腹腔鏡下疝修補術無疝釘植入的療效分析

李春穎　福建省龍巖市第一醫院普外二科　364000

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腹腔鏡下疝修補術無疝釘植入的療效分析

李春穎福建省龍巖市第一醫院普外二科364000

摘要目的：分析腹腔鏡下疝修補術無疝釘植入的臨床療效。方法：選取我院2011年1月-2013年12月接受疝修補的患者248例，按隨機分類的原則分為兩組。研究組124例采用腹腔鏡下疝修補無疝釘植入，對照組124例常規開放前入路腹膜前無張力疝修補。比較兩組的手術時間、術中失血、患者術后下床活動時間、住院時間、手術并發癥發生情況。結果：研究組術后下床活動時間和出院時間分別為(24±10)h、(48±24)h，對照組分別為(48±16)h、(72±24)h，研究組術后3例出現傷口疼痛，2例發生暫時性感覺神經異常，無復發，對照組術后15例出現傷口疼痛，8例發生暫時性感覺神經異常，2例復發。結論：腹腔鏡下疝修補無疝釘植入的方法，具有手術時間短、術后恢復快、并發癥少的優點，且能明顯地降低患者的疼痛和暫時性感覺神經異常的發生，可作為疝修補術的首選方法。

關鍵詞完全腹膜外腹腔鏡疝修補無張力

腹腔鏡疝修補術在臨床上的應用越來越多。其優勢被越來越多的疝外科醫生所接受。我院自2010年以來，開展了腹腔鏡下疝修補無疝釘植入術，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月-2013年12月接受疝修補的患者248例，按隨機分類的原則分為兩組。研究組患者124例，男90例，女34例；年齡 26～88歲，平均年齡(60±25)歲；單側疝98例，雙側疝26例；按照中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組[1]的分類標準進行分類：斜疝76例(95例次)，直疝30例(35例次)，股疝18例(20例次)；施行TEP 42例，斜疝25例(30例次)，直疝10例(12例次)，股疝7例(8例次)；TAPP 82例，斜疝51例(65例次)，直疝20例(22例次)，股疝11例(13例次)。對照組患者124例，男89例，女35例；年齡 24～84歲，平均年齡(55±25)歲；單側疝97例，雙側疝27例；斜疝88例(106例次)，直疝22例(27例次)，股疝14例(18例次)。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準納入標準：(1)有癥狀的腹股溝疝；(2)腹股溝區既往無明顯的外傷史，初步評估能建立腹膜前間隙。排除標準：嵌頓性及絞窄性疝。

1.3手術方法研究組手術方法：(1)TEP：全麻后，在臍下緣取一長約2.0cm小切口，采用手指分離法建立腹膜前間隙。并用腔鏡鏡推法進一步擴大間隙，建立氣腹，氣腹壓維持在1.6kPa，分離出Retzius 間隙，完整顯露恥骨聯合及 Cooper 韌帶。腹膜前間隙的分離范圍應保證能置入足夠大的補片，以完全覆蓋恥骨肌孔。在臍孔與恥骨聯合正中聯線上約1/3和下1/3處穿刺入5mm戳卡到腹膜前間隙。辨清疝的類型后，對于斜疝，盡量游離。若與精索粘連緊密，可橫斷疝囊，近端結扎，遠端曠置，近端繼續腹壁化精索。對于直疝患者，疝囊都可完全回納。對于股疝，可松解直疝與股疝之間的髂恥束，后可將嵌頓的組織回納。采用巴德3D MaX 大號或中號補片覆蓋整個恥骨肌孔。雙側疝時，補片的內側應在恥骨聯合交叉處重疊。補片放置滿意后，取出戳卡，結束手術。(2)TAPP：采用氣管插管全身麻醉。沿臍下緣取小切口，切開皮膚約1.5cm，插入氣腹針，建立氣腹，壓力為1.06~1.60kPa，植入10mm Troca，將患者置于頭低足高位。探查腹腔，在腹腔鏡直視下，分別于左右兩側平臍腹直肌外緣下1cm各置入1枚 5mm Trocar。沿疝環上緣處切開腹膜，分離并顯露腹壁下血管、恥骨結節、肌恥骨孔，完全游離或橫斷疝囊，精索腹壁化。采用巴德3D MaX 大號或中號補片覆蓋整個恥骨肌孔。Ⅳ型及以上的疝用醫用生物膠粘連固定或使用美國外科可固定補片，不使用疝釘。隨后用可吸收縫線縫合切開腹膜，完整覆蓋補片。對照組的手術方法為傳統的前入路腹膜前無張力疝修補的方法[2]。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計分析，計量數據用(±s)表示，組間比較用t檢驗，組內比較用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者均順利完成手術，研究組均在腹腔鏡下完成手術，兩組的手術時間、術中失血量、術后下床活動時間及住院時間見表1；術后隨訪1年，并發癥發生見表2。兩組在術中失血量及手術時間上差異無統計學意義(P>0.05)，而研究組在術后下床活動時間、住院時間及術后疝氣的并發癥發生率方面優于對照組,兩組相比差異有統計學意義(P<0.01)。

