彌散性血管內凝血與血管內皮生長因子及其可溶性受體表達的關系研究

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彌散性血管內凝血與血管內皮生長因子及其可溶性受體表達的關系研究

張劍1，程連房2*，閆文文1

(1.保定市第一中心醫院東院 重癥醫學科，河北 保定071000；2.保定市第一中心醫院，河北 保定071000)

彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征[1]。膿毒癥是引起DIC的最常見原因之一。膿毒癥引起的DIC，導致凝血功能異常，不但加重了膿毒癥患者的休克狀態，在后期多器官功能衰竭的發生也起到重要的作用[2，3]。膿毒癥引起的DIC的發生，涉及多種細胞因子的參與，其中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)系統在其中也起到重要作用。VEGF及其可溶性受體(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sVEGFR)是內皮激活與功能障礙的重要組成部分。目前已有臨床研究證實，sVEGFR1與膿毒癥的序貫器官衰竭評分關系密切[4]。本研究通過探討膿毒癥患血清VEGF及其可溶性受體水平及DIC發生情況，評估VEGF及其可溶性受體與DIC的關系，現報告如下。

1對象與方法

1.1　對象

選取2012年7月至2013年12月在重癥醫學科住院的嚴重膿毒癥患者42例，男33例，女9例，年齡26-60歲，平均(40±8)歲。均符合2012年膿毒癥指南的診斷標準；排除輸血治療、大量輸液>2 000 ml、經過外院診治后轉入我院患者、合并凝血功能障礙或服用抗凝藥物患者及合并肝腎功能嚴重損害病史的患者。記錄入選患者生命體征及一般化驗指標，監測患者DIC的發生率。DIC的診斷標準：參考彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)[1]。其中膿毒癥未合并DIC患者20例為非DIC組，膿毒癥并發DIC患者22例為DIC組。選取同期10例健康志愿者為對照組，男9例，女1例，年齡21-46歲，平均(40±7)歲。

1.2　方法

入選患者入住ICU 后抽取靜脈血約3 ml注入試管中，室溫下靜置20 min后，離心20 min(3 000轉/min)后收集上清，分別裝入3個EP管中(每個EP管內樣品約100 μl)，于-80℃冰箱凍存備用。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清VEGF、sVEGFR1和sVEGFR2。試劑盒購自R&D公司，按試劑盒說明書操作，在酶標儀波長450 nm下讀取吸光度，根據各自標準曲線分別得出VEGF、sVEGFR1和sVEGFR2濃度。

1.3　統計學方法

統計學處理應用SPSS19.0軟件進行，數據以均數±標準差表示，正態分布多樣本均數比較采用單因素方差分析；非正態分布的樣本數據比較應用非參數秩和檢驗；相關性分析應用基于最小二乘法的直線相關回歸分析，正態分布應用Pearson相關分析，非正態分布應用Kendall相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

DIC組血清VEGF與非DIC組、對照組比較無統計學差異(P>0.05)；DIC組血清sVEGFR1明顯高于非DIC組和對照組，且差異具有顯著性(P<0.01)；DIC組血清sVEGFR2明顯低于非DIC組和對照組,且差異具有顯著性(P<0.01)，見表1。

表1　三組VEGFsVEGFR1和sVEGFR2水平比較

3討論

VEGF主要是由基質、間充質和上皮來源的細胞分泌(如腫瘤細胞和腫瘤中的基質細胞、肌肉中的肌細胞、血液中的血小板、血管內皮細胞和肺泡上皮細胞等)，作用于VEGFR而發揮生物學作用。其主要作用有血管的形成、內皮細胞增殖、血管擴張、血管通透性增加等[5]。VEGFR包括VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3。VEGFR3主要參與淋巴管的形成，本試驗未涉及。VEGFR1和VEGFR2主要分布于內皮細胞從而發揮血管形成、內皮細胞增殖和血管擴張作用，使血管通透性增加[6]。一般認為VEGF-VEGFR2發揮血管形成作用，VEGF-VEGFR1發揮炎性作用，促進單核細胞、巨噬細胞的活化和遷移，VEGF-VEGFR1或VEGFR2可使血管通透性增加。sVEGFR1是跨膜糖蛋白VEGFR1的胞外剪切部分。有研究證實，VEGFR1的胞外剪切部分可以在酶誘導下出現解朊作用[7]，提示sVEGFR1有可能來自于VEGFR1的剪切、脫落。當然，也有很多研究證明剪切的VEGFR1基因轉錄翻譯后，以外分泌方式分泌sVEGFR1。Jung JJ等證實sVEGFR1的分泌需要Arf1、Arf6,Rab11 GTP酶的參與[8]。sVEGFR2可能與 sVEGFR1有相似的產生過程。

DIC以廣泛的組織因子活化、凝血酶產生及纖維蛋白原形成為特點，導致微循環障礙及組織缺氧[9]。任何類型的休克均可通過有效循環血量的不足及內皮的損傷導致DIC的發生[2]。組織缺氧可引起sVEGFR1的表達增加[10]。此外，由于血小板是血液中VEGF的重要產生細胞，血小板的減少會導致血清VEGF水平的下降。提示膿毒癥休克引起的DIC導致組織缺氧及血小板下降可能在VEGF、sVEGFR1形成中起到了重要的作用[11]。VEGF在膿毒癥、嚴重創傷患者中的血清水平是有爭議的。Grad S等研究[12]證實血清VEGF水平在燒傷、創傷患者中是增加的。同時，Takeshi Wada等研究認為血清VEGF水平在合并DIC的創傷的患者中明顯低于未合并DIC的患者[11]。所以，創傷患者VEGF水平仍然是有爭議的。本實驗結果提示：血清VEGF水平與DIC似有下降趨勢，但無相關性。分析其原因可能是由于血小板水平下降，或由于sVEGFR對VEGF的調節作用。

本研究證實，sVEGFR1在膿毒癥患者中，DIC患者的sVEGFR1水平高于非DIC患者，且有統計學意義。VEGF、VEGFR1在內皮損傷后是增高的，可以促進內皮血管的修復[13]。因而高sVEGFR1與VEGF結合可能會妨礙VEGF信號系統，導致疾病進展和多器官功能衰竭的發生[14]。也就是說，高sVEGFR1水平提示患者可能發生更多的并發癥及預后不良。本研究證實：膿毒癥患者血清sVEGFR1水平在DIC組有更高的水平，提示sVEGFR1可能成為膿毒癥并發DIC的重要預測因子。同時也有試驗證實：sVEGFR1既有炎癥作用，又有抗炎作用[14]。而DIC組升高的sVEGFR1可能提示其炎癥作用超過了其抗炎作用而導致DIC的發生。

sVEGFR2與sVEGFR1有類似的產生過程。sVEGFR2可能與VEGF-VEGFR2對血管的通透性相關。但sVEGFR2確切的生理功能還未完全明確[15]。本研究證實sVEGFR2相較于非DIC組，在DIC組較低，且差異具有統計學意義。其具體意義還需要相關試驗進一步探討。

參考文獻：

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[15]Takahashi H,Shibuya M.The vascular endothelial growth factor (VEGF)/VEGF receptor system and its role under physiological and pathological conditions[J].Clin Sci (Lond)2005,109:227.

(收稿日期：2014-08-09)

文章編號：1007-4287(2015)05-0816-03

*通訊作者