟實質不同的密度區，脾包膜下血腫CT圖像依然可見半月形密度異常區，出血時間較長引起血液凝固水分的內吸收，CT圖像則會表現為低密度區，在脾臟受外傷的早期包膜下血腫可能表現不明顯，CT平掃的血腫圖像多難捕捉和察覺，普通CT可能容易漏診。有經驗的臨床醫師再結合患者的臨床癥狀以及受傷的部位等情況可以明確診斷，但是增強CT對比劑的作用下可以清楚地將血腫與周圍組織明顯區別，建議在模糊的診斷中可以采取增強CT。當脾破裂發生于某一局限性的實質內，病灶局限化時多可表現為低密度影，也可因出血量多形成比較明顯的高密度區。必要時進行增強CT，以便于病灶的及時發現和及早干預；在出血的早期脾臟CT血腫界限多不清楚，隨著出血時間的延續，出血區域和脾臟實質區域的界限明顯分開。當脾臟完全破裂時，脾曲、脾周、腹腔廣泛存在著不同密度樣的血腫，脾臟外傷時脾臟體積增大，可能在圖像上表現參差不齊，可有撕裂裂隙貫穿脾臟，脾CT圖像上周圍血腫清晰可見。

總之，螺旋CT有較高的密度分辨率和空間分辨率，同時非離子造影劑的增強應用能對腹部實質臟器的損傷范圍及程度，做出實質性的分析和判斷，為患者治療決策的選擇贏得了寶貴的時間，同時也降低了剖腹探查的盲目性和不必要性，為部分患者的明確診斷減輕痛苦。

參考文獻

[1]謝桂洪.CT增強掃描對脾破裂的診斷價值〔J〕.吉林醫學,2010,11(3):1172-1173.

[2]Yanar H,Ertekin C,Taviloglu K,etal.Nonoperative treatment of multiple intraabdominal solid organ injury after blunt abdominal trauma〔J〕.J Trauma，2008,64(13):943-948.

[3]Wei B,Hemmila MR,Arbabi S,etal.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury〔J〕.J Trauma，2008,64(11):1472-1477.

[4]Hayden. Antiviral agents (nonretroviral)〔M〕//Brunton LL,Lazo JS,Parker KL,eds.Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics.11th ed.New York:Mc Graw Hill，2006.

[5]Styrt B,Freiman JP.Hepatotoxicity of antiviral agents〔J〕.Gastroenterol Clin North Am,1995,24(13):839-852.

[6]Reusser P.Oral valganciclovir:A new option for treatment of cytomegalovirus infection and disease in immunocompromised hosts〔J〕.Expert Opin Investig Drugs,2011,10(2):1745.

[7]Shea BF,Hoffman S,Sesin GP,etal.Ganciclovir hepatotoxicity〔J〕. Pharmacotherapy, 1987，7(2):223-226.

[8]Figge HL,Bailie GR,Briceland LL,etal.Possible ganciclovirinduced hepatotoxicity in patients with AIDS〔J〕. Clin Pharm, 2012,11(3):432-434.

[9]吳向昕,孫躍強，張金波.閉合性脾損傷121例診治體會〔J〕.中國中醫藥,2010,8(23):27.

[10]Hershkovitz Y,Zoarets I,Stepansky A.Computed tomography is not justified in every pediatric blunt trauma patient with a suspicious mechanism of injury〔J〕.Am J Emerg Med, 2014,32(7):697-699.

(編輯羽飛)

摘要目的:探討腹部實質性臟器急性閉合性外傷CT表現的特點及其在臨床診治中的價值。方法:對2008年1月—2013年12月就診的41例腹部外傷患者的CT表現和臨床資料進行回顧性分析。結果:本組19例經手術證實，22例經保守治療后復查證實: 脾挫裂傷20例，脾內血腫4例，脾包膜下血腫2例; 腎挫裂傷4例，腎包膜下血腫5例; 肝挫裂傷4例，胰挫裂傷6例， 復合傷4例，2例為脾胰復合傷，2例為脾腎復合傷。結論:CT對腹部實質性臟器損傷的程度和范圍可作出較準確的判斷，從而指導臨床制定合理的治療方案。

關鍵詞腹部損傷實質性臟器CT診治 R445.3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)15-1977-03

The CT Manifestations and Clinical Value of Solid Visceral Acute Closed Abdominal Trauma

YI Hongfeng*,LU Yueyue,XIE Qiong.*No.1GastroenterologyDepartment,theFirstPeople’sHospitalofJingzhouCity,HubeiProvince434000

ABSTRACTObjective:To investigate the CT manifestations of solid visceral acute closed abdominal trauma and its value in clinical diagnosis and treatment. Methods:41 patients with abdominal trauma,CT manifestations and clinical data were retrospectively analyzed during January 2008 and December 2013 . Results:Hemoperitoneum is another important sign of the diagnosis of abdominal visceral injury 19 cases confirmed by surgery,22 cases were confirmed by review after conservative treatment,14 cases spleen contusion,spleen hematoma in 4 cases,splenic subcapsular hematoma in 2 cases. Renal contusion in 4 cases,4 cases were renal subcapsular hematoma; Hepatic contusion in 3 cases,2 cases of pancreatic contusion,compound injury in 4 cases,2 cases of spleen and pancreas compound injury,2 cases of spleen and kidney compound injury. Conclusion:CT for the degree and range of abdominal visceral injury can make more accurate judgment,so as to guide clinical setting reasonable treatment plan.

KEY WORDSAbdominal injury,Substantive organs,CT,Make a diagnosis and give treatment

收稿日期2015-04-05