表1　兩組患者手術效果比較(±s)

表1　兩組患者手術效果比較(±s)

組別手術時間(min)術中失血量(ml)下床活動時間(h)住院時間(h)住院費用(元)研究組42±1450±1024±1048±248500±600對照組45±1660±1448±1672±247000±300P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

表2　兩組患者手術并發癥發生情況比較

注：*患者疼痛的定義：疼痛難忍，使用了止痛藥物。

3討論

腹腔鏡下疝修補術具有切口小、術后疼痛輕且不增加復發率的優點，被越來越多的患者所接受。以往采用的腹腔鏡下疝修補術，在固定疝補片時，使用疝釘固定[3]。術者本想這樣可以使補片牢固的固定，防止移位造成復發。但該方法植入了金屬物，且金屬物易損傷神經，往往造成患者腹股溝的疼痛。慢性疼痛通常是使用疝釘固定補片時損傷神經所致，以股外側皮神經、生殖股神經的股支損傷較多[4]，一旦出現，患者很難長期忍受。長期的疼痛使得患者不得不接受手術治療，需再次行手術取出疝釘[5]，給患者的身體和生理帶來了巨大的創傷。筆者在實踐中對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝補片不予固定，Ⅳ型及以上的疝補片用醫用生物膠粘連固定或使用美國外科可固定補片，不使用疝釘，有效地避免了這一并發癥。筆者通過行124例腹腔鏡下疝修補術不使用疝釘，發現并沒有增加術后復發率，而患者術后的疼痛得到了明顯緩解。與無張力疝修補術相對比，能明顯地降低術后的疼痛及暫時性功能障礙的發生。無張力疝修補，因切口較大，術后的疼痛是無法避免的，損傷感覺神經有時也在所難免的。本文中，研究組患者術后疼痛的例數明顯降低，就證明了該術式的優勢。感覺神經的損傷，必然會使患者術后發生暫時性的功能障礙。而行腹腔鏡手術，在腔鏡下分離腹膜前間隙，因腔鏡下手術，可使視野明顯放大，這樣就能清晰地辨清神經，可有效地避免神經損傷。TEP 不進入腹腔，直接進入腹膜前間隙，手術操作完全在腹腔外進行，對腹腔臟器是沒有干擾的。避免了術后出現的腹腔感染及腸粘連的發生。LIHR是在腹腔鏡下將補片植入部位較深，切口小，因此術后發生切口感染并發癥的幾率就會明顯的降低。研究組中，未發生1例傷口感染，因切口小，患者術后疼痛明顯降低，使下床活動時間明顯縮短，進而縮短了住院時間。

腹腔鏡下疝修補無疝釘植入法，具有手術時間短、術后恢復快、并發癥少的優點，且能明顯降低患者的疼痛和暫時性感覺神經異常的發生，可作為疝修補術的首選方法。

參考文獻

[1]侯克柱,龔華,汪云霞,等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術310例報告〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):644-647.

[2]鮑興,李德寧,葉進軍,等.腹腔鏡全腹膜外疝修補術339例報告〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2013,18(6),461-463.

[3]張云,陳鑫,李健文,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術2 056例報告〔J〕.中國實用外科雜志,2012,32(6):462-466.

[4]Fine A.Laparoscopic repair of inguinal hernia with biomimetic matrix〔J〕.JSLS,2012,16(4):564-568.

[5]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,(3):204-206.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-03-24

中圖分類號：R656.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2488-03